吳兆艷，楊 剛，李業(yè)山

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,安徽 蕪湖 241000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)致殘率和病死率很高，全球40歲以上發(fā)病率已高達(dá)9%～10%[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是COPD患者疾病過程中常見的現(xiàn)象，影響患者長期預(yù)后且與院內(nèi)病死率增加相關(guān)[2]。 呼吸道感染是AECOPD的主要原因[3]，其發(fā)病機(jī)制與炎癥細(xì)胞激活、浸潤并釋放炎癥因子引起非特異性氣道炎癥有關(guān)，AECOPD相關(guān)的炎癥因子包括降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等[4]。 有研究顯示AECOPD患者血清CRP和PCT含量與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān),AECOPD嚴(yán)重感染常導(dǎo)致患者死亡[5]。本研究旨在比較AECOPD患者死亡組與存活組血清PCT、IL-6、CRP表達(dá)水平的差異，結(jié)合臨床病情、血?dú)夥治?、并發(fā)癥等，進(jìn)一步分析其在AECOPD患者病情嚴(yán)重度中的預(yù)測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選取2015年1月～2017年11月我院收治的AECOPD患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn):患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者的癥狀和體征均符合急性加重期標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肺部手術(shù)史患者；合并支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺膿腫等肺部疾病患者；嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病患者；近期使用大劑量糖皮質(zhì)激素及抗生素治療的患者；慢性炎癥性疾病和自身免疫系統(tǒng)疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。最終納入AECOPD患者66例，其中45例患者死亡，21例患者存活。兩組性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，總體年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，進(jìn)一步分層發(fā)現(xiàn)，年齡≥80歲兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而年齡<80歲兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 對于AECOPD患者臨床上治療主要為針對病因治療，明確COPD急性加重的各項誘因，如誘因為感染誘發(fā)則加強(qiáng)抗感染治療等。其次為對癥支持治療，基礎(chǔ)疾病控制及營養(yǎng)支持治療。

1.3 檢測方法 AECOPD患者入組后24 h內(nèi)抽取空腹靜脈血4 mL，常規(guī)行高速分離后取血清-20℃冷藏，并于取樣后12 h內(nèi)完成相關(guān)檢測，采用羅氏(德國)全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，血清PCT、IL-6、CRP采用日本 OLYMPUS 公司 AU2700全自動生化分析儀進(jìn)行檢測。PCT的參考范圍取0～0.046 ng/L，CRP參考范圍取0～8 mg/L，IL-6參考值0～5000 mg/L。操作嚴(yán)格按照儀器和試劑盒說明書的要求進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料比較采用t檢驗和秩和檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；并采用受試者操作特征曲線分析AECOPD患者早期血清PCT、IL-6、CRP水平對死亡風(fēng)險的預(yù)測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD患者死亡組與存活組的血清PCT、IL-6、CRP水平總體比較 死亡組患者早期血清PCT、IL-6、CRP水平均較存活組升高(P<0.05)。在并發(fā)癥方面，死亡組32例并發(fā)肺源性心臟病，7例并發(fā)肺部感染，31例伴有Ⅱ型呼吸衰竭，11例存在二氧化碳潴留。存活組僅4例并發(fā)肺源性心臟病，無肺部感染；1例伴有Ⅱ型呼吸衰竭，9例出現(xiàn)二氧化碳潴留。死亡組肺源性心臟病及Ⅱ型呼吸衰竭并發(fā)癥發(fā)生率高于存活組(P<0.05)；死亡組和存活組肺部

感染和二氧化碳潴留并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.198，P=0.138；χ2=2.298，P=0.130)。見表2。

表2 AECOPD患者兩組PCT、IL-6、CRP水平及并發(fā)癥比較[M(P25，P75)]

2.2 不同年齡AECOPD血清PCT、IL-6、CRP水平比較 結(jié)果顯示，不同年齡水平的AECOPD患者血清PCT、IL-6、CRP水平死亡組均較存活組升高(P<0.05)。見表3。

2.3 AECOPD患者血清PCT、IL-6、CRP水平對死亡風(fēng)險的預(yù)測價值 結(jié)果顯示，AECOPD患者血清PCT的AUC ROC最大，為0.855(95%CI0.749～0.961)。見表4。

表3 不同年齡段AECOPD患者兩組血清PCT、IL-6、CRP水平比較[M(P25，P75)]

