鞏 楠，袁 錚，王澤香，張麗娜，代 翠

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

近年來(lái)，隨著透析技術(shù)的迅速發(fā)展，實(shí)施維持性血液透析的終末期腎病患者的生存期雖有明顯的提高，但因患者長(zhǎng)期接受維持性血液透析，加之其合并的基礎(chǔ)性疾病，如冠心病等，容易導(dǎo)致患者發(fā)生慢性心功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。醫(yī)學(xué)研究顯示，有效循環(huán)血容量不足、超濾脫水過(guò)快過(guò)多、心功能下降等因素綜合作用，可導(dǎo)致患者在透析中出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)，部分患者需將透析治療提前結(jié)束，可直接影響患者的透析質(zhì)量[2]。長(zhǎng)期伴有反復(fù)發(fā)作的低血壓會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生心腦血管意外、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞等并發(fā)癥，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]。因而，減少血液透析中并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高患者透析質(zhì)量與生存質(zhì)量尤為重要。本研究中筆者對(duì)尿毒癥合并慢性心功能不全患者采用可調(diào)鈉透析聯(lián)合米多君治療，效果較佳?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年7月—2016年9月在我院行血液透析的尿毒癥合并慢性心功能不全患者50例，患者均伴有慢性心功能不全的臨床體征與癥狀，ST段壓低，心電圖顯示冠狀動(dòng)脈供血不足發(fā)生改變，T波低平，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%；伴有心悸、頭暈、胸悶、嘔吐、惡心、眼黑、意識(shí)喪失等低血壓癥狀；透析中平均動(dòng)脈壓下降>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或者收縮壓<90 mmHg?；颊呔邮?年以上的規(guī)律性血液透析，4 h/次，3次/周，高血壓患者透析當(dāng)天停用1次降壓藥。患者已簽署知情同意書(shū)。排除透析期間惡性高血壓者；合并心、腦、肺等嚴(yán)重疾病者；精神異常者；伴有腫瘤、外傷、感染等疾病者。 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組25例。觀察組中男16例，女9例；年齡26～88(52.36±9.56)歲；慢性腎炎7例，糖尿病腎病11例，高血壓性腎損害1例，多囊腎2例，高尿酸血癥腎損害1例，藥物性腎損害3例；腎小球?yàn)V過(guò)率(CFR)(12.18±1.42)mL/min；血紅蛋白(99.97±5.43)g/L。對(duì)照組中男18例，女7例；年齡27～86(52.41±9.63)歲；慢性腎炎6例，糖尿病腎病10例，高血壓性腎損害2例，多囊腎2例，高尿酸血癥腎損害1例，藥物性腎損害4例；CFR(12.24±1.35)mL/min；血紅蛋白(100.31±5.2)g/L。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者給予糾正低蛋白血癥、腎性貧血等治療，保持血清蛋白>35 g/L，血紅蛋白>90 g/L。并予以可調(diào)鈉透析，將透析溫度設(shè)置為35.5 ℃，隨即實(shí)施鈉曲線模式，初始與終止透析液鈉濃度分別為148 mmol/L，143 mmol/L，溫度為37 ℃，血流量為250 mL/min，透析液流量500 mL/min。所有患者在血液透析時(shí)的血壓采用血容量監(jiān)測(cè)儀予以控制，選擇山東威高聚砜膜F15透析器，透析機(jī)選擇日本DBB-27，透析液選擇碳酸氫鹽，在血液透析機(jī)上配備血壓檢測(cè)儀和在線血容量檢測(cè)儀。以紅細(xì)胞壓積變化對(duì)在線血容量進(jìn)行估算，采用近紅外線吸收法檢測(cè)。在此基礎(chǔ)上，觀察組予以鹽酸米多君(國(guó)藥集團(tuán)川抗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060550)治療，在透析前半小時(shí)給予患者口服米多君5 mg，在服藥1 h后可根據(jù)患者實(shí)際血壓情況，加服2.5～5 mg。2組均連續(xù)治療8周，并于治療8周后評(píng)價(jià)其臨床療效。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組治療前、透析4 h后收縮壓以及心功能改善情況，其中心功能改善情況以LVEF水平進(jìn)行評(píng)估；記錄2組低血壓發(fā)生情況和提前結(jié)束透析次數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，低血壓發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；收縮壓、LVEF等計(jì)量資料采用s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1收縮壓比較 治療后，2組收縮壓水平均較治療前明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2LVEF比較 治療后，2組LVEF水平均較治療前明顯改善，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3低血壓和提前結(jié)束透析情況比較 與對(duì)照組相比，觀察組低血壓發(fā)生率和提前結(jié)束透析率均明顯降低(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組治療前后收縮壓比較

表2 2組治療前后LVEF比較

表3 2組低血壓發(fā)生率和提前結(jié)束透析情況比較 例(%)

