徐紅艷 甘昭平 仵倩紅 劉錦程 周祎 姚林明 王啟源 張燕

結(jié)核性腹膜炎是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，以青壯年患者多見，女性多于男性，是臨床常見的慢性肺外結(jié)核病[1]。臨床上按其病理可分為滲出型、粘連型和干酪樣壞死型，其中粘連型最多見，主要與臨床發(fā)現(xiàn)的早晚及判斷有無腹腔積液的標準不同有關(guān)。早期滲出型如得不到有效及時的治療，易發(fā)展為粘連型及干酪樣壞死型，增加治療難度，且并發(fā)癥多，影響患者預后[2-3]。結(jié)核性腹膜炎單純采用抗結(jié)核西藥治療療效欠佳，本研究納入陜西省結(jié)核病防治院收治的采用中草藥方劑聯(lián)合抗結(jié)核西藥治療結(jié)核性腹膜炎的患者，與單純采用抗結(jié)核西藥治療的患者進行療效的對比，以探討中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性腹膜炎的臨床療效。

資料和方法

一、研究對象

1.研究對象的選擇：回顧性分析2013年1月至2015年1月在陜西省結(jié)核病防治院住院治療的84例確診的結(jié)核性腹膜炎患者。其中，男38例，女46例；年齡18～60歲，平均年齡(29±3)歲。

2.患者診斷標準：所有患者均符合中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會制定的《臨床診療指南：結(jié)核病分冊》[4]中結(jié)核性腹膜炎的診斷標準。具體為：(1)青壯年，有結(jié)核病病史或伴有其他器官的結(jié)核病；(2)不明原因的發(fā)熱達 2 周以上，并伴有腹脹、腹痛、腹瀉、腹腔積液、腹壁柔韌或腹部包塊等癥狀；(3)腹腔穿刺腹腔積液呈滲出性，蛋白含量高，比重較高，李凡他試驗陽性，細胞數(shù)量增多且以淋巴細胞為主，腺苷脫氨酶(ADA)活性增高；(4)PPD皮膚試驗強陽性；(5)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液和腹部包塊，腹部X線攝影可見鈣化，消化道X線造影檢查提示腸粘連；(6)對不能排除惡性腫瘤者可行腹膜穿刺或小切口腹膜活檢，腹部腸外腫塊不能確診者可行腹腔鏡檢查或剖腹探查術(shù)以明確診斷；(7)疑似患者經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效，經(jīng) 1～4 周診斷性抗結(jié)核藥物治療好轉(zhuǎn)則可確診。

3.患者納入標準：(1)符合結(jié)核性腹膜炎的診斷標準；(2)治療前患者血常規(guī)、肝腎功能均正常；(3)肺部影像學檢查未見異常；(4)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液(中量及以上)；(5)年齡18～60歲。

4.患者排除標準：(1)并發(fā)腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核等其他腹腔結(jié)核或腹腔腫瘤；(2)治療期間出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或不能耐受；(3)并發(fā)血液系統(tǒng)或病毒性肝炎、肝硬變、心臟功能衰竭；(4)并發(fā)糖尿病、高血壓、腎病、低蛋白血癥或自身免疫系統(tǒng)疾病；(5)患者不同意治療方案及未按照化療方案完成治療；(6)患者完成治療后未完成隨訪。

5. 患者分組情況：根據(jù)用藥方案的不同，從2013年1月至2015年1月在陜西省結(jié)核病防治院住院治療的采用單純西藥治療的86例患者中通過隨機數(shù)字表法抽取42例患者，作為對照組；從中西藥結(jié)合治療的94例患者中通過隨機數(shù)字表法抽取42例，作為觀察組。觀察組給予3H-R-Z-E/15H-R-E[5]聯(lián)合葶藶大棗瀉肺湯治療；對照組給予3H-R-Z-E/15H-R-E治療。觀察組男18例，女24例；年齡18～50歲，平均年齡(30±3)歲；對照組男20例，女22例；年齡18～48歲，平均年齡(26±3)歲。兩組患者性別及年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.83，P=0.423；t=0.15，P=0.726)。

6.知情同意：本臨床研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

二、研究方法

1.治療方法：兩組患者均給予3H-R-Z-E/15H-R-E一線抗結(jié)核藥物及相同劑量保肝藥物肌苷片(400 mg/次，3次/d)治療，觀察組在應(yīng)用以上藥物的同時再給予中草藥方劑(以葶藶大棗瀉肺湯作為基礎(chǔ)方劑，根據(jù)患者的臨床癥狀增減藥物)治療，1劑/d，水煎服，煎湯400 ml，分早晚2次服用(藥物均為中藥處方，從中藥房抓取)?；A(chǔ)方：葶藶子15 g、大棗6枚、生薏米30 g、白術(shù)15 g、山藥10 g、魚腥草30 g、桑白皮15 g、桔梗12 g、白茅根30 g、蒲公英15 g、冬瓜仁30 g、生草6 g；加減：腹痛者加延胡索12 g、雞血藤10 g；腹脹者加木香9 g、烏藥8 g；腹瀉者加烏梅10 g、蒼術(shù)10 g；便秘者加當歸12 g、大黃5 g；虛熱者加用黃柏10 g、知母10 g；腹部有包塊者加三棱9 g、莪術(shù)9 g、鱉甲15 g。療程為3個月。

2.觀察指標：觀察患者治療3個月的治療效果(包括腹痛、腹脹、發(fā)熱等臨床癥狀改善情況、腹腔積液吸收情況)及肝損傷發(fā)生率。治療結(jié)束后門診隨訪患者的治療效果，連續(xù)隨訪至治療結(jié)束后1年，觀察患者的復發(fā)情況。

