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(1.重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院放射科, 重慶 402760；2.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院放射科,重慶 402760；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，重慶 400038)

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是目前慢性副鼻竇炎的主要治療手段，為確保患者術(shù)中安全及治療效果，術(shù)前有必要對鼻腔、鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)是否出現(xiàn)變異、副鼻竇炎程度、范圍進行評價。竇口鼻道復(fù)合體 (ostiomeatal complex，OMC) 包括篩漏斗、半月裂、中鼻甲、鉤突、前組篩竇、額隱窩、上頜竇自然開口等，是通氣及鼻竇引流的共同通道[1]。由于該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，結(jié)構(gòu)間密度差異巨大，常規(guī)螺旋CT掃描及重建因假牙及顱底骨質(zhì)硬化偽影、容積效應(yīng)干擾等，有時不能清楚顯示相關(guān)結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系。我們嘗試使用能譜CT單能量成像(monochromatic imaging,MONO)及單能量+去偽影技術(shù)(metal artefact reduction software,MARS)對副鼻竇進行掃描，以顯示OMC的解剖變異及慢性副鼻竇炎的程度和范圍。本文回顧性分析我院副鼻竇能譜CT檢查的252例患者，均在軸位能譜容積掃描后，行薄層冠狀位、矢狀位圖像重建，觀察OMC發(fā)生變異的情況,與副鼻竇炎的相關(guān)性，探討其臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析璧山區(qū)人民醫(yī)院放射科2016年1月至2018年5月因鼻部及鼻竇疾病行鼻竇能譜CT檢查的252例患者的臨床資料，其中男108例、女144例，年齡14～76歲、平均42.8歲；病程8個月至28年，主要癥狀為鼻塞、反復(fù)流膿涕、頭部昏痛不適，其他癥狀還有嗅覺減退、雙眼視物模糊、記憶力減退等。排除標(biāo)準(zhǔn):鼻部外傷、急性鼻竇炎、鼻竇手術(shù)、鼻息肉及鼻腔腫物、真菌性及過敏性鼻炎病史的患者。

1.2 設(shè)備及圖像處理

采用GE公司Discovery(GSI)能譜CT 掃描系統(tǒng)，患者仰臥位，全部病例采用軸位容積掃描，以10 keV為間隔，得到11組120 kVp、40 keV～140 keV單能量(MONO)和11組單能量+去偽影(MONO+MARS)圖像數(shù)據(jù)，利用GE公司AW4.6工作站行1.25 mm薄層軸位重建、并行冠狀位、矢狀位圖像重建，以冠狀位為主，觀察OMC發(fā)生變異的情況及與副鼻竇炎的相關(guān)性。掃描：范圍從上頜骨齒槽至額竇頂壁；管電壓120 kV，管電流580 mA；采用骨窗:窗寬2 000 Hu，窗位500 Hu,軟組織窗:窗寬350 Hu，窗位40 Hu；掃描定位基線與硬腭平行；掃描野(FOV) 18 cm；層厚2.5 mm；螺距0.969；重建算法為標(biāo)準(zhǔn)算法及骨算法。

1.3 統(tǒng)計指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)分析

分別統(tǒng)計鉤突、中鼻甲、鼻丘、篩泡及Haller氣房變異情況，以及上頜竇、篩竇、額竇及蝶竇炎發(fā)生情況，以“例”為單位，采用“有或無”的評估方法，結(jié)果納入統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)進行四表格診斷試驗評價，并輸入SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

252例患者中OMC結(jié)構(gòu)發(fā)生變異165例，占65.5%，其中鼻竇炎患者116例，占70.3%。OMC無變異受檢者87例(圖1a～c)，其中鼻竇炎患者6例(6.9%)。OMC結(jié)構(gòu)變異與副鼻竇炎的相關(guān)性分析顯示，除中鼻甲反向、Haller氣房外，其他OMC結(jié)構(gòu)變異受檢者鼻竇炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。95例鉤突偏移，按萬宏燕等[2]方法分為向內(nèi)偏移61例 (鼻竇炎49例、非鼻竇炎12例)，見圖1d～e，向外偏移34例(鼻竇炎24例、非鼻竇炎10例)，見圖1h～i；鉤突肥厚85例(鼻竇炎49例、非鼻竇炎36例)，見圖1e；鉤突氣化21例 (鼻竇炎15例、非鼻竇炎6例)。中鼻甲氣化28例(鼻竇炎19例、非鼻竇炎9例)，見圖1f;中鼻甲反向19例 (鼻竇炎11例、非鼻竇炎8例)，見圖1g。鼻丘過度氣化39例 (鼻竇炎32例、非鼻竇炎7例)，見圖1d。篩泡過度氣化45例 (鼻竇炎36例、非鼻竇炎9例)，見圖1e。Haller氣房12例 (鼻竇炎9例、非鼻竇炎4例)，見圖1j。

表1 OMC結(jié)構(gòu)變異與副鼻竇炎的相關(guān)性分析(例)

