劉曉菲

（菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校護(hù)理系，山東 菏澤 274000）

在發(fā)生重型顱腦損傷后，機(jī)體由于創(chuàng)傷發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，常會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的代謝障礙，尤其對(duì)于老年患者而言，由于其特有的生理特點(diǎn)，在發(fā)生顱腦外傷時(shí)經(jīng)常會(huì)合并身體其他部位的損傷，此外大部分老年人合并有內(nèi)科疾病，治療方案的制定與貫徹均容易遇到困難，因此，臨床老年重癥顱腦損傷患者的治療現(xiàn)狀并不理想，致殘率和致死率較高[1,2]。老年重癥腦損傷急性期常伴發(fā)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)代謝失衡，據(jù)此分析如在早期給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，為機(jī)體創(chuàng)傷提供恢復(fù)所必需的能量，能夠增加患者的抵抗力，將有利于患者的愈后，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本文對(duì)72例ICU老年重癥顱腦損傷患者分別給予不同的液體管理方案，以術(shù)后患者的組織氧合及腸功能改善情況為觀測(cè)指標(biāo)，評(píng)價(jià)其對(duì)于老年重癥顱腦損傷的影響，下面是具體報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取72例顱腦損傷且早2015年1月到2017年1月之間來(lái)我院診治的患者進(jìn)行研究，其中男28例，女46例，年齡52～63歲，平均年齡（54.9±6.2）歲。所有患者中受傷的原因包括39例建筑墜落、23例為交通事故；其中有12例蛛網(wǎng)膜下出血、18例腦挫傷、22例硬膜外血腫、11例腦內(nèi)血腫和9例硬膜下血腫。排除患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、消化道應(yīng)激性潰瘍、糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)患者。按照每組36例患者分成隨機(jī)兩組，在年齡、性別等有關(guān)臨床資料上，兩組間的情況相似，可進(jìn)行比較 (P＞0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持的序貫療法，入ICU24小時(shí)內(nèi)即對(duì)患者進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)治療，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管勻速滴注脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液、葡萄糖注射液及人體其他必需維生素，入院7天后以鼻飼的方式給予患者場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，直到患者能夠正常吃飯。

采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持用于觀察組的患者，患者入ICU24小時(shí)內(nèi)經(jīng)鼻胃管進(jìn)行鼻飼，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸劑及乳劑。第一天向機(jī)體輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液總量的50%，其余部分經(jīng)靜脈補(bǔ)充；第二天全部營(yíng)養(yǎng)液均經(jīng)鼻胃管給出，直到患者可以正常吃飯。兩組患者所補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)液成分全部相同，包括糖、脂肪和蛋白質(zhì)，同時(shí)使用胰島素對(duì)患者進(jìn)行拮抗，胰島素與糖比例為1：4.

1.3 觀察指標(biāo)

（1）循環(huán)功能監(jiān)測(cè)。治療后對(duì)兩組患者均進(jìn)行檢測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀笜?biāo)，對(duì)CVP、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)、平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)，計(jì)算肺循環(huán)阻力(PVR)、外周循環(huán)阻力(SVR)、氧攝取率(O2ER)動(dòng)脈血氧含量(CaO2)進(jìn)行記錄；采用撓動(dòng)脈穿刺對(duì)MAP進(jìn)行檢測(cè)。（2）組織氧合情況監(jiān)測(cè)。對(duì)留取標(biāo)本做血?dú)夥治?，測(cè)定其中血紅蛋白(Hb)及動(dòng)脈血乳酸濃度(Lac)。相關(guān)計(jì)算公式下：DO2=1.34×CO×Hb×SaO2；VO2=1.34×CO×Hb×(SaO2-SvO2)；O2ER=VO2／DO2。其中Hb為血紅蛋白，CO為心排血量，DO2為氧輸送，SaO2為動(dòng)脈血氧飽和度，VO2為氧消耗。（3）對(duì)兩組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣和排便時(shí)間，腹瀉、腹脹發(fā)生的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS20.0軟件處理統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，分別用t和x2檢驗(yàn)組間和計(jì)數(shù)資料，用±s表示計(jì)量資料，當(dāng)p＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后循環(huán)功能指標(biāo)比較

觀察組的HR、CVP 、MAP、PAWP、MPAP、CO、PVR、SVR及Lac較對(duì)照組均可見(jiàn)顯著改善(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者循環(huán)功能指標(biāo)對(duì)比分析(±s)

表1 兩組患者循環(huán)功能指標(biāo)對(duì)比分析(±s)

Lac(mmol/L)觀察組 36 73.2±9.3 8.9±2.1 86.2±11.3 12.9±5.2 19.3±3.2 5.1±2.0 18.3±4.0 113.3±19.8 2.9±1.5對(duì)照組 36 90.3±9.5 7.6±1.3 76.9±9.5 15.1±6.2 26.6±5.3 6.7±2.1 26.2±5.3 105.4±18.3 3.8±1.9 t值 5.983 4.782 6.284 5.845 6.652 4.281 5.528 7.092 5.013 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) HR(次/min) CVP(mmHg)MAP(mmHg)PAWP(mmHg)(mmHg) CO(L/min) PVR(kpA.S.L-1)MPAP SVR(kpA.S.L-1)