3.療效判定標準：顯效為腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀消失，腹腔積液完全吸收，腹部包塊明顯縮小≥1/2；有效為腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀減輕，腹腔積液吸收30%～60%，腹部包塊縮小<1/2；無效為癥狀未減輕，腹腔積液及腹部包塊未見吸收[7]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。復發(fā)為顯效患者在治療結(jié)束后1年內(nèi)再次發(fā)生腹痛、腹脹、發(fā)熱等臨床癥狀，腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在腹腔積液[6]。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組患者療效的比較

治療3個月后，觀察組患者的治療總有效率(92.9%)明顯高于對照組(76.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(Z=1.93，P=0.013)。見表1。

二、兩組患者肝損傷發(fā)生情況的比較

治療3個月后，對照組患者肝損傷發(fā)生率為28.6%(12/42)，觀察組患者肝損傷發(fā)生率為4.8%(2/42)，觀察組患者肝損傷發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.57，P=0.002)。

三、兩組患者復發(fā)情況的比較

治療結(jié)束后隨訪1年，觀察組患者復發(fā)率為6.7%，明顯低于對照組(32.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.12，P=0.013)。見表2。

表1 治療3個月后兩組患者的療效比較

注表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)為“構(gòu)成比(%)”

表2 兩組治愈患者治療結(jié)束1年后復發(fā)情況的比較

討 論

一、結(jié)核性腹膜炎發(fā)病機制

結(jié)核性腹膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌侵犯整個腹膜(包括大網(wǎng)膜、腸系膜)，未得到及時治療，導致腹膜出現(xiàn)大量纖維增生，明顯增厚，并與鄰近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻的一種疾病。大網(wǎng)膜增厚變硬，并與腹腔臟器相互粘連形成結(jié)核性膿腫，久之，膿腫向腸壁、腹壁、陰道破潰，致內(nèi)瘺或外瘺形成。當粘連嚴重時，即便手術(shù)能打開腹腔，也無法清除包塊[7-8]。近年來，隨著耐藥結(jié)核分枝桿菌的出現(xiàn)，使結(jié)核性腹膜炎的治療越來越棘手，因腹腔積液不能控制或形成粘連，患者持續(xù)出現(xiàn)腹脹、腹痛、胃腸道不適，年輕女性可出現(xiàn)輸卵管不通、子宮內(nèi)膜結(jié)核，最終導致不孕，可嚴重影響患者的生活質(zhì)量[9]。

二、中草藥治療結(jié)核性腹膜炎的特點

單純采用西藥治療結(jié)核病療效欠佳；而中醫(yī)輔助治療結(jié)核病能夠提高患者的免疫力，具有減毒增效、抑菌、改善癥狀等作用[10-11]。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性腹膜炎，結(jié)果顯示觀察組患者治療3個月后臨床療效明顯優(yōu)于對照組，肝損傷率低于對照組，且治愈患者治療結(jié)束1年后的復發(fā)率較低，展現(xiàn)出良好的治療效果。結(jié)核性腹膜炎以腹部脹大如鼓為主要特征，屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，認為由于情志不暢、飲食不節(jié)、感染癆蟲、飲酒過度等因素，致肝、脾、腎三臟受損，氣、血、水淤積腹內(nèi)而發(fā)病。臨床觀察中患者多以舌胖大、有齒痕、苔厚膩為主要舌象，辨證為脾虛濕阻證，以健脾利濕為治則。本研究采用葶藶大棗瀉肺湯加健脾利濕之品，方中葶藶子、桑皮、魚腥草，取其瀉肺逐飲之功效，使水濕從上焦而出；白術(shù)、山藥、生薏米、蒼術(shù)健脾益氣、運化水濕，能夠減輕化療藥物引起的胃腸道反應(yīng)，增加患者的耐受性和西藥的療效[12-14]?，F(xiàn)代藥理研究表明，蒼術(shù)具有排泄尿酸之作用，可預防服用抗結(jié)核藥物引起的高尿酸血癥；白茅根、冬瓜仁利水通淋，使水濕從小便而出，從而減少腹腔積液存留時間；白芍、甘草緩急止痛柔肝，可預防藥物性肝損傷；而桔梗、蒲公英、大棗具有增強巨噬細胞吞噬功能，增強中性粒細胞的殺菌力，提高溶菌酶的活性，以達到提高機體免疫力之作用；方中再加用活血之品，可改善微循環(huán)和抑制纖維增生，提高化療藥物在病灶局部的血藥濃度[15]?？v觀全方，攻補兼施，減毒增效。本研究結(jié)果顯示，西醫(yī)抗結(jié)核藥物聯(lián)合中藥治療結(jié)核性腹膜炎，可加速腹腔積液的吸收，提高治愈率，減少復發(fā)率，能夠獲得良好的治療效果。

三、本研究的不足之處

中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性腹膜炎的臨床療效顯著，具有治愈率高、復發(fā)率低及肝損傷小等優(yōu)點。但就現(xiàn)階段的研究成果而言，中藥治療結(jié)核病只能作為一種重要的輔助治療方法，不能取代化療藥物。本研究也存在一定的局限性，首先是樣本量較少，可能對觀察結(jié)果產(chǎn)生影響；其次，本研究由于時間關(guān)系，隨訪時間僅為1年，還需進一步延長隨訪時間，觀察兩組患者的復發(fā)情況。

志謝首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院唐神結(jié)教授在本研究過程中給予了熱情指導和幫助！