張利平 徐靜

清華大學(xué)玉泉醫(yī)院婦產(chǎn)科（北京100040）

足月妊娠晚期的孕婦，如未自然發(fā)動(dòng)臨產(chǎn)，需用人工的方法進(jìn)行引產(chǎn)至分娩。宮頸是否成熟是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵問(wèn)題。目前常用Bishop評(píng)分進(jìn)行宮頸成熟度的評(píng)估，當(dāng)宮頸評(píng)分不成熟時(shí)，需先促宮頸成熟。促宮頸成熟及引產(chǎn)的主要方法有藥物和機(jī)械性擴(kuò)張。

宮頸擴(kuò)張球囊法是一種新興的機(jī)械性的促宮頸成熟方法，它依靠放置在宮頸內(nèi)外的兩個(gè)球囊同時(shí)對(duì)宮頸產(chǎn)生壓力，機(jī)械性刺激宮頸，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成與釋放，從而達(dá)到促宮頸成熟及引產(chǎn)目的，美國(guó)Cook公司生產(chǎn)宮頸擴(kuò)張球囊，于2011年被WHO推薦用于引產(chǎn)，近幾年國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)院廣泛應(yīng)用。我院2015年開(kāi)始使用Cook宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)，其促宮頸成熟效果顯著，無(wú)藥物引產(chǎn)引起的不良反應(yīng)，宮頸擴(kuò)張球囊放置12 h取出時(shí)，宮頸管容受性（能容1～2手指）較米索前列醇明顯，在此基礎(chǔ)上行人工破膜，胎頭能很快下降，緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，反射性引起子宮收縮，加強(qiáng)產(chǎn)程進(jìn)展。與以往單獨(dú)小劑量催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)相比，縮短引產(chǎn)時(shí)間、住院時(shí)間。因此，筆者回顧性分析了2015年8月至2017年7月在我院產(chǎn)科住院分娩的有引產(chǎn)指征且宮頸評(píng)分＜4分的初產(chǎn)婦100例，隨機(jī)分為宮頸擴(kuò)張球囊組（觀察組）50例，米索前列醇組（對(duì)照組）50列，對(duì)比兩組對(duì)足月妊娠促宮頸成熟及引產(chǎn)的有效性、安全性及對(duì)產(chǎn)程的影響做以研究分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年8月至2017年7月在我院住院無(wú)陰道分娩禁忌證有引產(chǎn)指征的初產(chǎn)婦100例，隨機(jī)分為兩組，宮頸擴(kuò)張球囊組50例，年齡24～39歲，平均30.18歲；孕周38～41.86周，平均40.39周，宮頸評(píng)分3～5分，平均評(píng)分4.18。米索前列醇組50例，年齡22～39歲，平均29.98歲；孕周38.86～41.86周，平均39.81周；宮頸評(píng)分3～5分，平均評(píng)分4.22。所有孕產(chǎn)婦均為單活胎、初產(chǎn)婦、頭位、排除頭盆不稱(chēng)、巨大兒、各種全身及局部感染性疾病、急性生殖道感染、產(chǎn)前出血、胎盤(pán)低置、前置及副胎盤(pán)、胎兒宮內(nèi)窘迫、骨盆正常，無(wú)哮喘及嚴(yán)重肝腎功能不全等病史。產(chǎn)前體溫及血常規(guī)均正常。

