王 荃

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院手術室，湖北 武漢 430030）

肩關節(jié)鏡手術是目前一種以微創(chuàng)治療且日益成熟的手術方法，具有安全性好、診斷準確率高、出血少、對組織損傷小、并發(fā)癥少、恢復快和術后痛苦少等優(yōu)點[1]，但因為肩關節(jié)生理解剖的特殊性及術中需要大量的灌洗液加壓沖洗關節(jié)腔等原因，容易造成病人圍手術期的低體溫，導致寒戰(zhàn)、心律失常及麻醉蘇醒延遲等并發(fā)癥的發(fā)生[2]，經(jīng)過護理質(zhì)量小組討論，決定采用PDCA循環(huán)理論改善以上問題。PDCA又稱戴明循環(huán)[3]，為提高管理質(zhì)量和效益進行的循環(huán)過程，是一種科學的管理方法，是一種持續(xù)的、一環(huán)扣一環(huán)的質(zhì)量管理體系。自2016年8月～2017年1月，我院手術室將PDCA循環(huán)理論應用于肩關節(jié)鏡手術體溫的管理中，持續(xù)的改進及規(guī)范，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月～2016年7月行肩關節(jié)鏡手術的患者112例作為對照組，其中男性71例，女性41例，年齡33～76歲，平均年齡56.8歲，將2016年8月～2017年1月在手術室行肩關節(jié)鏡類手術的患者102例作為實驗組，其中男性56例，女性56例，年齡36～72歲，平均年齡58.7歲。納入標準：患者體位為沙灘椅體位。采用區(qū)域臂叢神經(jīng)阻滯加氣管插管全身麻醉的方式。術中用同一種灌洗液。排除標準：有嚴重心、肝、腎和肺疾病的患者?；A體溫超過37.5℃的患者。兩組患者在年齡、性別、病種及用藥差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)管理方法，調(diào)節(jié)手術室溫度為23～24度、濕度50%～60%，術中采用防水貼膜，靜脈滴注液體為37℃加溫液體；實驗組采用PDCA循環(huán)管理理論。

1.2.1 計劃（Plan，P）：（1）肩關節(jié)鏡手術圍手術期低體溫的原因分析：①灌注液溫度：為保證術野清晰，需要灌注大量室溫灌注液。在最新的臨床研究報道中，證實了肩關節(jié)鏡手術中的灌注液溫度會影響體溫，但監(jiān)測指標非中心體溫，且研究指標也較少。②棉質(zhì)類敷料的浸濕：術中大量灌洗液溢出，經(jīng)常會致關節(jié)沖洗液浸濕術區(qū)、術者手術衣及污染術者雙腳[],因此傳統(tǒng)的棉質(zhì)類鋪巾方法無法對術中溢出的沖洗液進行良好的液體管理。③沖洗液大量吸收，造成病人體溫下降，導致寒戰(zhàn)、心律失常及麻醉蘇醒延遲等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。④與年齡相關：在最新的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，室溫組患者的中心體溫與患者年齡相關。（2）制定對策：①成立護理質(zhì)量小組，專門負責肩關節(jié)鏡手術溫度的管理；②患者術程持續(xù)肛溫監(jiān)測，觀察并記錄兩組患者手術開始前（T0）手術開始后60 min（T1）、90 min（T2）和術畢(T3)的體溫值、灌注量、手術時間、有無寒戰(zhàn)發(fā)生及與寒戰(zhàn)、低體溫有關的不良反應。

