趙 婕

（浙江中醫(yī)藥大學(xué) 人文與管理學(xué)院，浙江 杭州 310000）

一、前言

近年來，“醫(yī)療暴力”事件屢屢發(fā)生。世界衛(wèi)生組織將醫(yī)療暴力定義為在醫(yī)療行為過程中發(fā)生的，患者及其家屬因?qū)︶t(yī)療行為或醫(yī)療效果不滿而對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行語言和人身攻擊或?qū)︶t(yī)院財產(chǎn)進(jìn)行破壞的行為。①醫(yī)療暴力嚴(yán)重傷害了醫(yī)務(wù)從業(yè)人員的身心，值得我們高度重視和探討。

二、醫(yī)患沖突現(xiàn)狀以及醫(yī)生醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)提高的必要性

據(jù)2013年9月中國醫(yī)院協(xié)會的調(diào)查，我國每所醫(yī)院平均每年發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件高達(dá)27次。從20世紀(jì)90年代始，我國醫(yī)療暴力的數(shù)量就逐年以10%～20%的比例遞增，這些糾紛呈現(xiàn)出對立加劇、范圍擴(kuò)大、處理難度增加、社會負(fù)面影響加大的特征。②種種醫(yī)暴事件令原本緊張的醫(yī)患關(guān)系更加惡化。醫(yī)患矛盾、醫(yī)患沖突、醫(yī)療暴力實際上屬于醫(yī)患關(guān)系惡劣的三個遞增層次，醫(yī)療暴力的起始就是升級的醫(yī)患矛盾和尖銳的醫(yī)患沖突。

導(dǎo)致醫(yī)患沖突甚至醫(yī)療暴力的誘因多重而復(fù)雜。患者，醫(yī)者，醫(yī)院，醫(yī)療體制，醫(yī)療投入少，自媒體的傾向性報道，患者法律舉證無力，訴訟冗長且勝率不大，醫(yī)院方面更傾向于私了，第三方機(jī)構(gòu)鑒定傾向性等等，都構(gòu)成了誘因，令原本醫(yī)者仁心，患者以命相托的互相信任的醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，甚至出現(xiàn)斷裂。以下就醫(yī)者方面的原因作一詳細(xì)分析。

進(jìn)入20世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷革新改變了醫(yī)學(xué)界對疾病的認(rèn)識、診斷和治療。世界衛(wèi)生組織已將健康定義為生理、心理、病理、社會四個層次。也就是說單純的病理疾病在所有疾病中所占比例越來越小，疾病的構(gòu)成因素有生理，病理，心理，情志，生活方式，思維方式，社會交往等等。因此，醫(yī)生除了對病人的生理和病理的疾病因素加以診斷，還應(yīng)結(jié)合患者的職業(yè)，心理狀況和社會關(guān)系等進(jìn)行問診和考量。然而，因為我國醫(yī)療資源短缺，醫(yī)生的負(fù)荷非常大。每個醫(yī)生平均每天問診量多達(dá)幾十人次，外科醫(yī)生手術(shù)多者達(dá)5-6臺。這自然造成了問診時間的壓縮。醫(yī)生的問診法也更趨向簡約模式。問診中（除了專門的精神科或失眠科問診外）缺乏對患者心理和情志的關(guān)愛，這既影響了對患者的正確診斷，也少了醫(yī)生與患者關(guān)系的溫度，令患者覺得醫(yī)生少了人文關(guān)懷。

同時，高科技的發(fā)展又使得醫(yī)生診斷全面依賴高精尖機(jī)器檢查，因此醫(yī)患關(guān)系從人對人模式轉(zhuǎn)為人機(jī)模式，醫(yī)患交流之少令醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了疏離。

再者，醫(yī)藥市場的趨利化使得很多藥品的改進(jìn)只是換高檔次的包裝重新上市，造成了患者看病貴的抱怨。而我國醫(yī)療投入不夠，也使得多家醫(yī)院形成了以藥養(yǎng)院的創(chuàng)收模式。

雖然近年來有限制開大藥方，作大檢查的舉措，很多醫(yī)生仍有開大藥方或小病大檢的趨利行為，這自然加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對醫(yī)生有了怨懟。而醫(yī)療費用的增加，又使得很多患者面臨值不值得治，要不要治的倫理困境，更增加醫(yī)患矛盾。

