桂瑩晶，張大發(fā)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胸心外科，安徽 蕪湖 241001)

心臟瓣膜病患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能損傷(急性腎損傷)是影響病死率的主要因素之一。對(duì)于這些重癥患者，血液透析技術(shù)是治療急性腎損傷簡(jiǎn)單安全有效的方法[1-2]。我們回顧了2011年9月～2017年3月在弋磯山醫(yī)院接受手術(shù)的630例心臟瓣膜病患者的臨床資料，術(shù)后因急性腎損傷進(jìn)行血液透析42例，生存28例，死亡14例，分析其血液透析開(kāi)始前臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以期根據(jù)相關(guān)指標(biāo)早期預(yù)測(cè)死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年9月～2017年3月，體外循環(huán)后血液透析時(shí)間超過(guò)24 h的患者均入選，共42例，占同期心臟瓣膜置換手術(shù)的6.67%(42/630例)。男18例，女24例；年齡43～73歲。根據(jù)在院轉(zhuǎn)歸分為生存組和死亡組。術(shù)后均采用Hewlett-Packard監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(M8001A Hewlett-Packard,Str.2 71034 Boeblingen，Germany)以及Puritan Bennett 840TM Ventilator System 呼吸機(jī)機(jī)械通氣(Pleasanton,CA,USA)。

1.2 方法 血液透析指征為少尿[尿量<0.5 mL/(kg·h)]并且持續(xù)時(shí)間>4 h，對(duì)強(qiáng)心、利尿、液體調(diào)整等治療無(wú)效；內(nèi)環(huán)境紊亂；血鉀>5.0 mmol/L或有不斷上升趨勢(shì)；容量超負(fù)荷。血液透析選擇股靜脈，液加溫至37℃，血液透析有效標(biāo)準(zhǔn)為容量超負(fù)荷、酸中毒及內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正。停止血液透析指征為尿量≥2 mL/(kg·h)，尿比重正常，無(wú)電解質(zhì)紊亂。

采集的數(shù)據(jù)包括：年齡、體質(zhì)量、心臟瓣膜病類(lèi)型、血液透析原因、死亡原因、血液透析開(kāi)始時(shí)間、血液透析效果、心率，術(shù)后24 h測(cè)定肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)，血液透析前1 h內(nèi)記錄動(dòng)脈血pH、剩余堿(BE)、中心動(dòng)靜脈氧飽和度差(△SO2)、血清乳酸濃度(1actate，Lact)、血尿素氮、血肌酐、氣道峰壓(PIP)、呼氣末正壓、潮氣量、平均動(dòng)脈壓力、中心靜脈壓力、尿量和血清鉀、鈉、鈣濃度，并進(jìn)行正性肌力藥物評(píng)分(InS)。正性肌力藥物包括多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、腎上腺素和異丙基腎上腺素，InS計(jì)算方法[藥物用量單位：μg/(kg·min)]多巴胺×1+多巴酚丁胺×1+米力農(nóng)×10+腎上腺素×100+異丙基腎上腺素×100+去甲腎上腺素×100。

表1 兩組病人的相關(guān)指標(biāo)

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 血液透析的原因包括容量超負(fù)荷10例，少尿28例，內(nèi)環(huán)境紊亂4例。死亡14例，原因分別是低心排出量(低心排)10例，敗血癥1例，呼吸衰竭3例。

2.2 兩組患者一般資料比較 生存組和死亡組病人的相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表1。其中△SO2、Lact、尿量、cTnI和InS 5項(xiàng)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

多因素分析采用Logistic回歸方法，探索各因素對(duì)患者病死率的影響，結(jié)果顯示，Lact(P=0.040)、cTnI(P=0.038)是影響因素，而△SO2(P=0.411)、InS(P=0.986)、尿量(P=0.700)沒(méi)有進(jìn)入回歸方程，見(jiàn)表2。

表2 患者病死率影響的多因素Logistic回歸分析

3 討論

通過(guò)本研究，我們發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷的發(fā)生率為6.67%(42/630)。說(shuō)明急性腎損傷是瓣膜置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)急性腎損傷，其病死率高達(dá)33.33%(14/42)，且預(yù)后差，因此臨床上需要高度重視。如早期采取血液透析的策略，患者的病死率可明顯下降[3]，故我們對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后的患者在出現(xiàn)少尿4 h、容量負(fù)荷加重和血鉀不斷上升的時(shí)候開(kāi)始血液透析治療，不考慮血尿素氮、血肌酐值是否達(dá)到透析指標(biāo)，但是臨床實(shí)踐表明血液透析效果不佳的患者，最終還是無(wú)法避免死亡。因此，我們推測(cè)，在嚴(yán)重的低心排狀況下，微循環(huán)障礙可能是血液透析效果不佳的原因，所以血液透析的效果取決于低心排的有效逆轉(zhuǎn)以及微循環(huán)灌注的改善。

