馬剛

（南陽(yáng)市南石醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南南陽(yáng) 473000）

脊髓損傷是常見(jiàn)的脊柱創(chuàng)傷，其中完全性脊髓損傷尤為嚴(yán)重。近年來(lái)，下肢矯形器在此類(lèi)患者中得到廣泛應(yīng)用，可較好地輔助患者恢復(fù)行走能力，如膝踝足矯形器和互助式步行矯形器等，學(xué)者們報(bào)道較多[1-2]。本研究旨在對(duì)比這兩種矯形器在完全性脊髓損傷患者的臨床應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2011-05-2015-03，共收治60例完全性脊髓損傷患者，均為胸腰段脊髓完全損傷，依據(jù)其下肢矯形器的不同使用情況，將其分為兩組：互助式步行矯形器組（A組）27例和膝踝足矯形器組（B組）33例。A組27例中，男17例，女10例，年齡在27-51歲之間，平均（30.2±9.7）歲；脊髓損傷平面：T106例，T11-T1215例，L16例。B組中，男19例，女14例，年齡 29-53歲，平均（31.8±8.5）歲；脊髓損傷平面：T107 例，T11-T1216例，L110例。兩組患者的基本資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方案

兩組患者入院后，均予以相同的綜合康復(fù)治療措施，8周后再依據(jù)其功能康復(fù)情況，佩戴下肢矯形器，但仍予以正?？祻?fù)訓(xùn)練措施。相關(guān)內(nèi)容如下：

1.2.1 下肢矯形器的佩戴

由專(zhuān)業(yè)的矯形師制作下肢矯形器，需依據(jù)患者的下肢長(zhǎng)度、體型等具體情況和治療需求，并與康復(fù)醫(yī)生密切溝通、評(píng)估后，制作完成。其中，膝踝足矯形器是在膝關(guān)節(jié)處加金屬鉸鏈，而大腿部分則有金屬支條，從大腿直至足部，用以控制膝、踝關(guān)節(jié)的動(dòng)作；而互助式步行矯形器是依據(jù)鐘擺的工作原理設(shè)計(jì)，由互動(dòng)式鉸鏈與膝踝足矯形器的主體結(jié)構(gòu)所組成，其中，互動(dòng)式鉸鏈?zhǔn)瞧浜诵牟糠郑彩瞧涓牧嫉年P(guān)鍵之處，使患者行走時(shí)，能良好地鎖住髖、膝和踝關(guān)節(jié)，依靠互動(dòng)鉸鏈裝置，在慣性作用下向前擺動(dòng)、實(shí)現(xiàn)邁步，避免雙下肢出現(xiàn)纏絆。

1.2.2 綜合康復(fù)治療

所有患者在矯形器佩戴前，予以如下康復(fù)方案：（1）指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的體位擺放，避免出現(xiàn)下肢畸形、壓瘡、攣縮等情況，同時(shí)強(qiáng)調(diào)矯形器對(duì)其康復(fù)的意義；（2）強(qiáng)化殘存肌力，在手術(shù)后早期進(jìn)行雙下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以及軀干、上肢肌力的強(qiáng)化訓(xùn)練，包括背闊肌、腹肌、肱二頭肌和肱三頭肌等，訓(xùn)練時(shí)間為30 min左右，每天2次；（3）平衡訓(xùn)練；（4）日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，這一訓(xùn)練可延續(xù)整個(gè)康復(fù)過(guò)程；同時(shí)應(yīng)注意，在佩戴矯形器后應(yīng)對(duì)其體重進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，以防超重影響矯形器的使用；（5）對(duì)于截癱平面以下的關(guān)鍵肌，予以神經(jīng)電刺激治療，時(shí)間為每次20 min，每天1次，每周共5次，共持續(xù)2個(gè)月。另外，予以心理干預(yù)等措施。

在上述治療后，患者能佩戴矯形器的標(biāo)準(zhǔn)為：肢體功能可達(dá)到端坐位平衡2級(jí)，可進(jìn)行床-輪椅之間的轉(zhuǎn)移，以及床上各方向自主移動(dòng)；仰臥位雙手上舉杠鈴，其重量可達(dá)自身體重。