現(xiàn)代的信息傳播日益開放，多樣，快捷。這使得患者一方面獲取了更多的醫(yī)學(xué)知識，另一方面也有了“查病靠百度，方便又快捷”的奇特現(xiàn)象。這就造成了到醫(yī)院看病的患者對醫(yī)生又信賴又懷疑的心態(tài)。而醫(yī)患矛盾甚至醫(yī)暴事件的多發(fā)使得醫(yī)生對病人產(chǎn)生了畏懼和防御的心理。在醫(yī)治時，以前是有百分一的可能，盡百分百的努力?，F(xiàn)在，醫(yī)者不敢貿(mào)然使用非百分百安全的新型醫(yī)治方案，在醫(yī)療過程中采取保守，中庸的療法以求不犯錯。甚至有醫(yī)生對非一般病例推諉不治。醫(yī)生的中庸療法和推諉態(tài)度又造成了醫(yī)療效果的不盡如人意。更造成了患者對于醫(yī)生的不信任，醫(yī)患矛盾激化。

醫(yī)療倫理中有知情同意的原則。在實際運用中，這條原則卻有些變味。所有的手術(shù)治療都由患者家屬簽署知情同意書，而醫(yī)院有了這份同意書，在無可避免的醫(yī)療糾紛中就仿佛有了護(hù)身符。這種對疾病醫(yī)治自主權(quán)的全部讓渡，由于患者并無相應(yīng)地醫(yī)學(xué)知識和決策能力，讓其處于無可依靠的倫理困境。自然容易引發(fā)醫(yī)患沖突。

綜上所述，醫(yī)暴背后，雖然有其他方面原因的合力，但醫(yī)患關(guān)系的疏離，緊張，信任崩壞構(gòu)成了一定的誘因。醫(yī)患信任和諧和醫(yī)患良好溝通是由醫(yī)生的醫(yī)德和道德抉擇以及患者的理解維系的。對醫(yī)者的要求是專業(yè)的技能、正義與良心的堅持、準(zhǔn)確及時的道德判斷和倫理決策力。這些都屬醫(yī)學(xué)倫理的范疇。要改變醫(yī)患沖突的狀態(tài)，減少暴力事件的發(fā)生，提高醫(yī)生的醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)是途徑之一。

二、以超學(xué)科大學(xué)英語課程塑造醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理觀

（一）背景

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運用一般倫理學(xué)原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實踐和醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的醫(yī)學(xué)道德問題和醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象的學(xué)科。從這個概念我們可以得出，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)包括原則（即倫理學(xué)知識）和實踐（即倫理問題、道德問題的解決）兩個互相聯(lián)系的方面。也就是說，完整的醫(yī)學(xué)倫理觀是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和倫理能力的結(jié)合。醫(yī)療矛盾，如上所述，凸顯了我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理知識和實踐能力的欠缺。

中國從1981年開始開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，雖有發(fā)展，但還有些問題和缺失。首先醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課時偏少，總課時為18～36學(xué)時。由于課時少，造成了醫(yī)學(xué)倫理課程教師講解醫(yī)學(xué)倫理知識多，留給學(xué)生討論、分析、運用倫理知識進(jìn)行倫理判斷和決策的機(jī)會少。

此外，我國醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)還存在過度注重生命倫理學(xué)，將微觀醫(yī)學(xué)倫理實際問題邊緣化的傾向。教材大部分章節(jié)和案例講述的是基因組、克隆人、終止妊娠、試管嬰兒、代孕以及安樂死等生命倫理學(xué)中的倫理問題，而對醫(yī)患溝通，醫(yī)學(xué)倫理原則沖突和平衡這些在實際醫(yī)療中大量遇到的倫理問題討論較少。這就導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程對學(xué)生對日常醫(yī)學(xué)倫理意識和倫理決策能力培養(yǎng)的作用偏弱，道德人文學(xué)習(xí)抽象且不足。顯示了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論和實踐脫節(jié)，缺失人文和倫理實踐能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀。沒有宏觀和微觀，原則和實踐相結(jié)合的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識并將之內(nèi)化為醫(yī)學(xué)生的自覺倫理意識，醫(yī)學(xué)生要真正領(lǐng)略醫(yī)學(xué)中包含的最高正義和良心的博弈以及對公正、公平的最高要求只有等到工作崗位時了。而且可能還要經(jīng)過貨真價實的醫(yī)患沖突、道德倫理考驗才能一窺究竟。尤其在微妙復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系處理上，沒有正確的醫(yī)學(xué)倫理觀作信念支撐，在大強(qiáng)度的工作壓力下，很難保證青年醫(yī)生不忙中出亂，觸發(fā)醫(yī)患沖突。

