胡 迎，王松咪，張 艾，胡 群，劉愛國(guó)，張柳清，劉雙又

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科，武漢 430030)

噬血細(xì)胞綜合征又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(HLH)，是一組因遺傳性或獲得性免疫缺陷所致的以全身炎癥反應(yīng)及細(xì)胞炎癥因子風(fēng)暴為特征的疾病[1]。多種細(xì)胞因子參與了HLH的致病過程，文獻(xiàn)[2]報(bào)道證實(shí)干擾素(IFN)-γ、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-18等細(xì)胞因子與HLH的發(fā)病密切相關(guān)，但鮮有文獻(xiàn)同時(shí)檢測(cè)多種細(xì)胞因子并評(píng)估它們對(duì)HLH診斷的準(zhǔn)確性。為了解多種細(xì)胞因子對(duì)HLH的診斷意義，本研究觀察了8種細(xì)胞因子在HLH患兒中的表達(dá)水平，并分析了它們對(duì)HLH的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年7月至2015年10月本科收治的資料完整的HLH患兒18例，其中男10例(55.56%)，女8例(44.44%)，年齡1歲2個(gè)月至10歲5個(gè)月，中位年齡4歲9個(gè)月，均符合HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選的18例患兒病因均為繼發(fā)性，其中EB病毒(EBV)相關(guān)感染15例(83.33%)，其他感染2例(11.11%)，腫瘤1例(5.54%)，為非霍奇金淋巴瘤；5例患兒行HLH基因檢測(cè)均為陰性。7例同期的一般感染患兒納入非HLH感染組，男2例，女5例，中位年齡5歲2個(gè)月。同年齡的健康體檢兒童20例納入對(duì)照組。

1.2方法 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-10、IL-12、活性表達(dá)的可溶性IL-2受體β(IL-2R-β)、可溶性IL-2受體α(sCD25)、sCD163共8種細(xì)胞因子的水平。所有患兒在治療前留取標(biāo)本，6例患兒治療4周后病情緩解留取標(biāo)本復(fù)測(cè)。

2 結(jié) 果

2.13組細(xì)胞因子水平比較 表1顯示了HLH組、非HLH感染組及對(duì)照組兒童8種細(xì)胞因子平均水平的變化，與非HLH感染組、對(duì)照組相比，HLH組患兒的各種細(xì)胞因子均值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)是否有EBV感染，將HLH患兒進(jìn)一步分組為EBV陽(yáng)性組和EBV陰性組，進(jìn)行兩組之間比較，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組細(xì)胞因子水平比較

表2 EBV陽(yáng)性組與EBV陰性組細(xì)胞因子水平比較

2.28種細(xì)胞因子對(duì)HLH的診斷效能分析 雖然檢測(cè)的8種細(xì)胞因子的平均水平在HLH患兒中明顯升高，為進(jìn)一步了解哪些細(xì)胞因子在HLH中更具有診斷價(jià)值，本研究以18例HLH患兒為研究對(duì)象，分別作了這8種細(xì)胞因子診斷HLH的ROC曲線，見圖1。IL-12、sCD25、sCD163 3種細(xì)胞因子ROC曲線下面積(AUC)在0.9以上，診斷HLH的準(zhǔn)確度高。其中sCD163的AUC為0.956，95%CI為0.875～<1.000，選取靈敏度及特異度之和的最大值作為判斷HLH的切值，當(dāng)切值為21.75 ng/L時(shí)，診斷HLH的靈敏度為94.4%，特異度為99.5%。sCD25的AUC為0.947，95%CI為0.846～<1.000，當(dāng)切值為74.68 U/L時(shí)，診斷HLH的靈敏度為94.4%，特異度為100.0%。IL-12的AUC為0.908,95%CI為0.811～<1.000，當(dāng)切值為67.08 ng/L,診斷HLH的靈敏度為77.8%，特異度為100.0%。

IFN-γ、TNF-α、IL-6和IL-2R-β 4種細(xì)胞因子的AUC在0.7～0.9，用于診斷HLH具有一定的準(zhǔn)確性。其中IFN-γ的AUC為0.853，95%CI為0.731～0.975；IL-2R-β的AUC為0.822，95%CI為0.687～0.957；TNF-α的AUC為0.797，95%CI為0.652～0.942；IL-6的AUC為0.775，95%CI為0.484～0.838。IL-10的AUC小于0.7，診斷HLH準(zhǔn)確度較差。

圖1 HLH患兒各種細(xì)胞因子的ROC曲線

2.3sCD163水平與sCD25的相關(guān)程度 Pearson相關(guān)性分析顯示，血清sCD163水平和sCD25呈線性正相關(guān)(r=0.970，P=0.000)。見圖2。

圖2 HLH患兒血清sCD25水平與sCD163的相關(guān)性

2.4治療前后細(xì)胞因子水平比較 6例患兒在治療后4～8周留取標(biāo)本，再次復(fù)測(cè)血清中細(xì)胞因子水平，結(jié)果顯示所有細(xì)胞因子均有不同程度下降，其中以sCD25、sCD163下降幅度最大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