1.2.2 執(zhí)行（Do，D）：（1）術前準備：提前一天準備灌洗液置37℃恒溫箱，保證第二天手術需要的量。（2）術中管理：①使用一次性防水敷料，采用改良式肩關節(jié)鋪巾法，改良式肩關節(jié)鋪巾可保持肩關節(jié)鏡手術病人的體溫。②使用溫毯儀行術中加溫。③將溫度計探頭插入肛門中，嚴密觀察并記錄兩組患者手術開始前（T0）手術開始后60 min（T1）、90 min（T2）和術畢(T3)的體溫值、術中灌注量、手術時間、術后有無寒戰(zhàn)發(fā)生及與寒戰(zhàn)、低體溫有關的不良反應。（3）醫(yī)患溝通：醫(yī)患溝通小組通過溝通，確定了加壓模式的改變，采取刻度型支撐架懸掛灌注液作為重力加壓灌注，避免了過高壓力引起的不必要的灌注液進入關節(jié)腔。

1.2.3 檢查（Check，C）：護理質(zhì)量小組擬定肩關節(jié)鏡手術管理的標準化流程，將標準化流程運用到每例手術中，并記錄手術開始前（T0）手術開始后60 min（T1）、90 min（T2）和術畢(T3)的體溫值、術中灌注量、手術時間、術后有無寒戰(zhàn)發(fā)生及與寒戰(zhàn)、低體溫有關的不良反應，進行匯總。

1.2.4 處理（Action，A）：護理質(zhì)量小組對每臺手術體溫管理出現(xiàn)的問題進行小結，每4周召開小組討論會，對數(shù)據(jù)進行分析總結，找出存在的問題進行討論、分析、提出改進措施，作為今后實施的標準，不斷完善標準化流程，進入下一輪的PDCA循環(huán)。

1.2.5 評價方法：手術結束時，護理小組統(tǒng)計兩組的圍手術期的體溫記錄、灌洗量、輸液量、手術時間、患者術中體溫、及術后低體溫不良反應發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差進行描述，計數(shù)以百分率表示，采用x2檢驗，以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術資料比較

兩組患者在手術時間，術中灌洗量以及術中輸液量上，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術資料比較

2.2 兩組患者圍術期體溫變化及低體溫的比較

兩組患者在術前體溫比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），在術中60 min，術中90 min，術后，實驗組的患者體溫明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期體溫變化的比較

2.3 兩組患者術后低體溫發(fā)生率的比較

實驗組患者術后感覺發(fā)冷及產(chǎn)生寒顫的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者低體溫發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討 論

體溫調(diào)節(jié)是人正常生理機體反應的一部分，正常的體溫才能保證人體新陳代謝的正常進行，但外科手術時，50%～70%的患者容易出現(xiàn)不同程度的低體溫現(xiàn)象。體溫低于35℃容易引起血壓下降、四肢冰涼、心律失常等一系列心血管系統(tǒng)反應，所以術中低體溫有一定病理生理意義；低體溫同時會影響凝血功能，導致手術切口的感染率增加、代謝紊亂等嚴重并發(fā)癥,低體溫患者麻醉復蘇時間也較正常者延長；因此，保持正常體溫至關重要。而在肩關節(jié)鏡手術中，患者低體溫表現(xiàn)尤為突出，具體原因為：一、麻醉藥物的使用。二、手術中需要大量的灌洗液，會帶走患者身體的熱量，引發(fā)低體溫。三、手術巾粘貼不嚴密，容易使灌洗液浸濕敷料，接觸人體表面帶走大量熱量。四、灌洗液溫度對患者體溫的影響。而實驗組運用的PDCA循環(huán)理論運用到肩關節(jié)鏡手術中，取得了良好的效果。通過比較表1、表2兩組數(shù)據(jù)，實驗組患者低體溫發(fā)生率及麻醉蘇醒時間均低于對照組，比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,表明運用PDCA循環(huán)理論降低低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率，縮短麻醉蘇醒時間。

綜上所述，肩關節(jié)鏡手術患者的中心體溫受諸多因素的影響，運用PDCA循環(huán)理論進行保溫護理管理，可以維持患者圍手術期內(nèi)的體溫穩(wěn)定，減少因低體溫引起的一系列術中并發(fā)癥，保障患者生命安全，提高患者、醫(yī)生滿意度，提高護理質(zhì)量。