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(1.白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心胸外科，河北 石家莊 050082；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心外科，重慶 400037)

功能性三尖瓣反流(functional tricuspid regurgitation，F(xiàn)TR)日益受到臨床醫(yī)生的重視。嚴(yán)重的三尖瓣反流可以引起心慌、疲乏、活動(dòng)耐量降低，以及肝脾大、腹水、雙下肢水腫；降低了患者的生活質(zhì)量，尤其嚴(yán)重影響合并左心瓣膜疾病患者的遠(yuǎn)期生存[1]。FTR主要由于三尖瓣環(huán)的擴(kuò)張所致，不伴有結(jié)構(gòu)性病理改變，常繼發(fā)于左心瓣膜疾病[2]。隨著對(duì)FTR認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)于繼發(fā)于左心瓣膜病變的FTR，在左心瓣膜手術(shù)的同期進(jìn)行三尖瓣成形手術(shù)，可取得良好療效[3]。對(duì)于中度以上的FTR或輕度的FTR伴三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張的患者，三尖瓣成形方法有Kay法、DeVega法、采用三尖瓣軟環(huán)、硬環(huán)或硬質(zhì)三維成形環(huán)法[4]。2015年9月至2016年6月對(duì)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心外科左心瓣膜病變合并中度FTR的42例患者采用硬質(zhì)三維三尖瓣成形環(huán)治療，本研究分析其手術(shù)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年9月至2016年6月在本院確診并在行左心瓣膜手術(shù)同期進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)的患者42例，其中二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全35例，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全7例；患者平均年齡(58.16±10.56)歲?；颊咝g(shù)前經(jīng)本院心臟彩超檢查明確左心瓣膜病變合并中度FTR。診斷三尖瓣反流程度依據(jù)心臟超聲心動(dòng)圖臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：反流面積小于4 cm2為輕度；反流面積 4～8 cm2為中度；反流面積大于8 cm2為重度。輕度和重度FTR患者不入選本研究。

1.2 方法

患者均實(shí)施正中開(kāi)胸，在體外循環(huán)下完成二尖瓣或二尖瓣+主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)。術(shù)中采用含血冷停跳液心肌保護(hù)灌注液進(jìn)行心肌保護(hù)。先行左心瓣膜置換手術(shù)，心臟復(fù)跳前分別采用硬質(zhì)三維三尖瓣環(huán)行三尖瓣成形術(shù)。三尖瓣成形環(huán)型號(hào)選擇方法：測(cè)量三尖瓣前葉大小，選擇小一個(gè)型號(hào)的三尖瓣成形環(huán)。由隔瓣環(huán)褥式縫合2-0不帶墊片無(wú)損傷縫線2針，而后沿后瓣環(huán)、前瓣環(huán)，間斷褥式縫合帶墊片無(wú)損傷線縫線6～8針，終止于前瓣和隔瓣交界處，最后將成形環(huán)固定于三尖瓣環(huán)。術(shù)畢右心室注水試驗(yàn)，觀察無(wú)反流。術(shù)中注意縫針的深度、避免損傷房室結(jié)和冠脈。

術(shù)前及出院前復(fù)查心臟彩超，取心尖四腔心切面，測(cè)量、記錄收縮期三尖瓣反流束收縮期最大反流面積及速度，并通過(guò)三尖瓣反流壓差法或肺動(dòng)脈前向血流法估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓；左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量右心室舒張末前后徑。對(duì)比研究術(shù)前、術(shù)后三尖瓣反流面積，右心室大小和肺動(dòng)脈壓力變化，評(píng)估三尖瓣成形手術(shù)的臨床療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

42患者在術(shù)前均采用經(jīng)胸心臟彩超檢查確診為左心瓣膜疾病合并中度FTR，其中35例(83.33%)患者行二尖瓣置換術(shù), 7例(16.66%)患者行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。術(shù)前患者為中度三尖瓣反流，平均反流面積(6.09±0.95)cm2；術(shù)后三尖瓣反流程度明顯降低，均無(wú)中度或重度反流，三尖瓣無(wú)反流39例，占92.86%；輕度反流3例，占7.14%。全組無(wú)圍術(shù)期死亡、無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯，均痊愈出院。

