龔文婧,邵 超,梁 婧

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 102600)

子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織(腺體和間質)在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位生長、浸潤，可引起反復出血、疼痛、不孕、結節(jié)或包塊等，是一種常見的雌激素依賴性、自身免疫性疾病[1]。子宮內膜異位癥是婦科常見的疑難病，多發(fā)于30～40歲的女性，嚴重影響其健康和生活質量。痛經、月經異常是子宮內膜異位癥的主要癥狀，80%患者均有不同程度的痛經。筆者自擬活血內異方治療子宮內膜異位癥痛經，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照2007年中華醫(yī)學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協(xié)作組擬定的《子宮內膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》[2]制定子宮內膜異位癥的診斷標準。①臨床表現(xiàn)：繼發(fā)性痛經，痛經進行性加重；或伴慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛等。②體格檢查：子宮多后位固定；宮骸韌帶、直腸子宮陷凹或后彎窿可扣及觸痛結節(jié)，結節(jié)大小不等；盆腔壓痛；附件區(qū)囊性或粘連包塊。③影像學檢查：B型超聲檢查提示卵巢子宮內膜異位囊腫，可見附件區(qū)無回聲區(qū)，內有密集光點。④實驗室檢查：血清糖類抗原125(carbohydrate antigen 125, CA125)水平多為輕、中度升高；抗子宮內膜抗體(endometrial antibody,EMAb)陽性。⑤腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查或腹式手術見盆腔子宮內膜異位病灶，病理結果確診者。符合前4項中至少1項，結合第5項，即可診斷為子宮內膜異位癥。

1.1.2 中醫(yī)辨證分型標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]的中醫(yī)分型標準，結合臨床經驗制定氣滯血瘀證辨證標準。主癥：經前或經期下腹墜脹疼痛拒按，或痛引腰骶，甚則伴有嘔吐、昏厥，或經行前后墜脹欲便。次癥：經量或多或少，行而不暢；色黯，夾有血塊，塊下痛減；盆腔有結節(jié)、包塊；乳房脹痛，胸悶不舒，或經前煩躁易怒。舌象：舌紫黯，邊尖有瘀斑、瘀點；脈象：脈弦或澀。主證必備，次癥兼2項以上，結合舌象、脈象即可辨為氣滯血瘀型子宮內膜異位癥。

1.2 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證分型標準；②年齡22～45歲。

1.3 排除標準 ①妊娠期及哺乳期婦女；②患者合并子宮肌瘤、心血管疾病及血液系統(tǒng)疾病等其他嚴重疾?。虎郾敬窝芯壳耙咽褂闷渌幬镏委?；④未按規(guī)定要求服藥者，無法判斷療效者，或資料不全等影響療效或安全性判斷者；⑤對所用藥物過敏者。

1.4 剔除標準 ①受試者中途退出臨床研究；②研究中出現(xiàn)嚴重不良反應致不宜繼續(xù)參加研究者；③不符合納入標準而被誤選入者。

1.5 一般資料 60例患者均為2016年5月至2017年5月在中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)婦科門診確診為子宮內膜異位癥痛經者。將其隨機分為對照組和觀察組：觀察組30例，年齡20～45歲，平均年齡(31.31±8.93)歲，病程0～2年，平均病程(0.97±0.45)年；對照組30例，年齡20～45歲，平均年齡(32.13±8.14)歲，病程0～2年，平均病程(1.01±0.15)年，兩組患者年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(年齡t=0.372，P=0.711；病程t=0.462,P=0.646)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組 口服活血內異方(由葛根30 g，黃芪、黨參各15 g，三棱、莪術、延胡索各10 g，甘草6 g，血竭、水蛭、三七、蒲黃、五靈脂各5 g組成，華潤三九醫(yī)藥股份有限公司生產)，自月經周期第5天開始服用,每日1劑，分2次服用,連續(xù)服用21 d。

2.1.2 對照組 采用去氧孕烯炔雌醇片(商品名為媽富隆，批號905895，荷蘭歐加農公司)治療，自月經周期第5天開始服用，每日1次，每次1片，連續(xù)服用21 d。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 臨床療效判定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]制定。治愈：經行下腹或腰部疼痛消失，經色、經量正常，伴隨癥狀消失。好轉：經行腹痛及腰部疼痛程度減輕，經色、經量正常，伴隨癥狀好轉。無效：經行腹痛及腰部疼痛程度無改變，經色、經量及伴隨癥狀無改變。

2.2.2 痛經程度判定標準 根據(jù)《實用中醫(yī)婦科學》[5]中的相關標準對痛經程度進行評估：腹痛難忍2分，腹痛明顯1分，坐臥不寧2分，休克4分，面色蒼白1分，冷汗淋漓2分，四肢厥冷2分，需臥床休息2分，影響工作學習2分，伴腰部酸痛1分，伴惡心嘔吐1分，伴肛門腹脹1分。

2.2.3 實驗室檢查 于治療前月經周期第3～5 天及治療后首次月經來潮3～5 d，空腹抽取患者靜脈血檢測CA125、白細胞介素6(interleukin-6, IL-6)、前列腺素F2α(prostaglandin F2α, PGF2α)水平。

3 結果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.2 兩組治療前后痛經積分比較 兩組患者治療前痛經積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，兩組治療后痛經積分均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后痛經積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05

3.3 兩組治療前后CA125、IL-6、PGF2α水平比較 兩組治療前后CA125水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療前IL-6、PGF2α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組治療前后IL-6、PGF2α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組治療后IL-6、PGF2α水平均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后CA125、IL-6、PGF2α水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