在醫(yī)暴背景下，中國醫(yī)學(xué)生尤其必要樹立一脈相承又與時俱進(jìn)的醫(yī)學(xué)倫理觀，形成構(gòu)建“人本論”為核心的和諧醫(yī)患關(guān)系的能力。以此在惡劣的形勢中，占據(jù)一定的先機(jī)。為了塑造有高度的醫(yī)德認(rèn)識和完滿的醫(yī)學(xué)人格，具有高度醫(yī)學(xué)倫理行為和倫理決策力的醫(yī)學(xué)生，高等醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)倫理教育改革勢在必行。有鑒于醫(yī)學(xué)倫理課程所占課時偏少的現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)倫理觀的培養(yǎng)僅靠醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一門課程是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要各個學(xué)科的融合和共同作用，包括公共通識類和人文類課程。大學(xué)英語作為人文課程，理應(yīng)擔(dān)負(fù)起塑造學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理觀的責(zé)任。這就需要以超學(xué)科方法來重構(gòu)大學(xué)英語課程。

（二）概念

聯(lián)合國教科文組織給出的“超學(xué)科”（trans-disciplinary）的定義為“在不同學(xué)科之間，橫跨或超越不同的學(xué)科，取代并超越它們，發(fā)現(xiàn)一種新視角和一種新的學(xué)習(xí)體驗。③具體說來，超學(xué)科是更高層次的跨學(xué)科研究和理念。其目的是將不同的知識整合成具有較強(qiáng)的公共觀點導(dǎo)向和較強(qiáng)的解決問題的能力。④

“超學(xué)科”有三個研究重點：首先是放在生活世界的問題上，二是學(xué)科范式的整合和超越，三是尋求學(xué)科外的知識統(tǒng)一。

超學(xué)科處理問題的方式為：將抽象知識和案例特有的知識聯(lián)系起來，建構(gòu)增進(jìn)被視為公共利益東西的知識和實踐。⑤它是一種問題導(dǎo)向的研究范式。超學(xué)科學(xué)習(xí)內(nèi)容集中于對社會、對人性、對生活等倫理本源問題的思索上。學(xué)生在解決問題的過程中，從各個視角全面分析問題，在真實情境中作出相對最優(yōu)的選擇。這就彌補(bǔ)了現(xiàn)有醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)實踐培養(yǎng)之不足。通過超學(xué)科醫(yī)學(xué)倫理學(xué)習(xí)，學(xué)生將認(rèn)識醫(yī)學(xué)倫理問題的含混性，矛盾性,倫理原則運用時的沖突性，初步形成對醫(yī)學(xué)倫理問題的科學(xué)看法,會看到堅持正義，公平，良心的價值，從而堅定醫(yī)學(xué)信念。

（三）超學(xué)科英語課程方案與實踐

筆者于2018年在英語課中實施了超學(xué)科醫(yī)學(xué)倫理課程實踐。教學(xué)對象為筆者執(zhí)教的醫(yī)科大學(xué)2017屆兩個大學(xué)英語教學(xué)班。每周的教學(xué)時間均為4學(xué)時。其中超學(xué)科時間占25%。學(xué)習(xí)內(nèi)容以英語為載體，將各學(xué)科與非學(xué)科融會貫通，分析倫理現(xiàn)象，解決倫理困境。

由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)本身是交叉學(xué)科，此課程又是超學(xué)科理念學(xué)習(xí)，因而學(xué)習(xí)內(nèi)容將結(jié)合醫(yī)學(xué)倫理，引入各學(xué)科與非學(xué)科內(nèi)容，從而在發(fā)展學(xué)生一般倫理素養(yǎng)的基礎(chǔ)上，塑造醫(yī)學(xué)倫理觀。學(xué)習(xí)內(nèi)容涉及到倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、哲學(xué)、文學(xué)、電影、攝影、美術(shù)、政治經(jīng)濟(jì)等各學(xué)科及非學(xué)科。學(xué)習(xí)內(nèi)容圍繞主題倫理問題構(gòu)建。

有醫(yī)學(xué)倫理影視系列：《別讓我走》被迫器官捐獻(xiàn)之傷在何處？《趙氏孤兒》以命換命背后、《實習(xí)醫(yī)生格蕾》的倫理沖突、《費城故事》艾滋病人的生命倫理、《沉默的羔羊》中女警察與紅龍的心理倫理關(guān)系，《唐山大地震》之大災(zāi)難時期的倫理。愛情倫理電影解讀系列：《廊橋遺夢》愛情與責(zé)任孰輕孰重？《安娜·卡列尼娜》與自由倫理。

海內(nèi)外倫理公開課解說系列：《公正課》、《死亡》藝術(shù)與生活倫理話題系列：“當(dāng)代中國畫的倫理影射”、“少女之傷—性侵現(xiàn)象看中國女性自由倫理”。

