劉海軍，何 燁

（山西省大同市第五人民醫(yī)院，山西 大同 037000）

胸部外傷中肋骨骨折發(fā)生率高，一般肋骨骨折以4～7肋常見，其中多根多處肋骨骨折治療較為困難，死亡率高[1-3]。早期胸外傷所致肋骨骨折多采取胸帶固定，布巾鉗牽引、膠布黏貼、加壓包扎等保守方法，治療上時間長，患者疼痛劇烈，身心長時間痛苦，同時對于多根多處肋骨骨折治療效果差，常致急性肺損傷、呼吸衰竭、遲發(fā)性血氣胸、肺不張、胸廓畸形、甚至急性呼吸窘迫綜合征，以致于需要呼吸機(jī)支持呼吸，會出現(xiàn)死亡病例。雖然今年來工礦企業(yè)事故減少，但交通傷害增加，重癥胸部創(chuàng)傷增加，影響支持更早明確多根多處肋骨骨折診斷率，同時鎳鈦記憶合金材料應(yīng)用于臨床，使手術(shù)內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折更加方便，手術(shù)時間縮短，在國內(nèi)已廣泛開展。本文通過回顧對比分析60例多根多處肋骨骨折病人手術(shù)內(nèi)固定與非手術(shù)保守治療2種治療方法的療效，探討多根多處肋骨骨折治療優(yōu)化方案?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年6月～2017年4月收治的60例多根多處肋骨骨折病人，其中女21例，男39例年齡15～82歲，平均44.5歲。肋骨骨折6～27處，單側(cè)多根多處肋骨骨折41例，雙側(cè)多根多處肋骨骨折19例，均為閉合性胸部創(chuàng)傷。致傷因素：道路交通49例，高處墜落傷7例，重度擠壓傷3例，機(jī)械事故傷1例。傷情：均有胸壁骨擦感、胸壁塌陷軟化以及反常呼吸。胸部合并傷：肺挫傷60例，血氣胸51例，縱隔血腫6例，縱膈氣腫21例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

本次所選病例肋骨骨折數(shù)大于3根，2組患者病情嚴(yán)重程度均限于胸部損傷，無嚴(yán)重頭、腹、四肢、骨盆等合并損傷。

1.3 分組

分為手術(shù)組與保守治療組。保守治療組18例，使用呼吸機(jī)治療14例；手術(shù)治療組42例，采用鎳鈦記憶合金抓握式接骨板（蘭州西脈）內(nèi)固定治療21例，使用MatrixRIB固定系統(tǒng)內(nèi)固定21例（強(qiáng)生公司）。手術(shù)內(nèi)固定指征：（1）時間為傷后2周內(nèi)；（2）肋骨骨折＞3根，每根≥2處，胸廓大面積塌陷、變形、胸壁軟化、反常呼吸嚴(yán)重；（3）需要機(jī)械通氣的急性肺損傷期，或急性呼吸窘迫綜合征期機(jī)械通氣后仍有大面積反常呼吸者。

1.4 治療

（1）手術(shù)治療組：①鎳鈦記憶合金抓握式接骨板組：急診或擇期行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，按骨折斷端設(shè)計切口，游離肋骨斷端，復(fù)位，測量肋骨斷端直徑，選擇合適的記憶合金肋骨環(huán)抱接骨板，使用滅菌冰鹽水浸泡軟化接骨板，將接骨板滿意固定肋骨斷端后，使用滅菌熱鹽水沖洗接骨板使之收緊內(nèi)固定肋骨。②MatrixRIB固定系統(tǒng)組：取合適長度的MatrixRIB板塑形固定于骨折斷端，電鉆鉆孔并測量所需螺釘長度，置入螺釘擰緊固定于肋骨上。（2）保守治療組：胸壁軟化區(qū)使用毛巾或棉墊、食用鹽用胸帶加壓包扎固定，視呼吸參數(shù)情況使用呼吸機(jī)內(nèi)固定。對于血氣胸、肺損傷等視情況給予胸腔閉式引流或剖胸探查治療。兩組常規(guī)均給予吸氧、霧化、祛痰、止血、鎮(zhèn)痛、使用抗生素、呼吸機(jī)輔助呼吸等綜合治療。

1.5 采集數(shù)據(jù)

收集兩組治療方法平均住院時間、鎮(zhèn)痛藥用量、呼吸機(jī)輔助呼吸時間、遲發(fā)性血氣胸發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、肺不張發(fā)生率、胸廓畸形發(fā)生率。收集兩種內(nèi)固定法手術(shù)出血量、傷口愈合時間、傷口脂肪液化、感染發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差記錄，比較采用方差分析和獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用百分比或構(gòu)成比記錄，比較采用x2檢驗。