矯形器佩戴后，患者除了延續(xù)上述康復(fù)治療外，增加伸髖、屈膝訓(xùn)練和骨盆旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，以及重心側(cè)向轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。同時(shí)，著重進(jìn)行站立、步行訓(xùn)練：（1）于平行杠內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練，在平行杠中進(jìn)行站立平衡的訓(xùn)練，包括頭部和軀干穩(wěn)定，重心轉(zhuǎn)移的平衡，若站立時(shí)間超過(guò)30 min，則予以邁步訓(xùn)練，可利用軀干和上肢殘存肌力，促使重心側(cè)向轉(zhuǎn)移同時(shí)向前移動(dòng)，或利用骨盆后伸帶動(dòng)下肢向前行走。當(dāng)杠內(nèi)訓(xùn)練合格后，于平地佩戴矯形器并練習(xí)下肢行走。訓(xùn)練時(shí)間均為每次30 min，每日2次，每周5次左右，訓(xùn)練時(shí)間總共為6周。

表1 兩組患者矯形器佩戴前后的改良Barthel指數(shù)和FIM評(píng)分

1.3 療效評(píng)定

行走能力包括10 m步行時(shí)間及6 min步行距離兩項(xiàng)；其日常生活活動(dòng)能力評(píng)估采用改良的Barthel指數(shù)[3]進(jìn)行評(píng)估；其運(yùn)動(dòng)能力和獨(dú)立生活能力采用FIM量表（功能獨(dú)立性評(píng)定量表）進(jìn)行評(píng)估[3]。

1.4 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，組間對(duì)比均為計(jì)量資料，均采用t檢驗(yàn)，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 步行能力對(duì)比

6周后，A組患者10 m步行時(shí)間為（52.7±6.3）秒，B 組為（61.5±8.1）秒，A組顯著優(yōu)于B組（P＜0.05）；A組6 min步行距離為 （78.3±10.2）m，B 組 為（61.9±9.4）m，兩組差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 改良Barthel指數(shù)和FIM評(píng)分

結(jié)果見(jiàn)表1，兩組患者佩戴訓(xùn)練6周后，改良Barthel指數(shù)和FIM評(píng)分均有顯著性提高（P＜0.05）；但兩組間對(duì)比，戴前或佩戴后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P＞0.05）。

3 討論

本文結(jié)果顯示，無(wú)論是采用互助式步行矯形器的A組，抑或是膝踝足矯形器的B組患者，在矯形器佩戴訓(xùn)練6周后，均實(shí)現(xiàn)了一定程度的站立和行走功能，且日常生活活動(dòng)能力和功能獨(dú)立性方面，兩組的改良Barthel指數(shù)和FIM評(píng)分均有顯著性提高（P＜0.05）。但在步行速度和步行距離方面，兩組的差異較為顯著，A組的步行速度和步行距離均優(yōu)于 B 組（P＜0.05），提示患者佩戴互助式步行矯形器后，其行走速度更快、步行距離更遠(yuǎn)。

我們分析其原因，兩種矯形器的特點(diǎn)有所不同：首先，膝踝足矯形器對(duì)骨盆控制能力有較高要求，若患者臀大肌和髂腰肌無(wú)力，則骨盆穩(wěn)定性不夠，在佩戴此矯形器時(shí)，對(duì)行走功能有較明顯的影響，同時(shí)可能增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[4]。而與之相比，互助式步行矯形器則是在膝踝足矯形器的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良而來(lái)，其互動(dòng)鉸鏈裝置是關(guān)鍵的改良部分。患者在行走時(shí)，利用鐘擺的工作原理，即可隨著自身重心前移和慣性作用下向前跨步，降低了步行所需的體力消耗和難度，提高了步行的速度和行走距離，且避免了行走過(guò)程中出現(xiàn)兩腿纏絆、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。但由于這兩種矯形器均為無(wú)助力型，對(duì)患者的上肢和軀干力量有較高要求，且要求其心肺功能良好，能勝任矯形器輔助下步行所帶來(lái)的機(jī)體負(fù)荷；同時(shí)，還需要患者較好地控制體重，從而長(zhǎng)期保持矯形器的適用性。