在每單元教學(xué)開始前，教師列出了書單供學(xué)生閱讀。課上，依托這些倫理問題設(shè)計課堂活動如討論、辯論、課堂講演等。討論基調(diào)為學(xué)生要以多視角，多元思維進(jìn)行討論。教學(xué)過程中教師引導(dǎo)學(xué)生對所涉及事實和觀點進(jìn)行各角度分析和評鑒，作出恰當(dāng)?shù)倪x擇。意義并不在于解決了多少問題，而是引導(dǎo)學(xué)生去注意問題，認(rèn)識問題。期末，英語課最終成績包括倫理素養(yǎng)方面的形成性評價成績。課堂參與度、課外作業(yè)占總成績25%，以此促使學(xué)生按照評價內(nèi)容，更積極投入于超學(xué)科倫理探討中去。最后，筆者通過倫理學(xué)量表進(jìn)行對學(xué)生進(jìn)行測試，對超學(xué)科醫(yī)學(xué)倫理課程進(jìn)行實效考察。

三、超學(xué)科大學(xué)英語教學(xué)對學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理觀塑造的研究結(jié)論

本研究采用倫理決策問卷（JAND）量表，對參與超學(xué)科教學(xué)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了倫理決策能力調(diào)查，以確定超學(xué)科英語教學(xué)嘗試對學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理觀的塑造和影響。JAND量表問卷由Shake Ketefian1981年以美國護(hù)理學(xué)會的倫理準(zhǔn)則進(jìn)行修訂。經(jīng)測量，信度為0.759，效度為0.830，信效度均十分可信。問卷共48個條目，測量了倫理決策的兩個維度：倫理選擇及倫理行動。實驗數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

本研宄共發(fā)放問卷140份，回收問卷140份，其中有效問卷140份，有效率100%。見表1。

單因素分析提示：專業(yè)以及超學(xué)科醫(yī)學(xué)倫理觀培養(yǎng)前，中，后期的學(xué)生倫理決策能力差異有統(tǒng)計學(xué)意義。P<0.01。見表2。

多元線性逐步回歸提示：專業(yè)和超學(xué)科醫(yī)學(xué)倫理觀培養(yǎng)兩個因素對倫理決策能力有貢獻(xiàn)。

綜合表1和表2結(jié)果顯示，專業(yè)與超學(xué)科醫(yī)學(xué)倫理觀培養(yǎng)兩個因素解釋了JAND總分變化的29%、倫理選擇總變異的55%；進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理觀培養(yǎng)的超學(xué)科教學(xué)解釋了倫理行動變化的10%。

實踐數(shù)據(jù)證明，超學(xué)科醫(yī)學(xué)倫理觀培養(yǎng)對于提升醫(yī)學(xué)生的倫理選擇的能力的效用，肯定了超學(xué)科醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)對醫(yī)學(xué)生倫理觀培養(yǎng)的影響力。

表1 醫(yī)學(xué)生倫理決策能力的單因素分析（N=140）（x±s，分）

表2醫(yī)學(xué)生倫理決策能力影響因素的多元逐步回歸

然而我們應(yīng)該看到，經(jīng)過教學(xué)，在改善醫(yī)學(xué)生的倫理行動能力雖有效果，但是并不十分顯著，而護(hù)理學(xué)生在倫理選擇和倫理行為的變化不如臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生。因此在開展超學(xué)科倫理教育時，還需要在應(yīng)用方案中做出改進(jìn)，根據(jù)護(hù)理和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的不同特點進(jìn)行設(shè)計。

此外，筆者對參加超學(xué)科英語課程的140名學(xué)生作了問卷調(diào)查。

據(jù)問卷統(tǒng)計：

首先，幾乎每個學(xué)生都對教學(xué)內(nèi)容和模式的改變抱著肯定的態(tài)度，認(rèn)為倫理內(nèi)容的討論豐富了他們對生活和醫(yī)學(xué)的認(rèn)識。

另有80%的學(xué)生表示，話題既有娛樂性又有深度，非學(xué)科元素豐富了他們的視角。88%的學(xué)生對各類活動設(shè)計都選擇了“喜歡”或“非常喜歡”，表明了超學(xué)科醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)的受歡迎程度。

四、結(jié)語

綜上所述，超學(xué)科英語教學(xué)能為學(xué)生進(jìn)一步系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理知識打下堅實的方法論基礎(chǔ)，提高學(xué)生正確對待與處理醫(yī)患關(guān)系的能力，最終促進(jìn)社會和諧發(fā)展。

注釋：

①Krugeg,Dahlaerg etal.Wor ld Repor t on Violence and Heal th[M].Geneva:WHOPress,2002:3.

②張曉隆.醫(yī)患沖突的風(fēng)險評估和危機(jī)管理[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版),2013:2.

③UNESCO.A Trans-discipl inary Approach to Education:An Inst rument for Action[Z].Paris:UNESCO,2003.

④⑤蔣逸民.作為一種新的學(xué)科研究形式的超學(xué)科研究[J].浙江社會科學(xué),2008(01):11.