2 結(jié) 果

手術(shù)內(nèi)固定組無死亡病例，術(shù)后反常呼吸消失，呼吸狀況改善，內(nèi)固定穩(wěn)固，胸壁畸形糾正。保守治療組死亡2例，1例死于急性呼吸窘迫綜合征，1例死于嚴(yán)重肺部感染，多臟器衰竭，保守治療組均不同程度存在胸廓畸形甚至患側(cè)肢體活動障礙。

手術(shù)內(nèi)固定組較保守治療組平均住院時間縮短，鎮(zhèn)痛藥用藥天數(shù)減少，呼吸機(jī)輔助呼吸時間減少，肺部感染發(fā)生率降低，肺不張發(fā)生率降低，胸廓畸形發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），遲發(fā)性血氣胸2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。兩種手術(shù)方法比較：手術(shù)出血量、手術(shù)時間、傷口脂肪液化、感染發(fā)生率方面MatrixRIB固定系統(tǒng)優(yōu)于鎳鈦記憶合金抓握式接骨板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者治療情況及統(tǒng)計學(xué)比較（ ±s）

表1 兩組患者治療情況及統(tǒng)計學(xué)比較（ ±s）

注：兩組比較P＜0.05，*＞0.05%

組別 n 平均住院時間（天）呼吸機(jī)輔助呼吸時間（天）肺部感染（n/%）肺不張（n/%）鎮(zhèn)痛藥用藥（天）胸廓畸形發(fā)生率（n/%）遲發(fā)性血氣胸（n/%）手術(shù)治療組 n1=42 14 3.5 2/4.8% 3/7.1% 5 0 4/9.5%*保守治療組 n2=18 26 13.8 7/38.9% 8/44.4% 16 16/88.9% 2/11.1%*

表2 2種內(nèi)固定方法比較（ ±s）

表2 2種內(nèi)固定方法比較（ ±s）

注：兩組比較P＜0.05

組別 n 手術(shù)出血量（ml） 手術(shù)時間（分鐘） 傷口脂肪液化、感染發(fā)生率（n/%）MatrixRIB固定系統(tǒng)組 21 70.4±9.8 80.4±17.6 2/9.5%鎳鈦記憶合金抓握式接骨板組 21 120.6±10.1 50.6±10.4 4/19.0%

3 討 論

多根多處肋骨骨折也叫連枷胸，常致嚴(yán)重胸部損傷，是胸部創(chuàng)傷外科重癥之一，可致胸壁軟化、塌陷、浮動胸壁、反常呼吸，多合并嚴(yán)重肺挫裂傷及血氣胸，在傷后72小時內(nèi)多會出現(xiàn)急性肺損傷，甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），呼吸衰竭，直致不可逆性肺損傷致死亡，多臟器衰竭。多根多處肋骨骨折治療原則重點是穩(wěn)定胸廓，恢復(fù)呼吸力學(xué)機(jī)制；處理肺挫傷，改善通氣和氣血交換；防治并發(fā)癥及合并傷。據(jù)此原則在救治多根多處肋骨骨折患者時，首要的是穩(wěn)定胸壁，控制反常呼吸，維持有效呼吸，有效排痰，有效通氣，改善氣血交換，糾正低氧血癥；抗感染、減輕肺間質(zhì)水腫，降低急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率。穩(wěn)定胸壁，最直接有效的方法是恢復(fù)胸壁完整性及力學(xué)呼吸功能，治療目的是使通氣功能恢復(fù)、改善呼吸，減輕繼發(fā)的肺損傷及遲發(fā)的血氣胸。

肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定，可以緩解骨折斷端摩擦而產(chǎn)生的的疼痛，可以增加患者主動排痰的可能性，肺通氣慢性改善，可以有效去除呼吸道不良分泌物，有部分較輕的患者，術(shù)后無需其他外固定措施，能配合進(jìn)行咳嗽、咳痰、翻身，有利于疾病恢復(fù)，減少肺部炎癥、肺不張和呼吸功能衰竭等并發(fā)癥[4]。本研究通過分析手術(shù)內(nèi)固定組在住院時間、鎮(zhèn)痛藥用藥天數(shù)、呼吸機(jī)輔助呼吸時間、遲發(fā)性血氣胸、肺部感染、肺不張、胸廓畸形發(fā)生率方面的病例資料，得出手術(shù)內(nèi)固定組明顯優(yōu)于保守治療組，可見鎳鈦記憶合金抓握式接骨板內(nèi)固定和MatrixRIB固定系統(tǒng)固定，是兩種實用有效的手術(shù)方法，值得推廣。