張?chǎng)锡垼?健，武 岳，李曉博，葉九林，解偉華，盧燦省

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，安徽 合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

肛竇炎又稱肛隱窩炎，是發(fā)生于齒狀線附近肛竇、肛門瓣以及肛腺的急、慢性炎癥，是一種重要的潛在性感染灶，臨床上80%以上肛門直腸病變，特別是肛周膿腫、肛瘺等疾病與本病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?？梢姺e極治療肛竇炎對(duì)于預(yù)防治療其他肛門疾病有重要意義。本研究采用病例對(duì)照試驗(yàn)觀察復(fù)方黃柏液涂劑保留灌腸治療肛竇炎的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國肛腸病學(xué)》[1]和《中醫(yī)肛腸科學(xué)》[2]中有關(guān)肛竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用臨床癥狀、直腸指診以及肛鏡檢查等相結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

臨床癥狀：肛門墜脹、排便不盡、肛內(nèi)異物、肛內(nèi)蟲蟻蠕動(dòng)、肛周隱痛不適、肛周灼痛或刺痛感，以及肛周瘙癢、潮濕(有其中1項(xiàng)及以上癥狀)。

直腸指診：指診可感知括約肌緊張或肛內(nèi)灼熱感，肛隱窩及相鄰的肛乳頭觸痛或壓痛，或可觸及硬結(jié)。

肛鏡檢查：鏡下可見病變肛隱窩深陷，肛竇、肛瓣充血、水腫，可同時(shí)伴有黏液或者膿性分泌物。

濕熱型：肛門墜脹、灼熱感，肛門隱痛，或伴有肛周瘙癢，肛鏡下可見肛隱窩焮紅，指診肛內(nèi)溫?zé)岣休^強(qiáng)，病變肛隱窩處有觸痛，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并且中醫(yī)辨證屬濕熱下注型者；年齡15～60周歲者；接受保留灌腸治療并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 肛竇炎合并有肛乳頭瘤、肛管炎、直腸炎、肛裂、肛周膿腫、肛瘺以及直腸腫瘤等其他肛門直腸病患者；有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全、全身免疫性疾病以及精神疾患者；對(duì)灌腸藥物過敏者；男性合并有前列腺炎等泌尿系炎性疾病者，女性合并有婦科炎性疾病者；妊娠、哺乳期者。

1.4 一般資料 選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科門診自2017年2月至2018年1月肛竇炎(濕熱下注型)患者60例，采用隨機(jī)分組法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組30例，男12例，女18例；年齡16～54歲，平均年齡(33.07±10.81)歲；平均病程(2.57±1.42)年。對(duì)照組30例，男14例，女16例；年齡19～59歲，平均年齡(34.73±10.63)歲；平均病程(3.08±1.21)年。兩組性別、年齡、病程比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.271，P=0.602；年齡：t=-0.602，P=0.550；病程：Z=-1.428，P=0.153)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 治療前囑患者排空大小便，清洗肛周，取左側(cè)臥位。試驗(yàn)組使用復(fù)方黃柏液涂劑(由山東漢方制藥有限公司生產(chǎn)，由金銀花、蒲公英、連翹、黃柏、蜈蚣組成，國藥準(zhǔn)字號(hào)為Z10950097，批號(hào)1208301，每瓶100 mL)保留灌腸。無菌注射器抽取復(fù)方黃柏液30 mL，加熱至38～40 ℃后連接一次性吸痰管，前端涂抹適量潤滑劑，囑患者張口呼吸、肛門充分放松后，吸痰管前端插入直腸內(nèi)5～7 cm，將藥物緩慢推入。對(duì)照組予以慶大霉素[國藥準(zhǔn)字 H20045466，上?，F(xiàn)代哈森(商丘)藥業(yè)有限公司，每支2 mL，含慶大霉素8萬U]16萬單位和奧硝唑(國藥準(zhǔn)字 H20020029，南京圣和藥業(yè)有限公司，每瓶100 mL)26 mL，配制混合液約30 mL，保留灌腸。兩組均每晚睡前保留灌腸，灌腸后保持體位10 min以上，藥液保留至次日凌晨。7 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。治療期間，均囑咐患者保持心情愉暢，禁食辛辣刺激食物，禁止抽煙飲酒。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合患者臨床癥狀以及肛鏡檢查，對(duì)肛門疼痛、墜脹、瘙癢，肛隱窩充血、水腫進(jìn)行量化評(píng)分，以判斷臨床療效。①肛門疼痛：0分，肛門無疼痛感；1分，輕度疼痛，臨床無需處理；2分，中度疼痛，尚可忍受，一般解熱鎮(zhèn)痛藥即可緩解；3分，重度疼痛，表情痛苦，不可忍受，且伴有放射性疼痛，常需特效止痛藥。②肛門墜脹：0分，肛門無墜脹感；1分，輕度墜脹，肛門偶有墜脹感，無排便不盡感；2分，中度墜脹，肛門墜脹感時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，有排便不盡感；3分，重度墜脹，墜脹感明顯，便意頻繁，休息后不能緩解。③肛門瘙癢：0分，無瘙癢；1分，輕度瘙癢，偶感肛門瘙癢不適，對(duì)工作學(xué)習(xí)影響不大；2分，中度瘙癢，瘙癢時(shí)輕時(shí)重，勉強(qiáng)忍受，發(fā)作時(shí)影響正常的工作學(xué)習(xí)，不影響睡眠；3分，重度瘙癢，肛門瘙癢劇烈，不可忍受，影響正常的工作學(xué)習(xí)以及睡眠。④肛隱窩充血水腫：0分，無充血水腫；1分，輕度充血水腫，無觸痛；2分，肛隱窩中度充血水腫，隱窩深陷色紅，或有觸痛；3分，隱窩重度充血水腫，伴有糜爛或出血點(diǎn)，明顯觸痛。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。痊愈：臨床癥狀消失，直腸指診、肛鏡檢查未有明顯異常，療效指數(shù)≥90%；顯效：無明顯臨床癥狀，直腸指診以及肛鏡檢查較治療前好轉(zhuǎn)，60%≤療效指數(shù)<90%；無效：臨床癥狀無明顯改善甚至加重，療效指數(shù)<60%。

