林 杰，殷屹崗，王如珠，張宜生，朱 莉*

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 泰州 225300）

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment-elevation myocardial infarction，STEMI）病死率高，及早行直接冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可盡快開通梗死相關(guān)動(dòng)脈以挽救瀕死的心肌?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，再灌注時(shí)間是影響STEMI患者預(yù)后的最主要因素。美國通過建立胸痛中心，大大縮短了再灌注時(shí)間，使PPCI的平均進(jìn)門至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon，D-to-B）時(shí)間從180 min縮短至90 min以內(nèi)，甚至接近60 min，STEMI患者的預(yù)后得到了顯著改善[1]。2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）STEMI指南指出，對于院前心電圖診斷為STEMI的患者，應(yīng)當(dāng)直接轉(zhuǎn)送達(dá)可以實(shí)施直接PCI醫(yī)院的導(dǎo)管室進(jìn)行緊急再灌注治療，繞行急診科可優(yōu)化和縮短再灌注時(shí)間。[2]國內(nèi)在STMEI患者繞行急診直達(dá)導(dǎo)管室的研究報(bào)道相對較少。本研究即通過回顧性分析泰州市胸痛中心數(shù)據(jù)，研究繞行急診對進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間和短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析泰州市胸痛中心“扁鵲飛救”系統(tǒng)登記并上傳中國胸痛中心數(shù)據(jù)庫，2016年1月～2016年12月行直接PCI的STEMI病例143例。STEMI的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：標(biāo)準(zhǔn)的18導(dǎo)聯(lián)心電圖2個(gè)以上相鄰的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV或者新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：非ST段抬高急性冠脈綜合征；合并急性主動(dòng)脈夾層；患方拒絕直接PCI術(shù)。

1.2 分組方法及觀察指標(biāo)

根據(jù)是否繞行急診科分為繞行組67例和對照組非繞行組76例。繞行組STEMI患者來院后直接將患者送往導(dǎo)管室。非繞行組STEMI患者經(jīng)過急診科的診療程序后，再送往導(dǎo)管室。觀察指標(biāo)：比較繞行組和非繞行組的D-to-B時(shí)間、30天MACE事件（死亡、再梗、再次血運(yùn)重建）發(fā)生率、心衰發(fā)生率及住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙比

例以及既往心梗史、PCI史、CABG史等方面，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 [n（%）， ±s]

表1 兩組患者基線資料比較 [n（%）， ±s]

對照組（n=76） 觀察組（n=67） 統(tǒng)計(jì)值 P年齡（歲） 63.3±11.4 64.1±12.3 t=0.4035 0.6872男性 63（82.9%） 53（79.10%） x2=0.3342 0.5631 BMI 27±4.8 26±4.2 t=1.3288 0.1861高血壓 43（56.58%） 32（47.76%） x2=1.1103 0.2922血脂異常 29（38.16%） 18（26.87%） x2=2.0568 0.1515糖尿病 14（18.42%） 16（23.88%） x2=0.6376 0.4246吸煙 39（51.32%） 30（44.77%） x2=0.6105 0.4316既往心梗 8（10.53%） 6（8.96%） x2=0.0098 0.7521既往PCI 15（19.74%） 17（25.37%） x2=0.6532 0.4190既往CABG 5（6.58%） 6（8.96%） x2=0.2858 0.5931

2.2 兩組再灌注時(shí)間比較

兩組在D-to-B時(shí)間、FMC-to-B時(shí)間方面均有顯著性差異，繞行組均短于非繞行組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組再灌注時(shí)間比較（ ±s）

表2 兩組再灌注時(shí)間比較（ ±s）

繞行組（n=67）非繞行組（n=76） t值 P值D-to-B（min） 40.5±25.9 76.0±39.1 -6.3097 0.0000 FMC-to-B（min） 159.0±81.9 194.6±88.3 -2.4886 0.0140

