馬金苗，李 亮，張莉芬,張麗葳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院,上海 200137)

急性心肌梗死是臨床十分常見的危及患者生命安全的一種危急病變，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)的應(yīng)用明顯降低了患者病死率，但在治療過程中因?qū)Ρ葎┑膹V泛應(yīng)用，因此引起的對比劑腎病也一直是臨床所面臨的重要難題。有統(tǒng)計學(xué)資料顯示，對比劑腎病臨床發(fā)病率在19%左右，不僅影響患者預(yù)后，還有可能誘發(fā)再次梗死，增加治療困難[1-2]。2014年7月—2016年10月，本院在對急診心血管病PCI治療的同時給予患者丹參多酚酸鹽靜脈滴注，在降低對比劑腎病發(fā)生方面獲得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院進行治療的86例急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)患者，均為急性心肌梗死入院，符合急診PCI手術(shù)指征而給予急診冠狀動脈造影和PCI治療，患者年齡>40歲；近2周內(nèi)無靜脈對比劑應(yīng)用史；符合PCI治療標準；依從性好，能配合治療；患者及家屬知情同意。排除對研究藥物過敏者；合并其他類型心臟病者；較嚴重的肝腎功能障礙者；伴腦部病變或外周血管病變者；伴血液系統(tǒng)、感染、精神系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或是惡性腫瘤者；不明原因發(fā)熱或是較嚴重的低體質(zhì)量指數(shù)者；碘制劑過敏者。將入選患者隨機分為2組：對照組43例，男24例，女19例；年齡43～76(53.2±4.0)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.6～27.3(24.21±1.05)kg/m2；伴高血壓14例，伴糖尿病9例，兩者兼并6例；對比劑用量197～224(215.4±8.4)mL。觀察組43例，男26例，女17例；年齡42～77(53.4±3.7)歲；BMI 19.5～27.1(24.32±1.00)kg/m2；伴高血壓15例，伴糖尿病10例，兩者兼并5例；對比劑用量195～227(215.8±8.9)mL。2組患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、對比劑用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 所有患者均給予臨床急性心肌梗死常規(guī)治療，同時觀察組患者于術(shù)中給予丹參多酚酸鹽(上海綠谷制藥有限公司，國藥準字Z20050249)400 mg溶于500 mL生理鹽水中靜脈滴注，保持滴速100 mL/h，術(shù)后第2天給予400 mg溶于250 mL生理鹽水中繼續(xù)靜滴， 1次/d，連續(xù)給藥7 d。對照組則給予同劑量生理鹽水進行靜脈滴注，至術(shù)后12 h。本研究所有患者均應(yīng)用低滲非離子型對比劑(碘普羅胺，Bayer Schering Pharma AG，注冊證號H20030506)。

1.3觀察指標 ①腎功能：所有患者均于術(shù)前以及術(shù)后72 h檢測血肌酐(SCr)、尿β2球蛋白(β2-MG)以及尿微量蛋白(U-MA)水平，計算估算腎小球濾過率(eGFR)，eGFR=175×(SCr-1.234×年齡)-0.179×性別(男=1，女=0.79)[3]。②對比劑腎病發(fā)生率：統(tǒng)計2組對比劑腎病發(fā)生情況，以排除其他可能引起腎功能病變的因素后，術(shù)后72 h內(nèi)SCr上升≥44.2 μmol/L或是相較于對比劑應(yīng)用前上升范圍≥25%確診為對比劑腎病[4]。③不良事件：對比分析2組患者術(shù)后1個月心臟不良事件、腎臟不良事件以及出血事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后腎功能指標比較 治療前2組SCr、β2-MG、U-MA以及eGFR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后對照組SCr、β2-MG、U-MA較治療前明顯升高(P均<0.05)，eGFR則明顯下降(P<0.05)，觀察組上述指標與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；組間比較，對照組各指標變化幅度均明顯高于觀察組(P均<0.05)。見表1。

2.22組對比劑腎病發(fā)生情況比較 以SCr絕對上升≥44.2 μmol/L為診斷標準，對照組發(fā)生對比劑腎病10例，發(fā)病率為23.2%；觀察組發(fā)生對比劑腎病5例，發(fā)生率為11.6%；觀察組對比劑腎病發(fā)病率明顯低于對照組(P<0.05)。以SCr上升范圍≥25%為診斷標準，對照組發(fā)生對比劑腎病28例，發(fā)病率為65.1%；觀察組發(fā)生對比劑腎病20例，發(fā)生率為46.4%；觀察組對比劑腎病發(fā)病率明顯低于對照組(P<0.05)。

表1 2組治療前后腎功能指標比較

2.32組不良事件發(fā)生率比較 2組心臟事件和出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組腎臟不良事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組總不良事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