2.2 兩組患者氧代謝指標(biāo)比較

比較各項(xiàng)氧代謝指標(biāo)，觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，形成統(tǒng)

計(jì)學(xué)差異 (P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者氧代謝指標(biāo)對(duì)比分析(±s)

表2 兩組患者氧代謝指標(biāo)對(duì)比分析(±s)

組別 例數(shù) PaO2(mmHg) PvO2(mmHg) PvCO2(mmHg)DO2(ml.min-1.m-2)VO2(ml.min-1.m-2) O2ER(mmHg)觀察組 36 93.2±10.4 51.3±8.3 45.9±4.0 490.4±57.9 146.3±29.4 22.9±6.0對(duì)照組 36 87.3±11.0 39.2±11.9 37.3±7.9 667.9±87.3 217.0±40.8 30.2±7.3 t值 6.902 7.873 7.284 17.093 32.901 7.056 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者腸功能改善情況比較 比較腸鳴音恢復(fù)和肛門(mén)排氣排便的時(shí)間，觀察組相比對(duì)照組更快，發(fā)生腹瀉腹脹的概率更低，均形成統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腸功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比分析

3 討論

重型顱腦損傷后，患者的腦部受到強(qiáng)烈刺激而產(chǎn)生各種應(yīng)激反應(yīng)，其中患者的中樞神經(jīng)會(huì)發(fā)生波動(dòng)而刺激糖皮質(zhì)激素和而茶酚胺等的分泌，與此同時(shí)對(duì)胰島素的分泌產(chǎn)生抑制作用，此時(shí)患者的身體耗費(fèi)著大量的機(jī)能和氧氣，身體代謝分解速度分解速度加快，蛋白質(zhì)加速分解，增加了糖異生的作用，從而抑制蛋白質(zhì)的合成[4-6]。 出現(xiàn)病情加重或繼發(fā)性腦損害[7-9]。隨著臨床上對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療認(rèn)識(shí)的不斷深入，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)成為一種重要手段[10]。

患者在遭遇嚴(yán)重的顱腦損傷后會(huì)出現(xiàn)組織氧代謝失去平衡，導(dǎo)致微循環(huán)被破壞，從而發(fā)生休克的癥狀?；颊呶⒀h(huán)功能的血液動(dòng)力學(xué)在患者休克時(shí)的主要特征一般表現(xiàn)為CO、SVR及PVR[11]。DO2、VO2和ERO2是反映組織氧含量及灌注的重要生理指標(biāo)。本文的結(jié)果顯示，在各項(xiàng)氧代謝指標(biāo)的改善情況上來(lái)看，觀察組改善更加明顯 (P＜0.05)，這體現(xiàn)了通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中支持對(duì)改善患者氧代謝和微循環(huán)都有著非常關(guān)鍵的作用。

腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能在顱腦受到損傷后的3小時(shí)左右就會(huì)發(fā)生改變，這種變化約在損傷發(fā)生后的72小時(shí)達(dá)到高峰，且持續(xù)的時(shí)間會(huì)在一星期以上[13]?；颊咴陲B腦損傷的早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠?qū)颊咂鸬斤@著的保護(hù)意義：①腸道蠕動(dòng)會(huì)因?yàn)槲竷?nèi)容物的刺激而明顯變快，增加胃腸粘膜的血流量，胃腸黏膜上皮細(xì)胞的供血和供氧能力增強(qiáng)，由此提升了對(duì)黏膜的保護(hù)和修復(fù)作用；②利用營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行腸內(nèi)支持后能夠與患者的胃酸進(jìn)行中和，從而減低對(duì)胃腸道粘膜的刺激；③利用營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行腸內(nèi)支持能夠補(bǔ)充人體流失的微量元素和礦物質(zhì)，對(duì)維持機(jī)體平衡有重要的意義，可避免因水電解質(zhì)紊亂而組織損傷現(xiàn)象，使腸道的吸收和排泄功能盡快得以恢復(fù)；④在創(chuàng)傷早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)菌群移位的發(fā)生也能起到顯著的阻礙作用，同時(shí)降低術(shù)后感染和并發(fā)癥發(fā)生的概率等[14]。本文的結(jié)果顯示，在術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、排便和排氣恢復(fù)的時(shí)間上來(lái)看，顯然觀察組更快，且發(fā)生腹脹腹痛等并發(fā)癥的概率更加低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

總結(jié)：采用術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法能夠?qū)χ匕Y顱腦損傷老年患者的微循環(huán)和氧代謝改善起到重要的促進(jìn)作用，有利于患者術(shù)后盡早的恢復(fù)腸道功能，避免或減少發(fā)生并發(fā)癥的概率，可作為重癥顱腦損傷早期首選的營(yíng)養(yǎng)支持方案。