3 討論

3.1 能譜CT多平面重建技術(shù)在OMC中的應(yīng)用

OMC區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，空間狹小，位置隱蔽，變異較多，構(gòu)成竇腔壁的骨質(zhì)、黏膜及軟組織菲薄，竇壁骨質(zhì)、軟組織及含氣竇腔密度差異巨大，常規(guī)螺旋CT掃描，有時不能清楚顯示相關(guān)結(jié)構(gòu)。GE公司Discovery (GSI)能譜CT，其動態(tài)變焦X射線球管,能明顯提高圖像的質(zhì)量，使用高低雙能瞬時切換產(chǎn)生時空上完全匹配的雙能數(shù)據(jù),實現(xiàn)了數(shù)字空間能譜解析[3]。其寶石探測器對X射線的初始響應(yīng)速度高達0.03 μs，光電轉(zhuǎn)換速度加快約100 倍，迭代算法及動態(tài)變焦技術(shù)，大幅提升了空間及時間分辨率，降低了圖像噪聲[4]。去除了硬化偽影或容積效應(yīng)干擾，優(yōu)化了低對比結(jié)構(gòu)的顯示[5-6]，克服了單純橫軸位、矢狀位或冠狀位對相關(guān)結(jié)構(gòu)及鼻竇病變觀察欠佳的缺陷。后重建圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于常規(guī)混合能量模式重建圖像,提高了診斷準(zhǔn)確性[7-8]。

a：正常副鼻竇矢狀位 1：額竇 2：篩泡 3：蝶竇 長箭：額隱窩； b：正常副鼻竇矢狀位 1：篩泡 白箭：鉤突 細黑箭：半月裂； c：正常副鼻竇冠狀位 1：額隱窩前篩氣房 2：鼻丘氣房； d：鼻丘及額隱窩炎癥 白箭：右側(cè)鼻丘氣房及雙側(cè)額隱窩炎癥 黑箭：雙側(cè)篩漏斗炎癥； e:篩泡及鼻丘氣房過度氣化，雙側(cè)鉤突內(nèi)偏 白箭：雙側(cè)篩泡及鼻丘過度氣化，右側(cè)鼻丘氣房炎癥 黑箭：雙側(cè)鉤突內(nèi)偏曲，左側(cè)鉤突肥厚，中鼻道狹窄； f:中鼻甲氣化 白箭：左側(cè)中鼻甲水平部及垂直部氣化，中鼻甲肥大；鼻丘過度氣化伴右側(cè)炎癥，右側(cè)篩漏斗狹窄，右側(cè)上頜竇炎；g:中鼻甲反向彎曲 黑箭：雙側(cè)中鼻甲反向彎曲，中鼻道狹窄； h：鉤突向外偏移 白箭：鉤突向外偏移,雙側(cè)半月裂孔及篩漏斗狹窄； i: 雙側(cè)鉤突與篩泡相連； j:雙側(cè)Haller氣房

3.2 OMC解剖變異與鼻竇炎的相關(guān)性及鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的臨床意義

慢性鼻竇炎與生活習(xí)慣、居住環(huán)境、自身因素等相關(guān)，其中OMC變異，導(dǎo)致鼻腔通氣及引流通道狹窄及阻塞，鼻竇腔內(nèi)機械性氣壓發(fā)生變化，竇內(nèi)黏膜相互接觸摩擦，致黏膜充血、水腫，引起纖毛清除障礙，造成竇腔分泌物引流不暢而致感染的發(fā)生,則是鼻竇炎反復(fù)發(fā)作的重要原因[9-11]。因此術(shù)前有必要對竇口鼻道復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)是否出現(xiàn)變異、變異發(fā)生的部位、為單獨發(fā)生或多處同時出現(xiàn)，以及副鼻竇炎程度、范圍、引流阻塞部位進行評價，以制訂相應(yīng)治療方案，提高手術(shù)成功率[12]。

3.2.1 鉤突變異 鉤突位于鼻腔外側(cè)壁，呈新月形，長約1 cm,參與構(gòu)成篩漏斗前內(nèi)側(cè)壁，后緣游離形成半月裂孔前緣，其上端是額隱窩內(nèi)重要的結(jié)構(gòu)及解剖標(biāo)志之一[13]，向下與下鼻甲篩突相連，參與上頜竇自然開口和鼻囟門的構(gòu)成[14-15]。本研究顯示鉤突變異與慢性鼻竇炎關(guān)系密切。鉤突偏曲角度直接影響半月裂開口的方向和大小,當(dāng)鉤突向內(nèi)偏曲時， 鉤突趨于水平走行,向內(nèi)擠壓中鼻甲，造成中鼻道部分或全部堵塞，同時半月裂可與總鼻道直接相通,總鼻道吸入的氣流直接刺激半月裂, 空氣中的細菌、粉塵等物質(zhì)進入半月裂的概率大大增加,增加了產(chǎn)生慢性炎癥的機會[16]。鉤突向外偏移時可導(dǎo)致半月裂孔及篩漏斗狹窄，分泌物引流不暢，繼發(fā)感染而致鼻竇炎。鉤突氣化是鼻丘氣房伸入到鉤突的前上部,鉤突氣化肥大也會引起中鼻道、半月裂孔或篩漏斗的狹窄[17]。由于鉤突變異常合并慢性炎癥，常常引起鉤突本身及周圍結(jié)構(gòu)硬化增生、粘連，增加治療難度。在術(shù)前對鉤突的變異及解剖形態(tài)做出觀察評估，注意鉤突變異情況，與中鼻甲、篩骨紙板以及前方淚囊的關(guān)系，避免術(shù)中相關(guān)結(jié)構(gòu)的損傷[18]。