對于急性心肌梗死患者來說，盡早給予急診冠狀動脈造影開通相關(guān)的梗死動脈，建立良好動脈血運是十分有效的方法，但在這一過程中，因不可避免地應(yīng)用較大劑量對比劑，對比劑腎病的發(fā)生率也一直居高不下，這就在一定程度上延緩了患者出院，增加了治療費用，影響預(yù)后。對比劑腎病位居引起急性腎衰竭致病因素的前三位，其可誘發(fā)敗血癥、呼吸衰竭等多種嚴重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[5]。腎功能指標的變化能反映出腎損傷程度，其中SCr屬小分子物質(zhì)，可經(jīng)腎小球濾過，極少在腎小管吸收，機體內(nèi)肌酐幾乎全部經(jīng)由尿液排出，因此當檢測發(fā)現(xiàn)SCr含量升高則說明機體腎功能存在一定問題，這也是臨床檢測腎功能的常用指標；β2-MG可敏感反映腎小球濾過功能和濾過負荷情況，當尿液中檢測出較高β2-MG時提示腎小球濾過負荷增加或是腎小管發(fā)生損傷；U-MA是血液正常蛋白質(zhì)一種，正常狀況下可在尿液中檢測出少量，但當其含量異常升高時則說明腎臟異常滲漏白蛋白，是腎臟損傷早期表現(xiàn)；eGFR是單位時間內(nèi)兩側(cè)腎臟共同產(chǎn)生的濾液量，是衡量腎功能的重要指標[6-8]。在本次研究中，治療前后2組患者腎功能指標均有不同程度改變，這也說明有一部分患者出現(xiàn)了對比劑腎臟損傷。

對比劑應(yīng)用量是引起對比劑腎病的一個獨立危險因素，多數(shù)學(xué)者研究認為，對比劑使用量不超過70 mL/次可在一定程度上大大降低對比劑腎病發(fā)病率，但在實際臨床操作中，使用劑量往往超過安全范圍，當然患者伴慢性腎功能損傷也會增加對比劑腎病發(fā)生風(fēng)險[9-10]。目前認為對比劑腎病的發(fā)生機制主要是[11-12]：①對比劑可導(dǎo)致腎臟血管過度收縮引起腎臟出現(xiàn)缺氧缺血狀態(tài)；②對比劑引起腎小管細胞形態(tài)以及代謝改變，致使氧自由基等大量生成，從而對腎小管造成一定損傷；③對比劑可致腎小管堵塞，吸收過濾作用下降；④對比劑可引起細胞外的高滲環(huán)境，該環(huán)境可經(jīng)氧自由基產(chǎn)生的氧化應(yīng)激導(dǎo)致腎小管上皮細胞凋亡。

臨床中于手術(shù)前后給予患者生理鹽水靜脈行水化治療對預(yù)防對比劑腎病的發(fā)生有一定效果，但受到多方因素限制，單純水化治療效果在急診PCI患者中不能得到保證，對比劑腎病發(fā)生率仍較高，因此尋找更為有效預(yù)防對比劑腎病的方法尤為重要。丹參多酚酸鹽是由重要丹參提取物精制而成，其主要成分為多酚酸鹽類化合物，其中丹酚酸B鎂可占到80%左右[13]。對比劑的應(yīng)用會產(chǎn)生過量氧自由基導(dǎo)致腎小管損傷，因此清除氧自由基，增強抗氧化能力是預(yù)防對比劑腎病的重要途徑[14]。丹酚酸B類化合物是目前抗氧化效果最為顯著的產(chǎn)物之一，相較于維生素E，其抗氧化效果提升1 000倍左右，同時丹參多酚酸鹽還可清除炎性因子、恢復(fù)機體缺血狀態(tài)、改善微循環(huán)，亦能抑制系膜細胞釋放內(nèi)皮素，促使血漿內(nèi)皮素水平下降，提高腎灌注，從而達到改善腎功能目的[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后對照組SCr、β2-MG、U-MA較治療前明顯升高，eGFR明顯下降，觀察組變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組間比較對照組各指標變化幅度均明顯高于觀察組；觀察組腎臟不良事件發(fā)生率和總不良事件發(fā)生率明顯低于對照組。說明給予急診PCI患者丹參多酚酸鹽治療可明顯降低對比劑腎病發(fā)生率，該藥可通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)以及炎性反應(yīng)，有效改善機體腎功能，減少不良事件發(fā)生，促進患者早期恢復(fù)，臨床應(yīng)用前景廣闊。但本研究因受到各種因素影響，未對其遠期療效及作用機制進行系統(tǒng)分析，我院會繼續(xù)追加樣本量，多中心開展研究，以提供更具價值的研究結(jié)果。