2.3 兩組短期MACE事件以及心衰、平均住院天數(shù)比較

兩組30 d總MACE事件無顯著性差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但繞行組心衰發(fā)生率低于非繞行組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），平均住院天數(shù)亦短于非繞行組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 出院30天MACE事件及心衰、平均住院天數(shù)比較 [n（%）]

3 討 論

國際和國內(nèi)相關(guān)STEMI指南均指出，早期、快速和完全地開通IRA是改善STEMI 病人預(yù)后的關(guān)鍵[3,4]。建立胸痛中心的主要目的是盡可能縮短STEMI患者的再灌注時(shí)間。2012年Borden等[5]研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者繞行急診科直接至導(dǎo)管室，可縮短院內(nèi)流程，降低降低D-to-B時(shí)間。目前認(rèn)為，通過院前心電圖檢查快速識別STEMI，繞行急診和CCU，而直到導(dǎo)管室行直接PCI，是減少院前和院內(nèi)環(huán)節(jié)的主要途徑。2015年中國胸痛中心明確要求，STEMI患者繞行比例在30%以上。泰州市胸痛中心是以泰州市人民醫(yī)院為中心醫(yī)院，按照區(qū)域協(xié)同、聯(lián)合救治原則，成立的一家地級市胸痛中心，2015年先后通過中國胸痛中心認(rèn)證和美國V5標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證，近幾年均保持了較高的繞行急診比例。

要實(shí)現(xiàn)繞行急診，需整合院前急救、網(wǎng)絡(luò)基層醫(yī)院等多方醫(yī)療資源，通過流程再造，達(dá)到STEMI救治過程的無縫銜接，實(shí)現(xiàn)區(qū)域協(xié)同、聯(lián)合救治的目標(biāo)。要使STEMI診斷前移，依賴于院前急救、網(wǎng)絡(luò)基層醫(yī)院對急性胸痛患者中STEMI的快速識別。對于部分心電圖閱圖經(jīng)驗(yàn)不足的基層醫(yī)院值班醫(yī)生，可通過微信群或更加專業(yè)的“扁鵲飛救”系統(tǒng)構(gòu)建起來的地區(qū)胸痛中心信息交流平臺獲得實(shí)時(shí)指導(dǎo)，迅速識別STEMI，遠(yuǎn)程啟動(dòng)胸痛中心，從而使繞行急診成為可能。

本研究顯示，繞行急診組在D-to-B時(shí)間、FMC-to-B時(shí)間上，均較非繞行組顯著縮短，顯示出繞行急診的優(yōu)勢。但本研究中，盡管在心衰和平均住院天數(shù)方面，繞行組顯示出優(yōu)勢，但短期的總MACE事件尚未達(dá)到顯著性差異，與國外相關(guān)研究以及國內(nèi)郭瑞威等[6]報(bào)道不一致?？紤]有如下方面可能：（1）本研究樣本量較小，使得兩組未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；（2）只關(guān)注了D-to-B、FMC-to-B時(shí)間，而未對STEMI患者的總?cè)毖獣r(shí)間進(jìn)行分析。Brodie等[6]研究表明，降低急性心肌梗死患者預(yù)后的指標(biāo)中首次醫(yī)療接觸更為重要；Solhpour A等研究表明，在STEMI 病人中，縮短總?cè)毖獣r(shí)間比進(jìn)門至D-to-B時(shí)間對其30 d 死亡率及梗死面積的預(yù)測價(jià)值更大[7]，均提示加強(qiáng)全民健康宣教，使心?；颊呒皶r(shí)就醫(yī)或呼叫救護(hù)中心，從縮短總?cè)毖獣r(shí)間中獲益。這也是以全域覆蓋、全民參與、全程管理的“三全”模式為標(biāo)志的中國胸痛中心2.0版建設(shè)目的所在。

總之，繞行急診可縮短STEMI患者進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間，雖未改善短期預(yù)后，但減少心衰發(fā)生率并縮短住院天數(shù)。后續(xù)的研究中，將繼續(xù)樣本增加研究對象、延長觀察時(shí)間，并將總?cè)毖獣r(shí)間也納入分析。