HLH是由淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞非惡性增生，并分泌促炎因子導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致死亡，分為遺傳性和繼發(fā)性[3-5]，遺傳性HLH多見于兒童，發(fā)病年齡多在1歲以內(nèi)，繼發(fā)性HLH有多種誘因，如感染、腫瘤性疾病、自身免疫性疾病等，其中以EBV感染多見。本文所報(bào)道的18例HLH患兒，EBV感染為主要病因，15例患兒均為EBV感染相關(guān)，這與國(guó)內(nèi)外關(guān)于兒童獲得性HLH的病因報(bào)道相符[6-8]。

目前認(rèn)為，導(dǎo)致HLH的主要病理生理過程為淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞過度增殖活化，大量釋放多種細(xì)胞因子如IFN-γ，TNF-α、IL-6、IL-10、IL-12、IL-18等，該過程被稱為細(xì)胞因子風(fēng)暴，從而引發(fā)過度炎性反應(yīng)及多臟器損傷[9-10]。目前有關(guān)細(xì)胞因子的研究一般同時(shí)選取2～3種或3～5種，本文同時(shí)選取了8種不同的細(xì)胞因子，旨在了解各種細(xì)胞因子對(duì)疾病的診斷價(jià)值，為臨床提供診斷依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，HLH患兒中這8種細(xì)胞因子水平的表達(dá)明顯高于非HLH感染組及對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)HLH患兒存在多種細(xì)胞因子的釋放和高表達(dá)。進(jìn)一步對(duì)各種因子進(jìn)行診斷效能分析，結(jié)果顯示sCD163、CD25、IL-12 3種細(xì)胞因子水平的AUC在0.9以上，診斷價(jià)值高，宜作為HLH的診斷指標(biāo)。尤其是sCD163和sCD25，其AUC高達(dá)0.95，是診斷HLH特異又靈敏的標(biāo)記。

血清sCD25是淋巴細(xì)胞活化的標(biāo)志之一，早已成為HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要成員。CD163目前已被作為反映單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能狀態(tài)的臨床實(shí)用指標(biāo)之一，而其可溶性形式sCD163是巨噬細(xì)胞活化的重要標(biāo)志物，在一些疾病(如急慢性感染、腫瘤、自身免疫性疾病、肝衰竭等)中作為標(biāo)記物監(jiān)測(cè)巨噬細(xì)胞活性。KAREN等[2]提出把血清中sCD163的升高作為HLH或者巨噬細(xì)胞活化綜合征(MAS)的診斷指標(biāo)之一。本文研究結(jié)果顯示，sCD163是診斷HLH既特異又靈敏的新指標(biāo)，ROC曲線分析提示當(dāng)切值為21.75 ng/L時(shí)，診斷HLH的靈敏度高達(dá)94.4%，特異度為99.5%。采用Pearson相關(guān)分析sCD163水平與sCD25的相關(guān)程度，血清sCD163水平和sCD25呈高度正相關(guān)(r=0.970,P=0.000)，提示sCD163作為一項(xiàng)新的HLH診斷指標(biāo)與sCD25有同等意義，這與劉冬杰等[4]的報(bào)道相符。國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道指出sCD163及sCD25水平隨著治療的進(jìn)行明顯下降[3-4]，本文的6例HLH患兒正規(guī)治療4周后復(fù)測(cè)sCD163及sCD25水平下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與患兒例數(shù)偏少有關(guān)。

IL-12是由CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)等產(chǎn)生的細(xì)胞因子，具有增強(qiáng)IFN-γ的作用。目前關(guān)于其在HLH中作用的報(bào)道很少，YASUTOMI等[11]的研究顯示,HLH患兒IL-12水平明顯高于單純肺炎支原體感染組，肺炎支原體感染所致HLH患兒中IL-12水平明顯高于EBV相關(guān)的HLH。本文結(jié)果與其類似，顯示IL-12在HLH組中的表達(dá)明顯高于非HLH感染組和對(duì)照組，其AUC為0.908,具有較高的診斷價(jià)值，可作為HLH診斷的又一新的參考指標(biāo)。

此外，IFN-γ、TNF-α、IL-6和IL-2R-β 4種細(xì)胞因子AUC為0.7～0.9，提示其診斷HLH具有一定的準(zhǔn)確性，有較高的參考意義。而IL-10的AUC小于0.7，診斷的準(zhǔn)確性較差，不宜作為獨(dú)立的診斷指標(biāo)。

HLH臨床表現(xiàn)形式多樣，與其他的感染性疾病(如膿毒癥)、自身免疫性疾病等相似，缺乏一定的特異性，疾病進(jìn)展迅速、病死率高，早期識(shí)別對(duì)預(yù)后有極大的意義。綜上所述，除sCD25外，sCD163也是診斷HLH的靈敏及特異的指標(biāo)，IL-12亦有較高的診斷價(jià)值。