1.2 方法宮頸擴(kuò)張球囊組：我院采用Cook公司生產(chǎn)的，J?CRB?184000型號(hào)。每晚19～20時(shí)放置，方法：孕婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰及陰道，使用無(wú)齒卵圓鉗鉗夾，將宮頸擴(kuò)張球囊兩個(gè)球囊使之通過(guò)宮頸，將第一個(gè)球囊（子宮球囊，紅色注水口標(biāo)記，）注入生理鹽水40 mL，然后予第二個(gè)球囊（陰道球囊，綠色注水口標(biāo)記）注入生理鹽水20 mL，予第二球囊內(nèi)注水，同時(shí)，將球囊往外拉，直到外端的球囊完整暴露在宮頸口外，并緊貼宮頸，每個(gè)球囊最多注入生理鹽水為80 mL，充盈后將導(dǎo)管近端貼在產(chǎn)婦大腿內(nèi)側(cè)固定。監(jiān)測(cè)胎心正常，送回病房休息，不限制活動(dòng)。若出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻或胎膜早破者立即取出。若放置后不久球囊自然脫落，要檢查放置位置是否正常，若放置12 h內(nèi)球囊自然脫落，要檢查是否臨產(chǎn)。若12 h未出現(xiàn)臨產(chǎn)狀態(tài)或胎膜早破則取出球囊行宮頸Bishop評(píng)分。若宮頸Bishop評(píng)分≥6分者行人工破膜，破膜后1 h如無(wú)宮縮給予催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)，如12 h后宮頸條件仍不成熟，給予米索前列醇或催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)。

米索前列醇組：我院使用的米索前列醇為湖北葛店人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為200 μg，批號(hào)為：160801。行胎心監(jiān)護(hù)NST反應(yīng)型，每天上午7～8時(shí)，常規(guī)外陰碘伏消毒后，戴無(wú)菌手套，行宮頸Bishop評(píng)分后將米索前列醇25 μg放入陰道后穹窿處，放藥時(shí)不要將藥物壓成碎片，囑孕婦臥床休息2 h，由助產(chǎn)人員觀察，放置后2、4、8 h分別行胎心監(jiān)護(hù)一次，于放置6 h后進(jìn)行宮頸評(píng)估，必要時(shí)重新放置藥片，每日總量不宜超過(guò)50 μg。放藥后如出現(xiàn)宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)應(yīng)立即取出殘留藥物，如無(wú)藥物殘留，必要時(shí)給予宮縮抑制藥。放藥后觀察到當(dāng)晚19～20時(shí)，如孕婦無(wú)明顯宮縮，監(jiān)測(cè)胎心正常，送回病房休息，待第二日7～8時(shí)行宮頸Bishop評(píng)分，如宮頸評(píng)分≥6分者行人工破膜，破膜后1 h如無(wú)宮縮給予催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)，如宮頸條件仍不成熟可繼續(xù)米索前列醇陰道后穹隆放置促宮頸成熟。

1.3 觀察指標(biāo)宮頸成熟效果判斷（1）顯效：宮頸Bishop評(píng)分提高＞3分或12 h內(nèi)自然臨產(chǎn)；（2）有效：宮頸Bishop評(píng)分提高1～2分；（3）無(wú)效：宮頸評(píng)分無(wú)改變。總有效率顯效+有效。不良反應(yīng)包括（強(qiáng)直性/過(guò)頻宮縮、胎監(jiān)異常、羊水Ⅱ/Ⅲ度糞染、胎盤(pán)早剝、惡心、嘔吐、發(fā)熱）。產(chǎn)程時(shí)間分為：第一產(chǎn)程（min）、第二產(chǎn)程（min）、第三產(chǎn)程（min）、第四產(chǎn)程（min）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析兩組數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用平均數(shù)表示，組間差異采用t檢驗(yàn)、方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦促宮頸成熟效果的觀察放置前兩組宮頸評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，放置后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組孕婦分娩情況產(chǎn)程比較使用單因素方差分析統(tǒng)計(jì)，第一、二、三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)婦促宮頸成熟有效率的比較Tab.1 Comparison of cervical ripening effectiveness between two groups of parturient 例（%）

2.3 兩組孕婦分娩結(jié)局的比較球囊組和米索組陰道分娩率分別是84%和76%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2，P＝0.216），但產(chǎn)后出血率球囊組低于米索組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝30.7，P＝0.01），兩組新生兒窒息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.4 兩組孕婦引產(chǎn)不良反應(yīng)的結(jié)局比較球囊組強(qiáng)制性或?qū)m縮過(guò)頻，胎心監(jiān)護(hù)異常，胎盤(pán)早剝、惡心、嘔吐均未發(fā)生，羊水污染4例Ⅲ度，3例Ⅱ度，發(fā)熱2例。米索前列醇組1例出現(xiàn)宮縮過(guò)頻，胎心監(jiān)護(hù)異常5例，羊水污染7例Ⅲ度，1例Ⅱ度，發(fā)熱3例，比較不良反應(yīng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較Tab.2 Maternal delivery comparison in the two groups of parturient