子宮內膜異位癥為婦科常見疑難病，西醫(yī)治療多采用激素類藥物對抗或抑制卵巢的周期性內分泌刺激，如去氧孕烯炔雌醇、戈舍瑞林，但這些藥物不良反應多，且停藥后病情易反復，患者依從性差。中醫(yī)藥治療子宮內膜異位癥痛經具有療效肯定、毒性和不良反應小、可長期服用等特點，在子宮內膜異位癥痛經的防治中具有不可替代的優(yōu)勢。

子宮內膜異位癥歸屬于中醫(yī)學“痛經”范疇，周期性子宮內膜出血為其基本病理變化。血瘀是本病的病理基礎，沖任瘀阻胞宮，氣血運行不暢，經血流通受礙，不通則痛。瘀血既是病理產物，又對疾病發(fā)展產生影響。《女科準繩》：“婦人癥瘕，并屬血病，……，結為痞塊?！薄秼D人規(guī)》：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之……凡內傷生冷或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣?！鼻宕跚迦巍夺t(yī)林改錯》云：“凡肚腹疼痛，總不移塊，是血瘀?！盵10-11]

子宮內膜異位癥患者處于一種免疫功能降低狀態(tài)，逆流入盆腔和腹腔的內膜碎片不能被正常地清除，并在雌激素、細胞因子作用下，形成異位病灶，產生臨床癥狀。輔助性T細胞在子宮內膜異位癥的發(fā)病中起著重要作用，IL-6作為T細胞分泌的特征性細胞因子，可使子宮強烈收縮，局部缺血缺氧，出現(xiàn)炎性反應，組織壞死，從而導致痛經。IL-6可由多種免疫細胞合成，可調節(jié)其他細胞因子分泌，通過介導免疫和炎性反應，促進盆腔局部組織粘連，纖維化的免疫功能異常，從而導致子宮內膜異位癥的發(fā)生發(fā)展[12]。研究顯示，炎性反應參與子宮內膜異位癥痛經的發(fā)生，子宮內膜異位癥患者血清和腹腔液中IL-6水平均較高[13-14]。子宮內膜異位癥患者VEGF、TNF-α、IL-6的表達與美國生育協(xié)會修訂的腹腔鏡診斷子宮內膜異位癥評分系統(tǒng)分期rAFS分期呈明顯正相關[15-16]。PGF2α在女性生殖系統(tǒng)廣泛分布，研究顯示，子宮內膜中PGF2α在月經前2 d含量最高，可引發(fā)子宮強烈痙攣，從而產生疼痛。高濃度PGF2α與受體結合，因該類受體位于子宮螺旋小動脈壁上，故引起子宮平滑肌強烈收縮，產生的酸性代謝產物不能及時消散，堆積在肌層及骨盆神經末梢，使痛閾減低，強烈的收縮還導致子宮平滑肌血流減少，造成子宮處于缺血、缺氧狀態(tài)而引發(fā)痛經。周宇平等[17]研究認為，子宮內膜異位癥痛經患者PGF2α水平較正常女性高，且隨痛經程度增加。毛利云等[18]認為內異灌腸方通過降低患者腹腔液CA125及PGF2α濃度，從而減輕經行腹痛、性交痛。

本研究結果顯示，兩組患者治療前痛經積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩組患者治療前痛經程度相當，具有可比性。兩組治療后痛經積分均顯著降低，說明活血內異方和媽富隆均可治療子宮內膜異位癥痛經。其中活血內異方組治療后IL-6和PGF2α水平均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明活血內異方可抑制炎性遞質和前列腺素的釋放，減少疼痛產生。

氣滯血瘀是痛經的常見證型，因此治療以調理沖任氣血為主。氣為血之帥，氣行則血行，活血內異方中黃芪、黨參健脾益氣；三棱、莪術、延胡索破血行氣止痛。血瘀則成癥積，瘀血內阻，不通則痛。方中水蛭破血消癥；葛根活血通經；血竭、三七、蒲黃、五靈脂活血止痛。全方共奏行氣活血止痛之效。武梅等[19]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內膜異位癥治療最常用的單味藥為莪術，藥對中最常用的為三棱和莪術?！夺t(yī)學衷中參西錄》：“三棱氣味俱淡，微有辛意；莪術味微苦，氣微香，亦微有辛意。性皆微溫，為化瘀血之要藥。以治……女子瘕，月閉不通，性非猛烈而建功甚速?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，三棱化學成分主要為黃酮類、皂苷類、苯丙素類、揮發(fā)油等，主要有抗血小板聚集、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛等藥理作用[6]。莪術具有抗腫瘤、抗血小板聚集等作用[7]。水蛭具有抗凝血、抑制血栓形成等作用，以中藥水蛭為主藥的活血化瘀法治療子宮內膜異位癥療效確切[8-9]。鄭瑋琳等[10]通過文獻分析發(fā)現(xiàn)，痛經的治療用藥當中，活血化瘀藥所居頻次最高。對活血化瘀藥的研究亦證明，活血化瘀藥能抑制異位子宮內膜的生長，改善局部血液循環(huán)，改善盆腔瘀血病灶，糾正子宮內膜異位癥患者的免疫失衡，有效改善臨床癥狀和體征，調節(jié)子宮內膜異位癥患者的內分泌激素水平和激素受體水平，抑制異位子宮內膜組織血管生成，從而產生治療作用[20]。

綜上所述，活血內異方可降低炎性因子釋放，從而減少疼痛遞質的釋放，有效改善子宮內膜異位癥痛經，且不良反應少。