通過(guò)研究分析，心臟瓣膜置換術(shù)后需要血液透析的患者，術(shù)后24 h的cTnI，血液透析前動(dòng)脈血?dú)獾摹鱏O2、Lact、尿量和InS與病死率有相關(guān)性，尤其是術(shù)后24 h 的cTnI和血液透析前動(dòng)脈血?dú)獾腖act能作為獨(dú)立的因素影響轉(zhuǎn)歸。cTnI是心肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白，特異定位于心肌細(xì)胞，對(duì)反映手術(shù)中，手術(shù)后心肌缺血缺氧性損傷方面具有特異度和靈敏度[4]。在一項(xiàng)最近的大樣本研究中Calvin等對(duì)沒(méi)有進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)的心臟瓣膜病患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)和cTnI的監(jiān)測(cè)，并觀(guān)察患者的自然病程的發(fā)展，結(jié)果證實(shí)了血清cTnI的濃度與心源性死亡事件存在正相關(guān)性[5-6]。結(jié)合我們的研究結(jié)果，我們有理由相信cTnI在預(yù)測(cè)術(shù)后合并急性腎損傷的患者是否會(huì)出現(xiàn)死亡起到一定的指示作用，甚至對(duì)評(píng)估臨床重要并發(fā)癥的發(fā)生率以及長(zhǎng)期生存率有一定幫助。

心臟瓣膜置換術(shù)后血乳酸水平的升高，一般與術(shù)中術(shù)后的低氧低灌注、兒茶酚胺增高導(dǎo)致糖酵解的加速、全身炎癥介質(zhì)的釋放和肝腎的清除減少有關(guān)[7-8]。因此，動(dòng)脈血乳酸的水平與手術(shù)患者的病情危重程度相關(guān)，其主要危害是酸中毒、心肌收縮力減弱、氧化磷酸化水平下降，心肌組織對(duì)糖的利用降低，從而導(dǎo)致心肌損傷和心律失常的出現(xiàn)。高乳酸血癥也導(dǎo)致血管平滑肌的松弛，血管麻痹綜合征，從而導(dǎo)致外周阻力下降，頑固性低血壓。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者在合并肝腎損傷以及大劑量使用血管活性藥物的情況下，乳酸水平會(huì)迅速升高，如同時(shí)合并心肺功能衰竭，機(jī)體內(nèi)環(huán)境進(jìn)一步惡化，患者血液透析前血乳酸處于更高水平，則提示疾病預(yù)后不良。因此，血透前血乳酸水平與患者的病死率密切相關(guān)，可作為判斷患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之一。

與病死率有相關(guān)性的指標(biāo)中，△SO2可以反映機(jī)體氧供和氧耗之間的關(guān)系,是反映組織氧利用的一個(gè)良好指標(biāo)[9]。氧平衡如果失調(diào)，可導(dǎo)致患者組織灌注不足，造成呼吸循環(huán)衰竭。血管活性藥物主要通過(guò)提高心輸出量，改善微循環(huán)，如果心功能繼續(xù)惡化，可導(dǎo)致微循環(huán)惡化，并可增加血乳酸和血糖水平。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，InS>20，提示心功能狀態(tài)低下，>40，則病死率可高達(dá)80%以上[10],其重要病理生理學(xué)機(jī)制主要是心交感系統(tǒng)的激活，炎性介質(zhì)以及血管活性肽的釋放[11]。腎上腺素在血清高cTnI的患者中保持著更高的水平，從而揭示心交感系統(tǒng)提高激活并最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞的死亡可能是cTnI釋放和血乳酸升高的機(jī)制之一，因此我們有理由推測(cè)，由于各變量之間存在著錯(cuò)綜復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，△SO2、InS、尿量可能最終通過(guò)術(shù)后24 h 的cTnI和血液透析前動(dòng)脈血?dú)獾腖act影響患者的病死率。

我們回顧瓣膜置換術(shù)后需要血液透析患者在血液透析前的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，結(jié)果提示，術(shù)后24 h的cTnI和血液透析前動(dòng)脈血?dú)獾腖act在生存組和死亡組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡組患者在血液透析開(kāi)始前，低心排的程度和微循環(huán)的障礙更為嚴(yán)重，提示存在較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。但是由于病例數(shù)的限制，無(wú)法對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)一步分析得出患者預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸的臨界值。加強(qiáng)患者圍術(shù)期的重要臟器監(jiān)測(cè)，對(duì)于術(shù)后24 h的cTnI和血液透析前動(dòng)脈血?dú)獾腖act指標(biāo)異常增高的患者，可以考慮早期采用體外膜肺氧合或心室輔助裝置等體外生命支持手段治療，降低患者的病死率，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。