3 結(jié)果

3.1 治療前后癥狀總積分和肛門疼痛、墜脹、瘙癢、肛隱窩充血水腫積分比較 治療前兩組癥狀總積分和疼痛、墜脹、瘙癢、充血水腫積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后癥狀總積分和疼痛、墜脹、瘙癢、充血水腫積分均明顯降低(P<0.05)。試驗(yàn)組癥狀總積分和墜脹積分降低程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后癥狀總積分和肛門疼痛、墜脹、瘙癢、充血水腫積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3.3 兩組不良反應(yīng)比較 治療觀察過程中，對(duì)照組有4例出現(xiàn)大便次數(shù)增多現(xiàn)象，2例惡心欲嘔，均未影響正常治療；試驗(yàn)組未有明顯不適癥狀者。

4 討論

肛竇位于直腸與肛管交界的齒線附近，由直腸腔內(nèi)垂直的黏膜皺襞(即肛柱)之間以及褶皺下端相互之間借半月形黏膜皺襞(即肛瓣)相連形成的袋狀小窩。部分肛竇通過肛腺導(dǎo)管，一端與肛腺相連，靜息狀態(tài)肛竇口是關(guān)閉的，排便時(shí)肛腺分泌的黏液可通過肛竇排出，起到潤滑大便、保護(hù)肛管的作用，同時(shí)細(xì)菌、糞漬也無法進(jìn)入肛竇。當(dāng)機(jī)體罹患便秘、腹瀉、腸炎等腸道疾病時(shí)，肛竇以及周圍肛瓣、肛乳頭等組織受到損傷，糞便、致病菌容易滯留肛竇內(nèi)，形成感染源，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致肛竇炎。同時(shí)，感染源可以通過肛腺導(dǎo)管逆向引起肛腺導(dǎo)管及肛腺的感染，進(jìn)而會(huì)加重肛竇炎癥狀，甚至形成肛周膿腫或肛瘺等其他肛門直腸疾病[3]。

肛竇炎是臨床上較常見的一種肛腸科疾病，女性多發(fā)于男性，其主要臨床癥狀有：肛門墜脹、疼痛，排便時(shí)加重，或排便不盡感，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)會(huì)陰、骶尾部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處的放射痛；可有肛門灼熱、肛周瘙癢潮濕。肛門指診可發(fā)現(xiàn)肛竇硬結(jié)，可有壓痛或觸痛，肛溫增高，疼痛時(shí)可伴有括約肌緊張。肛鏡檢查可見隱窩深陷，肛竇、肛瓣處充血水腫，甚者糜爛出血，竇口有黏液或膿液溢出，可伴有肛乳頭肥大。

肛竇炎在中醫(yī)學(xué)中沒有相應(yīng)的病名，可歸屬于中醫(yī)“臟毒”范疇。《三因極一病證方論》論述：“腸風(fēng)臟毒，自屬滯下門”。明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中記載:“自內(nèi)傷得者曰臟毒，積久乃來”。此病的發(fā)生多由于飲食不節(jié)(潔)，嗜食肥甘厚膩及辛辣刺激之品，致使?jié)駸醿?nèi)生，濁氣下注大腸肛門；或大便干燥，臨廁怒掙，肛管損傷，濕毒熱結(jié)，氣滯血瘀，腸脈閉塞而成；或蟲積寄生，熱毒不散，濕熱內(nèi)生，下注肛門；或因素體虛弱，中氣不足，久之肺腎陰虧，濕熱之邪乘虛而下，蘊(yùn)久而成。