全組患者三尖瓣成形術(shù)后右心室明顯縮小。術(shù)前右室的平均大小為(30.75±4.49)mm，出院前右室大小為(27.75±4.38)mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全組患者術(shù)后的肺動(dòng)脈壓力明顯降低。術(shù)前平均肺動(dòng)脈壓力(41.81±6.29)mmHg，出院前的平均肺動(dòng)脈壓力(29.52±7.11)mmHg，手術(shù)前后的肺動(dòng)脈壓變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。結(jié)果顯示采用硬質(zhì)三維三尖瓣成形環(huán)治療重度FTR，術(shù)后右心室的容量負(fù)荷及肺動(dòng)脈壓力明顯降低，取得了滿意的臨床療效。

表1 三尖瓣成形手術(shù)前后右心室、肺動(dòng)脈壓的變化

3 討論

最新2017版歐洲心臟瓣膜指南將三尖瓣反流的各種情況作了推薦治療方案，對(duì)于中、重度FTR，輕度FTR并三尖瓣環(huán)擴(kuò)大(瓣環(huán)直徑大于等于40 mm或瓣口面積大于21 mm/m2)或右心衰竭，在行左心瓣膜手術(shù)的同期，應(yīng)行FTR成形手術(shù)[5]。近年來(lái)的研究也證實(shí)，三尖瓣環(huán)擴(kuò)大(直徑大于等于40 mm或者大于21 mm/m2)患者接受二尖瓣手術(shù)時(shí)預(yù)防性行三尖瓣環(huán)成形術(shù)，對(duì)減緩FTR的進(jìn)展速度，逆轉(zhuǎn)右心室重塑和改善右室功能有良好作用[6-8]。本研究中的患者術(shù)前均為中度FTR，在行左心瓣膜置換時(shí)進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)，符合目前對(duì)FTR的治療原則和認(rèn)識(shí)。

功能完整的三尖瓣由三個(gè)瓣葉(隔瓣、前瓣和后瓣)，兩個(gè)乳頭肌，腱索，右心房、室肌和瓣環(huán)構(gòu)成。三尖瓣環(huán)是一個(gè)復(fù)雜的非平面、三維立體結(jié)構(gòu)。在右心室收縮時(shí)，三尖瓣環(huán)的面積較舒張時(shí)約減少30%[9]。中度以上的FTR常伴有瓣環(huán)擴(kuò)大，三維立體結(jié)構(gòu)消失而變?yōu)槠矫?、近圓形。三尖瓣成形手術(shù)主要包括Kay成形術(shù)、DeVgae成形術(shù)，以及采用軟環(huán)、半硬環(huán)、硬質(zhì)三維立體環(huán)成形術(shù)[10-12]。人工瓣環(huán)有效降低了縫線切割組織的風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)于采用縫線三尖瓣成形的Kay或DeVega手術(shù)效果。軟環(huán)和半硬環(huán)雖在一定程度上保持了三尖瓣環(huán)的可收縮性，但仍存在縫線切割組織和遠(yuǎn)期三尖瓣瓣環(huán)進(jìn)一步擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于其他成形手術(shù)方式，采用硬質(zhì)三維成形環(huán)不僅可以有效縮小三尖瓣瓣環(huán)面積，而在設(shè)計(jì)理念上更符合三尖瓣的三維馬鞍形解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，同時(shí)硬質(zhì)成形環(huán)材料更利于降低術(shù)后三尖瓣擴(kuò)張、縫線撕裂組織的風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。但較軟環(huán)有增加房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的患者術(shù)后均無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯，這可能與我們的手術(shù)方法有一定的關(guān)系。首先，將縫線精確縫置于三尖瓣瓣環(huán)上；其次，在隔瓣冠狀靜脈竇處時(shí)采用無(wú)墊片縫線降低了墊片對(duì)房室結(jié)區(qū)的擠壓風(fēng)險(xiǎn)。