表4 AECOPD患者血清PCT、IL-6、CRP水平對死亡風(fēng)險的預(yù)測價值

3 討論

隨著環(huán)境污染的加劇，COPD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，截至2015年，COPD影響全球約1.745億(2.4%)人口，在2015年，COPD造成320萬人死亡[7]。這些死亡中90%以上發(fā)生在發(fā)展中國家,且預(yù)計死亡人數(shù)將進(jìn)一步增加[8]。年齡和吸煙是COPD和其他疾病的常見危險因素，常導(dǎo)致COPD患者表現(xiàn)出多種并存的合并癥[9]。本研究顯示，AECOPD患者總體年齡偏大，在年齡≥80歲患者中的死亡風(fēng)險更高，具體原因不詳，值得臨床更進(jìn)一步探討。

COPD一旦形成，常反復(fù)發(fā)作，且其病情可隨著急性加重次數(shù)的增加而加重，然而其長期預(yù)后的預(yù)測具有挑戰(zhàn)性。PCT在正常代謝下，由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生，健康人血清中PCT含量極低，當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激尤其是在細(xì)菌感染/膿毒癥狀態(tài)下，PCT可明顯升高并釋放入血[10]。有研究顯示PCT濃度與炎癥程度呈正相關(guān)，動態(tài)監(jiān)測PCT可預(yù)測全身炎癥反應(yīng)的預(yù)后[11]。IL-6是一種具有多種生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞因子，參與COPD患者全身炎癥反應(yīng)[12]。CRP是一種急性時相蛋白，CRP在COPD中的作用主要與細(xì)菌感染密切相關(guān)，可作為判斷COPD急性加重期患者下呼吸道細(xì)菌感染的輔助診斷指標(biāo)[13]。有研究顯示，與COPD穩(wěn)定期患者相比較，AECOPD患者IL-6及CRP水平均明顯升高[14]。張艷平等[15]發(fā)現(xiàn)AECOPD患者血清CRP與PCT聯(lián)合檢測對細(xì)菌感染的診斷和治療敏感，且對AECOPD患者的預(yù)后評估較為準(zhǔn)確。Grolimund 等[16]也證實PCT水平在AECOPD患者病死率評估中具有重要的價值，PCT水平每升高1 μg/L，醫(yī)院病死率增加1.85倍[17]。我們的研究也同樣顯示AECOPD患者血清PCT、IL-6、CRP水平均升高，相對存活組，死亡組患者升高，但與患者年齡大小無相關(guān)性。三者預(yù)測其死亡的靈敏度及特異度均較高，其中以PCT最高。本研究也發(fā)現(xiàn)死亡組患者常見合并有肺源性心臟病及Ⅱ型呼吸衰竭，較存活組明顯增高。結(jié)合患者臨床資料發(fā)現(xiàn)AECOPD患者最常見的死亡原因為肺心病失代償、Ⅱ型呼吸衰竭并發(fā)癥。單純的肺功能檢查在COPD診斷中雖具有重要作用，但對于AECOPD患者可操作性較差，實施起來難度高，故本研究沒有收集AECOPD患者肺功能，也是研究的不足之處[18]。

目前最常見的多參數(shù)評分系統(tǒng)都具有一定的局限性，如DOSE 指數(shù)并不能反映急性加重的嚴(yán)重程度，而ADO 指數(shù)僅用于初步評估輕中度 COPD 患者，并不能預(yù)測患者的死亡風(fēng)險[19]。血清PCT、IL-6、CRP監(jiān)測具有簡便，快捷，操作性強(qiáng)，干擾性小等優(yōu)點，聯(lián)合監(jiān)測PCT、IL-6、CRP對COPD疾病活動的判斷及預(yù)后有重要的臨床價值[20]。我們的研究顯示，結(jié)合臨床病情、血?dú)夥治?、并發(fā)癥等，PCT、IL-6、CRP對AECOPD病情嚴(yán)重度的預(yù)測價值良好，可作為AECOPD病情及預(yù)后評估的生化標(biāo)志物，為臨床醫(yī)師提供一定的參考價值。