表3 兩組分娩結(jié)局情況比較Tab.3 Labor outcomes comparison in the two groups of parturient例（%）

表4 兩組孕婦不良反應(yīng)結(jié)局的比較Tab.4 Comparison of adverse reaction outcomes in two groups of pregnant women 例（%）

3 討論

在產(chǎn)科工作中，對(duì)于孕足月，無(wú)陰道分娩禁忌，擇期引產(chǎn)的孕婦來(lái)說(shuō)，宮頸是否成熟是引產(chǎn)成功關(guān)鍵問(wèn)題[1]。臨床中引產(chǎn)方法有多種，目前較新穎的是普貝生和Cook宮頸擴(kuò)張球囊。

現(xiàn)將本研究使用的宮頸擴(kuò)張球囊及米索前列醇促宮頸成熟的作用機(jī)制、優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)介紹如下。Cook宮頸擴(kuò)張球囊是一種新式的機(jī)械性促宮頸成熟的方法。它依靠宮頸內(nèi)外的兩個(gè)球囊同時(shí)對(duì)宮頸產(chǎn)生壓力，逐漸式擴(kuò)張宮頸，促進(jìn)宮頸局部?jī)?nèi)源性前列腺素的合成與釋放，從而軟化宮頸[2?3]。優(yōu)點(diǎn)為放置后位置穩(wěn)定，作用力準(zhǔn)確，無(wú)藥物刺激，胃腸道反應(yīng)發(fā)生較少。與前列素E2類(lèi)藥相比，其擴(kuò)張宮頸的作用較為溫和，縮短待產(chǎn)時(shí)間，減少宮縮次數(shù)，根據(jù)文獻(xiàn)顯示[4]宮頸擴(kuò)張球囊顯著提高了孕產(chǎn)婦的舒適度，待產(chǎn)期間活動(dòng)不受限制，縮短了待產(chǎn)和分娩時(shí)間，減少了分娩的痛苦。對(duì)于合并有青光眼、哮喘、肝腎功能不全等疾病其療效更為安全[5?6]。但費(fèi)用較米索前列醇高，臨床可根據(jù)孕婦的經(jīng)濟(jì)條件酌情選擇。

宮頸擴(kuò)張球囊放置時(shí)特別注意事項(xiàng)：對(duì)于宮頸位置居后的孕婦，放置時(shí)一定要完全暴露宮頸，鉗夾宮頸后唇，使宮頸盡量置于居中的位置，以防球囊放置陰道后穹隆位置，使孕婦出現(xiàn)陰道疼痛難忍的情況，同時(shí)也起不到促宮頸成熟的作用。

米索前列醇是人工合成的PGE1類(lèi)似物，可增加子宮平滑肌的收縮活性，使宮頸結(jié)締組織軟化從而促進(jìn)宮頸成熟。其促宮頸成熟引產(chǎn)的缺點(diǎn)[7?8]：（1）可能引起宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，陰道上藥不可控性，一旦發(fā)生宮縮過(guò)強(qiáng)，藥物難以取出，增加分娩并發(fā)癥；（2）部分產(chǎn)婦可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)及嘔吐等不良反應(yīng)。其優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格便宜，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件差，基層及偏僻落后的地區(qū)使用較多。