三尖瓣成形術(shù)后的三尖瓣反流仍是三尖瓣成形手術(shù)尚需進(jìn)一步解決的問(wèn)題[16-20]。術(shù)后三尖瓣反流的危險(xiǎn)因素主要包括成形的手術(shù)方法、肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)張以及功能降低等[21]。本研究中的中度FTR患者采用硬質(zhì)三尖瓣成形環(huán)進(jìn)行手術(shù)，獲得了良好的療效。這可能與中度FTR主要由于瓣環(huán)擴(kuò)大有關(guān)。而重度FTR不僅伴有瓣環(huán)的擴(kuò)大，還伴有右室增大，瓣葉牽拉，乳頭肌移位的病理改變。采用硬質(zhì)三維成形環(huán)治療重度FTR,其術(shù)后反流尚需進(jìn)一步研究。此外，最新研究認(rèn)為，三尖瓣關(guān)閉不全的病理結(jié)構(gòu)改變具有多樣性，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問(wèn)題之一[22]。既往對(duì)三尖瓣反流的認(rèn)識(shí)存在低估的情況[15]，我們的結(jié)果提示對(duì)于左心瓣膜疾病合并FTR盡早手術(shù)治療可能效果更好。

通過(guò)三尖瓣成形以期到達(dá)避免、減輕了術(shù)后三尖瓣反流，降低右心室容量負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓力，改善右心功能不全。超聲心動(dòng)圖對(duì)三尖瓣反流的手術(shù)前后的評(píng)估發(fā)揮著重要作用[23]。反映左心功能的主要超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)、左心室大小；反映右心功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括右心室、右心房的大小，肺動(dòng)脈壓力，三尖瓣反流面積和E峰速度，三尖瓣環(huán)的大小，右心室容量和射血分?jǐn)?shù)等[24-25]。三尖瓣成形術(shù)前右心容量負(fù)荷大，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，右心系統(tǒng)增大；術(shù)后三尖瓣反流減輕，右心容量負(fù)荷減少，通過(guò)心臟超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)右心房、室縮小，三尖瓣瓣環(huán)徑的變化，可以間接反映三尖瓣成形術(shù)的療效。也可通過(guò)測(cè)量右心室游離壁的三尖瓣環(huán)在心室舒、縮末期的位移變化直接評(píng)估右心功能，但受到術(shù)后三尖瓣瓣環(huán)相對(duì)固定、圖像清晰程度不佳的影響，直接測(cè)量右心功能的檢查方法受到了限制[26]。目前，更準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)方法是經(jīng)食道超聲三維重建根據(jù)心室的實(shí)際幾何形狀計(jì)算、測(cè)得右心室容量及右心室射血分?jǐn)?shù)，直接準(zhǔn)確評(píng)估右心室容量及功能，但所需設(shè)備、技術(shù)要求高，且費(fèi)用高[27]。本研究采用測(cè)量右心室舒張末期前后徑的變化，間接評(píng)估術(shù)后右心功能，便于患者在門(mén)診隨訪、觀察療效。該結(jié)果顯示三尖瓣成形術(shù)后，右心室舒張末期前后徑明顯縮小，右心室容量負(fù)荷減輕，右心功能改善明顯。

左心瓣膜病變引起的肺動(dòng)脈高壓歷經(jīng)三個(gè)階段：初期肺淤血的被動(dòng)性增高，中期肺小動(dòng)脈痙攣，晚期發(fā)展為器質(zhì)性肺小血管狹窄和硬化[28]。隨著左心瓣膜術(shù)后肺淤血改善，肺動(dòng)脈壓力會(huì)部分降低。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前存在輕中度的肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后患者均有明顯降低。我們認(rèn)為術(shù)后肺動(dòng)脈壓力降低的原因，除了左心術(shù)后功能改變外，良好的三尖瓣成形手術(shù)有效降低了右心容量負(fù)荷，可能也促進(jìn)了肺動(dòng)脈壓的降低。

綜上所述，左心系統(tǒng)瓣膜疾病合并中度FTR患者，采用硬質(zhì)三維成形環(huán)行三尖瓣成形術(shù)，取得了滿意的手術(shù)效果，采取積極的手術(shù)治療策略，三尖瓣成形術(shù)后的療效可能更為滿意。