慶大霉素屬于氨基糖苷類抗生素的一種，主要作用于細(xì)菌體內(nèi)核糖體，抑制其蛋白質(zhì)合成，并且破壞細(xì)菌細(xì)胞膜的形成，具有廣泛的抗菌譜，尤其適用于大腸桿菌、痢疾桿菌等革蘭氏陰性菌引起的感染。奧硝唑?qū)δc道內(nèi)厭氧菌具有較強(qiáng)的抑制作用，且相對(duì)于甲硝唑不良反應(yīng)更少[4]。

復(fù)方黃柏液涂劑(原“復(fù)方黃柏液”)是由山東漢方制藥有限公司生產(chǎn)的中成藥制品，主要配方是由連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣等中草藥組成。方中連翹為瘡家圣藥，味苦、微寒，具有清熱解毒、散結(jié)消腫之功效。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其主要有抗炎、抗菌、解熱、抗內(nèi)毒素等作用[5]。黃柏味苦、性寒，具有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡之功。藥理學(xué)研究表明，黃柏具有抗菌、抗炎、增強(qiáng)免疫和抗?jié)冏饔肹6]。金銀花味甘、性寒，具有清熱解毒、補(bǔ)虛療風(fēng)、涼血止痢的功效，有很好的解熱、抗炎、抗菌作用。蒲公英味苦甘、性寒，具有清熱解毒、消癰散結(jié)、利濕消腫作用，可治療多種炎癥。蜈蚣味辛、性溫，有攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之功效，具有明顯鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙和抗炎作用，可有效緩解肛竇炎癥狀。同時(shí)蜈蚣水提物能顯著提高機(jī)體內(nèi)巨噬細(xì)胞的活性，增強(qiáng)其Fc受體作用，從而改善腸道內(nèi)免疫功能[7]。諸藥合用，具有清熱祛濕、活血止痛、解毒消腫之功效，可以促進(jìn)破損肛竇的修復(fù)。研究表明，復(fù)方黃柏液涂劑具有廣譜抗菌作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、甲型鏈球菌、化膿性鏈球菌、乙型鏈球菌等具有顯著的抑菌效果[8]。其原理主要是抑制感染細(xì)菌的呼吸及抑制其RNA合成，消除水腫，加快受損肛竇糜爛面干燥，促進(jìn)新生組織的生長(zhǎng)。同時(shí)，復(fù)方黃柏液可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬活性、增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫能力、減輕局部炎性反應(yīng)強(qiáng)度[10]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，直腸給藥是除口服、注射等給藥方式外第三種重要的給藥方式[9]。藥物主要通過3種方式[11]經(jīng)直腸吸收。①藥物進(jìn)入直腸后，通過直腸中靜脈、下靜脈以及肛管靜脈吸收，直接進(jìn)入體循環(huán)，可以避免肝臟的首過效應(yīng)，提高藥物在體內(nèi)的有效濃度，同時(shí)可避免藥物對(duì)胃腸道的刺激。②藥物通過直腸上靜脈吸收，通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，而后循環(huán)全身。③藥物也可以經(jīng)直腸淋巴細(xì)胞吸收，通過乳糜管、胸導(dǎo)管途徑進(jìn)入血循環(huán)。中醫(yī)對(duì)于保留灌腸有著獨(dú)特的理論依據(jù)，早在《傷寒論》中就有“導(dǎo)法”的記載[12]，肺與大腸相表里，從生理角度來說，肛門直腸同大腸一樣，是大腸的延續(xù)。保留灌腸后，一方面藥物經(jīng)肛門、直腸吸收，直接作用于肛竇處，起到治療作用；另一方面，在經(jīng)絡(luò)的作用下，借助肺與大腸(肛門、直腸)相表里的關(guān)系，藥物可上輸于肺，通過肺的宣發(fā)肅降功能，散布全身，從整體來調(diào)節(jié)全身機(jī)體功能，驅(qū)邪外出，扶助正氣，從而達(dá)到更廣泛的治療目的。

本次臨床觀察表明，復(fù)方黃柏液涂劑與慶大霉素和奧硝唑保留灌腸，均可明顯改善肛竇炎的臨床癥狀，且試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。兩組肛竇炎患者肛周疼痛、瘙癢以及隱窩處充血、水腫癥狀明顯減輕，但對(duì)照組患者墜脹改善不明顯。同時(shí)對(duì)照組不良反應(yīng)要高于試驗(yàn)組。

綜上所述，復(fù)方黃柏液涂劑保留灌腸對(duì)于治療濕熱下注型肛竇炎具有較好的臨床療效，且不良反應(yīng)較少，適合臨床應(yīng)用。肛竇炎其他證型的治療以及涂劑保留灌腸的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步臨床研究。