林志誠，游詠梅，楊珊莉，鐘 慧，葉曉倩，江一靜，3

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350000)

帕金森病是常見于中老年人的中樞神經系統變性疾病，包括運動癥狀和非運動癥狀。認知障礙是帕金森病最常見的非運動癥狀，約24%的初診患者存在帕金森病輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment in Parkinson’s disease, PD-MCI)[1]。作為帕金森病癡呆的獨立風險因子，約80%的PD-MCI患者將進一步發(fā)展為帕金森癡呆[2]，嚴重影響其社會功能和生活質量。由于一直缺乏有效干預PD-MCI的藥物，因此包括針刺在內的非藥物治療越來越受到重視。筆者團隊研究發(fā)現，電針百會能有效促進不同腦老化疾病(腦卒中、阿爾茨海默病)認知功能的恢復[3-5]。而電針百會改善PD-MCI患者的認知障礙尚未見報道。本研究旨在探討電針百會對PD-MCI患者認知功能的效果。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 PD-MCI西醫(yī)診斷標準依據國際運動障礙學會制定的診斷標準：①由患者或知情者報告、臨床醫(yī)師發(fā)現的認知功能減退；②有限的神經心理測驗至少2個測驗受損；③認知功能減退不應顯著影響功能獨立性。

1.2 納入標準 ①符合照英國腦庫確立的帕金森病診斷標準；②符合PD-MCI診斷標準；③蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)評分在15～26分；④年齡50～70歲；⑤患者及其家屬知情，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①除外其他原因(如腦血管病、多系統萎縮、腦炎、腦積水、甲狀腺功能低下)導致的認知功能障礙；②較為嚴重的認知功能障礙，MoCA評分<15分；③嚴重臟器疾病、視聽障礙、精神疾病無法配合者；④酗酒及其他精神藥物濫用者。

1.4 剔除標準 ①取得隨機號后未完成干預者；②入組后發(fā)現不符合納入標準者。

1.5 一般資料 2016年1月至2017年8月,選取福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院符合入組標準的帕金森病患者37例，采用隨機數字表法將受試者分為治療組與對照組，治療組19例，對照組18例，進行隨機隱藏。對照組男13例，女5例；年齡(59.2±4.4)歲；病程(3.2±1.0)年；受教育年限為(9.8±0.6)年。治療組男12例，女7例；年齡(58.3±4.6)歲；病程(3.3±0.9)年；受教育年限為(10.0±1.4)年。兩組患者的性別、年齡、病程和受教育年限比較，差異無統計學意義[性別：χ2=0.347，P=0.728(卡方檢驗確切概率值)；年齡：t=0.608，P=0.547；病程：t=0.320，P=0.751；受教育年限：t=0.559，P=0.580]，具有可比性。

2 方法

2.1 干預方法 兩組患者均根據帕金森病治療指南[6]接受常規(guī)藥物治療。對照組接受常規(guī)認知功能訓練，同時予多奈哌齊(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司生產)5 mg，每日1次。治療組在對照組治療的基礎上給予百會穴電針治療。隨訪期(療程結束后6周內)給予常規(guī)帕金森病治療藥物和多奈哌齊5 mg，每日1次，不進行電針及認知干預。

2.1.1 電針治療 取百會穴，根據2006年國家中醫(yī)藥管理局制定的《針灸技術操作規(guī)范》，常規(guī)無菌操作后，選用華佗牌針灸針(直徑0.3 mm，長25 mm)進行針刺，平刺0.5～0.8寸，以針下有松軟感后行捻轉手法得氣。在百會穴旁開0.5寸(非穴位)刺入一毫針，針刺深度及方向同百會穴，兩穴大致平行。得氣后接醫(yī)用SDZ-Ⅱ型華佗牌電針儀，兩電極正負無特殊要求。選用疏密波，頻率80 Hz，強度以患者舒適為度，留針45 min。每日1次，每周6次，共6周。所有訓練均由同一針灸醫(yī)師完成。