3.2.2 中鼻甲變異 中鼻甲變異包括中鼻甲氣化和反向彎曲。中鼻甲前外側(cè)緊鄰淚囊及眶紙板、上部與篩骨相連，篩竇氣化向下擴展致中鼻甲氣化，形成泡性中鼻甲，中鼻甲過度氣化可以引起中鼻道狹窄；中鼻甲垂直部氣化可阻塞半月裂和篩漏斗，引起上頜竇和前組篩竇炎癥；水平部過度氣化可使前組篩竇、額竇引流不暢或阻塞，統(tǒng)計顯示中鼻甲氣化與慢性副鼻竇炎有相關(guān)性。中鼻甲反向彎曲，突入中鼻道，亦可造成中鼻道狹窄甚至阻塞，妨礙正常的黏液消除和通氣[19]，本研究顯示慢性鼻竇炎與中鼻甲反向偏曲的發(fā)生率之間無顯著性差異。鼻內(nèi)鏡治療根據(jù)中鼻甲變異情況，通過手術(shù)恢復(fù)狹窄腔道的通氣及引流功能，同時避免正常部分損傷及術(shù)后中鼻甲粘連及飄移。因中鼻甲緊鄰淚囊及眶紙板，中鼻甲腋區(qū)進路額竇手術(shù)時，應(yīng)避免過度向外操作損傷眶紙板或淚囊窩骨質(zhì)[20]。

3.2.3 篩泡變異 篩泡位于篩竇前部，是整個篩竇氣房中比較恒定的，篩泡變異主要是指篩泡的過度氣化，篩泡過度氣化導(dǎo)致其內(nèi)緣與中鼻甲外側(cè)壁間距及鉤突上緣間距縮小，引起鉤突內(nèi)偏、篩漏斗狹窄，前組篩竇開口狹小，造成前篩竇、額竇及上頜竇引流不暢，引起相關(guān)的副鼻竇炎[21]，統(tǒng)計顯示篩泡過度氣化與慢性副鼻竇炎有相關(guān)性。臨床治療應(yīng)根據(jù)篩泡變異導(dǎo)致引流阻塞具體部位，制訂個性化的治療方案。

3.2.4 鼻丘氣房變異 鼻丘是篩骨最前端、鼻腔外側(cè)壁上的隆起，鼻丘的骨質(zhì)氣化形成鼻丘氣房，鼻丘氣房毗鄰鼻額管前上內(nèi)方,靠近淚囊。本研究顯示，鼻丘氣化與慢性副鼻竇炎有相關(guān)性，特別是鼻丘過度氣化、其上緣達到或超過額鼻管開口，向上延伸至額竇后部和額隱窩，妨礙額竇引流[22]；也可過度氣化延伸至篩泡上方，擠壓篩泡而導(dǎo)致篩漏斗狹窄，繼而引發(fā)額竇、篩竇及上頜竇炎。鼻丘是額篩區(qū)域內(nèi)窺鏡手術(shù)的入路，通過開放鼻丘氣房即可充分暴露額竇引流通道，從而達到治療的目的[23-24]，經(jīng)鼻丘額篩區(qū)域內(nèi)窺鏡手術(shù)時，器械應(yīng)依據(jù)其走行進入，避免洞穿外側(cè)壁而誤入眼眶[25]?？壳安恐委煏r注意避免淚囊損傷。

3.2.5 Haller氣房 Haller氣房是篩竇向外下氣化，形成眼眶下部及上頜竇頂壁之間的氣房。其下壁構(gòu)成篩漏斗的上壁。當(dāng)Haller氣房過度氣化時，可壓迫鉤突，引起篩漏斗狹窄或阻塞，導(dǎo)致上頜竇引流不暢，發(fā)生上頜竇炎[26]。本研究顯示慢性鼻竇炎與Haller氣房之間無明顯相關(guān)性，可能與Haller氣房發(fā)生程度有一定關(guān)系。因Haller氣房緊鄰眼眶下壁，該區(qū)域手術(shù)時，應(yīng)避免眶內(nèi)損傷。

能譜CT多平面重建，能清晰顯示竇口鼻道復(fù)合體區(qū)解剖變異、變異引起慢性副鼻竇炎的程度、范圍，在慢性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡治療手術(shù)方案制訂及術(shù)中風(fēng)險防范具有明顯的臨床指導(dǎo)意義。OMC 單一變異和混合變異除中鼻甲反向、Haller氣房外，均與慢性副鼻竇炎的發(fā)生有相關(guān)性。