鐘 敏，梁園園

(四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦分院小兒外科，成都 611730)

快速康復(fù)外科理念是近年來國(guó)內(nèi)外逐漸興起的一種新的圍術(shù)期處理觀念與模式，其核心是在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用一系列基于循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化措施以加速患者術(shù)后康復(fù)，達(dá)到縮短術(shù)后住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用的目的[1-2]。目前快速康復(fù)外科理念在成人外科應(yīng)用效果顯著,而在小兒外科也有了一定應(yīng)用。本研究就其在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患兒圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值作一探討,以便為醫(yī)療資源的合理利用和分配提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年1月至2015年1月本院小兒外科行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的376例患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：6～14歲；臨床診斷腹股溝斜疝(單側(cè))；手術(shù)方式為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)；具備足夠的其他器官功能；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病；復(fù)發(fā)疝；不配合的患兒。根據(jù)不同的圍術(shù)期護(hù)理方式分為快速康復(fù)組(187例)和標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組(189例)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前護(hù)理 標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組患兒術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h?？焖倏祻?fù)組患兒術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h；術(shù)前2 h口服10%葡萄糖水100 mL。

1.2.2術(shù)后護(hù)理 標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組術(shù)后去枕平臥位,肛門排氣后進(jìn)食、水。按需止痛，疼痛時(shí)用藥，多采用阿片類鎮(zhèn)痛藥?？焖倏祻?fù)組術(shù)后頭高腳低臥位，麻醉清醒后即協(xié)助床上翻身，6 h后協(xié)助下床活動(dòng)。麻醉清醒后2 h內(nèi)給予10%葡萄糖及乳果糖口服，6 h給予少量流質(zhì)。按時(shí)給予止痛藥，預(yù)防性鎮(zhèn)痛，采用多模式鎮(zhèn)痛管理，依據(jù)患兒情況選擇口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物等鎮(zhèn)痛模式，并輔以心理疏導(dǎo)等緩解患兒術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物使用。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、胃腸恢復(fù)情況、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)見表1。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后兩組患兒恢復(fù)情況比較 快速康復(fù)組患兒術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均明顯短于標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2術(shù)后兩組患兒胃腸功能恢復(fù)情況比較 快速康復(fù)組術(shù)后肛門出現(xiàn)排氣或排便時(shí)間、出現(xiàn)腸鳴音時(shí)間明顯短于標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3術(shù)后兩組患兒住院時(shí)間比較 快速康復(fù)組術(shù)后住院時(shí)間為(1.70±1.47)d，標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組術(shù)后住院時(shí)間為(2.26±1.96)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 按Claiven-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來確定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，快速康復(fù)組和標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組均為Ⅰ級(jí)，快速康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%，低于標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組的14.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)

注：如患兒出院時(shí)有并發(fā)癥，則在并發(fā)癥的分級(jí)后加后綴“d”，此標(biāo)記表明需對(duì)患兒進(jìn)行隨訪來充分評(píng)估該并發(fā)癥

表2 術(shù)后兩組患兒恢復(fù)情況比較

表3 術(shù)后兩組患兒胃腸康復(fù)情況比較

表4 術(shù)后并發(fā)癥在快速康復(fù)組和標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組發(fā)生情況比較(n)

3 討 論

醫(yī)療實(shí)踐的飛速發(fā)展將快速康復(fù)外科理念變?yōu)槌Ｒ?guī)的臨床實(shí)踐，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患兒圍術(shù)期運(yùn)用快速康復(fù)外科理念，證實(shí)其能夠明顯縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后胃腸恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

腹部手術(shù)的出院標(biāo)準(zhǔn)有腸功能恢復(fù)和正常飲食，快速康復(fù)流程更關(guān)注腸功能的早期恢復(fù)。在這方面，本研究的主要措施體現(xiàn)在術(shù)前快速康復(fù)組不常規(guī)禁飲，而在術(shù)前2 h飲用10%葡萄糖水100 mL，術(shù)后早期進(jìn)食和飲水是快速康復(fù)外科理念的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[3]。LEWIS等[4]通過Meta分析認(rèn)為，術(shù)后早期進(jìn)食能縮短術(shù)后住院時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生率。本研究采用的是麻醉清醒后2 h內(nèi)給予患兒10%葡萄糖及乳果糖口服液促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，快速康復(fù)組在術(shù)后腸鳴音出現(xiàn)的時(shí)間、術(shù)后肛門排氣或排便時(shí)間明顯短于標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組，這和相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]研究結(jié)果是一致的。相關(guān)研究表明，術(shù)后胃腸功能康復(fù)情況與住院時(shí)間相關(guān)[7-8]。所以在快速康復(fù)外科理念下，快速康復(fù)組可縮短術(shù)后肛門排氣或排便時(shí)間，減少住院時(shí)間。

疼痛是最常見的一種術(shù)后并發(fā)癥，其所產(chǎn)生的一系列病理生理變化會(huì)對(duì)患兒的康復(fù)帶來不利的影響?？焖倏祻?fù)組在患兒疼痛之前，采用按時(shí)給藥、預(yù)防鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛模式，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，能夠緩解術(shù)后疼痛、減少腸麻痹，確?；純盒g(shù)后能夠在較舒適的環(huán)境恢復(fù)健康，增強(qiáng)患兒治療疾病的信心。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的實(shí)施是有效和可行的，能夠明顯縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后胃腸恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。