2.1.2 認知功能訓練 根據患者存在的功能障礙，針對性地采取認知訓練。①執(zhí)行功能訓練：包括數字排列訓練、預算訓練等。②記憶力訓練：包括背誦訓練，使日常活動逐步規(guī)律化等。③視空間及注意力訓練：包括按圖拼積木、指定字母的刪除訓練等。④定向力訓練：包括強化著名城市、名勝古跡以改善空間定向，辨別著名人物、親屬及朋友以改善人物定向，辨別不同季節(jié)、節(jié)日以改善時間定向等。⑤計算力訓練：主要通過做作業(yè)改善計算力。每日1次，每次40 min，每周6次，共6周。所有訓練均由同一治療師完成。

2.2 療效評價方法 兩組患者于治療前、治療后、隨訪期(療程結束后6周內)由同一治療師進行康復情況評定，該治療師不知曉分組情況。

2.2.1 主要指標 采用連線測試(trial making test，TMT)[7]評價執(zhí)行功能，采用MoCA量表評價總體認知功能。TMT分為A和B兩部分，反映快速視覺搜索、視覺空間排序和認知定勢轉移能力，評分指標主要為耗時量，耗時越長提示執(zhí)行功能越差。MoCA量表包括注意力、定向力、視空間、記憶力、抽象思維和計算等8個認知領域，總分為30分，≥26分為正常，得分越低，認知功能越差。

2.2.2 次要指標 采用帕金森病統一評分量表(unified Parkinson’s disease rating scale, UPDRS)-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ[8]評價運動能力及日常生活能力。UPDRS量表是帕金森病患者生活質量評價的常用量表，有6個分量表。本研究僅對日常生活活動能力、運動能力兩個分量表進行評價，每個量表分4級指數，0分為正常，4分是最嚴重，日常生活活動能力分量表總分52分，運動能力分量表總分56分，得分越低表示各項能力越好。

3 結果

治療組1例在首次針刺時出現輕微頭暈，對照組1例在治療過程中出現頭暈。治療組1例在治療期間出現震顫加重，對照組1例出現嚴重的消化道癥狀而退出研究。最終對35例患者的數據進行統計分析。

3.1 不同時點兩組TMT比較 兩組治療前TMT-A、TMT-B比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療組治療后及隨訪期TMT-A、TMT-B均明顯降低(P<0.05)，對照組治療后TMT-B顯著降低(P<0.05)而隨訪期明顯升高(P<0.05)。治療后和隨訪期，治療組TMT-A、TMT-B均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 不同時點兩組TMT比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 不同時點兩組MoCA評分比較 兩組治療前MoCA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療組治療后及隨訪期MoCA評分均顯著升高(P<0.05)，對照組治療后MoCA評分顯著升高(P<0.05)而隨訪期MoCA評分無明顯變化(P>0.05)。治療后和隨訪期，治療組MoCA評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

3.3 不同時點兩組UPDRS評分比較 與治療前比較，對照組隨訪時UPDRS-Ⅲ評分顯著升高(P<0.05)；治療組治療后UPDRS-Ⅱ評分顯著降低(P<0.05)，隨訪時UPDRS-Ⅲ評分顯著升高(P<0.05)。與對照組比較，治療組治療后UPDRS-Ⅱ評分顯著降低(P<0.05)。見表3。

4 討論

PD-MCI常先于運動癥狀出現[9]。PD-MCI對患者生活質量和健康狀況的影響甚于運動癥狀，影響帕金森病患者的預后，既往卻被臨床醫(yī)生所忽視[10]。因此，早期診斷、早期干預PD-MCI，對提高帕金森病患者的生活質量具有重要的作用。

表2 不同時點兩組MoCA評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表3 不同時點兩組UPDRS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

與帕金森病運動癥狀相比，治療PD-MCI的有效藥物干預方法較少。目前，膽堿酯酶抑制劑雖為改善PD-MCI的一線藥物，但其療效一直存在爭議，諸如震顫加重等不良反應隨著藥物的長期使用而出現[11-12]。近年來，PD-MCI非藥物治療備受關注。目前臨床上對PD-MCI進行干預的非藥物方案包括認知功能訓練、文體訓練、音樂治療、非侵襲性腦刺激技術、傳統針灸等[13]。其中，系統規(guī)范的認知功能訓練已被證實能夠改善PD-MCI患者的認知功能[14]。筆者團隊研究證實，電針百會穴能有效促進不同腦老化疾病認知功能的恢復。