3 討 論

終末期腎病透析中常見(jiàn)的主要并發(fā)癥之一為低血壓。臨床調(diào)查顯示，其發(fā)生率為20%～30%[4]。低血壓的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，主要為心臟血管張力下降或灌注減少、心臟舒張功能和收縮功能出現(xiàn)異常，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變而引起低血壓。透析過(guò)程中低血壓的反復(fù)發(fā)生，會(huì)使患者的痛苦增加，直接影響血液透析的充分性，迫使中斷透析治療[5-6]。

大量研究顯示，在血液透析過(guò)程中適當(dāng)予以可調(diào)鈉曲線，利于維持循環(huán)容量，能有效降低低血壓的發(fā)生率，促使透析質(zhì)量提升[7]。因常規(guī)透析過(guò)程中清除物質(zhì)會(huì)大幅度降低血漿滲透壓，導(dǎo)致組織間隙的水難以進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)而減少循環(huán)血量，降低毛細(xì)血管再充盈率，進(jìn)而發(fā)生低血壓。透析液鈉濃度對(duì)透析患者來(lái)說(shuō)可能是透析患者血漿滲透壓調(diào)節(jié)的重要因素，高水平的鈉濃度可使血漿滲透壓發(fā)生大幅度變化，使再充盈出現(xiàn)好轉(zhuǎn)[8]。采用低溫透析聯(lián)合可調(diào)鈉能使患者機(jī)體內(nèi)的兒茶酚胺水平顯著提高，促使血管收縮，進(jìn)而提升末梢血管的阻力。臨床研究顯示，透析過(guò)程中熱量蓄積和低血壓的發(fā)生有密切聯(lián)系，予以低溫透析能有效避免發(fā)生上述效應(yīng)[9]。左心衰竭是影響長(zhǎng)期血液透析者預(yù)后的重要因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在維持性血液透析中約有50%的患者發(fā)生不同程度的心功能不全[10]。左心功能不全出現(xiàn)的重要因素之一為心肌缺血，胸悶、心前區(qū)不適、心慌、血壓下降等為透析中常見(jiàn)的心肌缺血癥狀。其誘發(fā)因素包括低氧血癥、透析過(guò)程中血容量降低、冠脈痙攣等。一旦透析患者出現(xiàn)心肌缺血，可快速恢復(fù)心肌缺血，也會(huì)有一段時(shí)間持續(xù)出現(xiàn)心功能受損[11]。如心肌缺血反復(fù)發(fā)作可最終引起心功能不全，而LVEF能直觀反映心功能水平。

米多君是一種前體藥物[小分子量(290 Da)]，可選擇性的激動(dòng)α1腎上腺素受體活性[12]。米多君主要通過(guò)收縮靜脈容量和小動(dòng)脈血管，使外周血管和平均動(dòng)脈壓總阻力增加，進(jìn)而使血壓升高，能有效避免靜脈內(nèi)匯集血液，維持心臟前負(fù)荷和有效血容量[13]，其通過(guò)保持血容量和心搏量水平，減少透析中低血壓發(fā)生。米多君對(duì)自主神經(jīng)功能具有較好的改善作用，尤其是交感神經(jīng)功能，能治療透析過(guò)程中的部分低血壓。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組LVEF水平明顯高于對(duì)照組。提示采用可調(diào)鈉透析聯(lián)合米多君，能有效避免患者發(fā)生心功能不全。觀察組收縮壓明顯高于對(duì)照組，且低血壓發(fā)生率和提前結(jié)束透析率均明顯低于對(duì)照組。提示對(duì)尿毒癥合并心功能不全患者實(shí)施可調(diào)鈉透析聯(lián)合米多君治療能有效減少低血壓發(fā)生，避免提前結(jié)束透析治療。這可能是因?yàn)槊锥嗑茏饔糜谕庵堞?-受體，不會(huì)加快心率，對(duì)心臟影響較小，不會(huì)透過(guò)血腦屏障，安全性較高。透析中服用米多君后30～90 min便可達(dá)到峰值濃度，其半衰期為1.4～3 h，在非透析日的半衰期為10 h，可隨透析去除，也可經(jīng)腎臟排泄，不良反應(yīng)較少，患者耐受性較好[14]。臨床在透析時(shí)使用米多君治療低血壓時(shí)，需根據(jù)患者情況及時(shí)補(bǔ)充劑量。本研究中2組均給予在線血容量檢測(cè)，其原理為超聲法，通過(guò)觀察血液中蛋白質(zhì)聲速及其濃度變化之間的關(guān)系，計(jì)算出相對(duì)血容量，能有效監(jiān)測(cè)相對(duì)血容量在透析中的變化，通過(guò)獲得血容量域值進(jìn)而獲取干體質(zhì)量，從而能預(yù)防低血壓的發(fā)生[15]。本方法具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，能幫助臨床準(zhǔn)確評(píng)估患者干體質(zhì)量，以及時(shí)給予有效的診治，進(jìn)而減少低血壓在血液透析中的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)尿毒癥合并心功能不全患者實(shí)施可調(diào)鈉透析聯(lián)合米多君治療，能有效改善患者左心室功能，降低低血壓發(fā)生率，利于提高患者的生存質(zhì)量，在臨床應(yīng)用中具有較高的推廣價(jià)值。