本研究結(jié)果顯示：（1）子宮擴(kuò)張球囊及米索前列醇均能促進(jìn)宮頸成熟，但宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟總有效率明顯高于米索前列醇組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。有研究[9?10]結(jié)果認(rèn)為宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟效果顯著。（2）筆者對(duì)兩組產(chǎn)婦放置前、后的體溫及白細(xì)胞進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，比較沒(méi)有明顯的差異，宮頸球囊的放置不會(huì)增加產(chǎn)程和分娩中的感染風(fēng)險(xiǎn)。馮惠慶[11]的研究顯示兩組中感染指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其結(jié)論是宮頸擴(kuò)張球囊的使用并沒(méi)有增加孕婦的感染。這與本研究結(jié)論一致。（3）宮頸擴(kuò)張球囊產(chǎn)后出血率較米索前列醇低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有研究[12]顯示米索前列醇組陰道分娩出血量明顯高于球囊組（P＜0.05）。可能由于米索前列醇誘導(dǎo)子宮頸和子宮下段過(guò)度的膠原溶解導(dǎo)致該區(qū)域組織的過(guò)度脆弱，導(dǎo)致出血。（4）兩組不良反應(yīng)比較上雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有研究[13?14]顯示宮頸擴(kuò)張球囊放置期間無(wú)排尿困難、羊水Ⅱ～Ⅲ度污染、胎心率異常，無(wú)子宮過(guò)度刺激及強(qiáng)制性宮縮。分析更證明了子宮頸擴(kuò)張球囊對(duì)促宮頸成熟溫和，降低了子宮過(guò)度刺激，從而降低了胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，球囊放置后需要的監(jiān)測(cè)較少。（5）兩組在產(chǎn)程及自然分娩率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），根據(jù)文獻(xiàn)[15]報(bào)道宮頸球囊與米索前列醇引產(chǎn)后的比較，產(chǎn)程及陰道分娩率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究與上述報(bào)道結(jié)果存在差異?？赡茉蚴潜狙芯繕颖纠龜?shù)較少，還需加大樣本作進(jìn)一步研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床工作。機(jī)械聯(lián)合藥物應(yīng)用對(duì)比研究的療效評(píng)價(jià)，根據(jù)文獻(xiàn)[16]宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合催產(chǎn)素同時(shí)應(yīng)用，具有協(xié)同作用，宮頸擴(kuò)張明顯增加，陰道分娩時(shí)間縮短，24 h內(nèi)陰道分娩率達(dá)87.8%。另有研究[17]顯示聯(lián)合方法比單藥方法實(shí)現(xiàn)了更快的中位時(shí)間（米索前列醇?宮頸擴(kuò)張球囊：13.1 h，宮頸擴(kuò)張球囊?催產(chǎn)素：14.5 h，米索前列醇：17.6 h，宮頸擴(kuò)張球囊：17.7 h，P＜ 0.001）。上述研究表明聯(lián)合方法較單一方法對(duì)促宮頸成熟、縮短陰道分娩時(shí)間顯著，值得進(jìn)一步研究。宮頸擴(kuò)張球囊應(yīng)用于剖宮產(chǎn)史患者陰道分娩促宮頸成熟的研究，根據(jù)文獻(xiàn)[18?19]顯示宮頸球囊利用機(jī)械方法原理，與米索前列醇誘導(dǎo)陰道分娩研究相比，明顯促進(jìn)宮頸成熟，作用溫和，子宮過(guò)度刺激發(fā)生率低，從而降低胎兒窘迫和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。HA?ZEl等的研究VBAC的成功率為69.1%，沒(méi)有子宮破裂或圍產(chǎn)期死亡。CARLOS等的研究促宮頸成熟有效率為89.5%，產(chǎn)時(shí)子宮破裂發(fā)生率為1.2%。上述研究宮頸擴(kuò)張球囊對(duì)剖宮產(chǎn)史患者陰道分娩促宮頸成熟效果明顯，但是子宮破裂、胎盤(pán)早剝、胎心異常、胎兒窘迫等并發(fā)癥上值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，Cook宮頸擴(kuò)張球囊用于足月妊娠引產(chǎn)療效較好，促宮頸成熟效果好，產(chǎn)后出血少，并發(fā)癥較少，不良反應(yīng)少，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。