中醫(yī)學雖無PD-MCI之名，但歷代醫(yī)籍中可見此類病證的記載，如《醫(yī)林改錯》曰：“顫病者，多年邁久病，陽氣弱，肝腎虧虛，而致精少神昏、腦失所養(yǎng)，而見健忘、發(fā)呆等癥?！盤D-MCI是以腎精腦髓不足、陽氣虛為病機的退行性疾患。督脈主一身之陽，為“陽脈之海”，從經絡結構上，督脈與足少陰腎經、足太陽膀胱經相互溝通，將腦和腎緊密聯系在一起。而認知功能與中醫(yī)“神”的理論息息相關，以臟腑精氣為用，通過督脈上達于腦，影響認知功能[15]。因此，應從督脈選擇合適的穴位治療PD-MCI。

百會為督脈要穴，其位居巔頂，為“三陽五會”，使督脈與腦相聯系，臨床上與認知行為相關的腦系疾病，其治療幾乎均運用百會穴。筆者團隊前期對古文獻的梳理結果顯示，百會穴治療認知功能障礙頻次最高，在認知功能障礙針灸治療中起到重要作用[16]。黃梓娜等[17]對針刺治療癡呆用穴、歸經的現代文獻進行Meta分析，發(fā)現百會穴是使用頻率最高的穴位。前期基礎研究證實，電針百會穴通過減少神經細胞凋亡，抑制氧化應激，抗炎性反應，減少β-淀粉樣蛋白形成，減少神經毒作用，調節(jié)腦源性神經營養(yǎng)因子的表達等途徑，達到改善認知功能的作用[3-5，18-20]。筆者利用fMRI發(fā)現，針刺百會穴改善腦卒中患者記憶力的中樞機制，可能與增加海馬與額葉、頂葉之間腦網絡的功能連接有關[21]。

通常認為，執(zhí)行功能障礙是PD-MCI患者最早且損害最嚴重的認知障礙[22]。原因在于帕金森病患者發(fā)生多巴胺類神經遞質的改變，而這種改變與人的執(zhí)行功能受損關系密切。而帕金森病早期即出現多巴胺能神經細胞的變性[23]。而隨著病程進展，PD-MCI認知損害幾乎覆蓋注意力、視空間、記憶力等領域[24]。BIUNDO等[25]發(fā)現， TMT診斷PD-MCI的特異性很強，同時TMT-B是所有被檢測量表中特異度最高的。MoCA能夠有效、敏感地反映帕金森病患者的總體認知能力，是評估其認知損害的高效快捷的工具[26]。因此，本研究選擇TMT評價治療前后及隨訪期PD-MCI患者的執(zhí)行功能，采用MoCA對PD-MCI患者治療前后及隨訪期總體認知功能進行評價。UPDRS是目前公認的帕金森病臨床評價量表，具有多項目組間及組內高信度、高結構效度的特點[8]。改善PD-MCI患者認知功能的目的是為了延緩其運動癥狀的進展，改善其生活質量，因此，本研究利用UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ量表評價治療前后及隨訪期帕金森病患者的運動能力及日常生活能力。結果發(fā)現，治療后治療組患者執(zhí)行功能、總體認知功能、日常生活能力的改善優(yōu)于對照組，且隨訪期間治療組患者執(zhí)行功能、總體認知功能仍優(yōu)于對照組，提示電針百會穴能夠有效改善PD-MCI患者認知功能，同時證實針刺具有延緩認知功能衰退的作用。本研究同樣發(fā)現，隨著病程進展，兩組患者UPDRS-Ⅲ總分升高，提示電針百會穴并不能延緩帕金森病患者運動功能的惡化。而患者日常生活能力改善可能與認知功能的恢復有關。

研究期間，治療組患者在首次針刺時出現輕微頭暈，考慮為暈針，通過解釋，采用舒適的針刺體位后均克服頭暈癥狀，完成全程研究。對照組1例出現輕微頭暈，考慮帕金森病合并自主神經功能癥狀，未影響治療，完成全程研究。1例患者震顫加重，1例患者出現嚴重的消化道癥狀，考慮是膽堿酯酶抑制劑的不良反應，最終未能完成研究[27]。

本研究初步揭示電針百會穴能夠改善PD-MCI患者的認知功能。目前基于電針百會穴改善PD-MCI的機制研究尚未開展，借助功能核磁共振探討電針百會穴改善PD-MCI認知功能的機制將是團隊下階段的研究重點。