周宇，張德盛，劉躍洪，覃偉，劉樹平

（四川省德陽市人民醫(yī)院骨科，四川德陽618099）

脊柱結核占全身關節(jié)結核病的首位，而胸椎結核是臨床常見的脊柱結核類型之一，且常合并脊髓損傷出現(xiàn)截癱，對患者的生活質量造成嚴重影響。目前，對于胸椎結核合并脊髓損傷的治療臨床仍以手術治療為主[1]。本研究選取2013-01-2015-01我院收治的60例胸椎結核合并脊髓損傷患者作為觀察對象，探討病灶清除、椎間植骨融合及內固定術的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013-01-2015-01收治的胸椎結核合并脊髓損傷患者60例，術前均經(jīng)體格檢查、X線、CT及MRI等檢查診斷為胸椎結核合并脊髓損傷，術后經(jīng)病理學檢查確診。其中，男34例，女26例；年齡15～67歲，平均37.5歲；病程6個月～5年，平均2.0年；病灶侵犯1個椎體18例，其中 T63例、T74例、T84例、T104例，T123例；2個椎體37例，其中T3-42例、T6-7 8例、T7-816例、T8-97例、T10-114例；3個椎體5例，其中T6-7-82例、T6-7-92例、T7-8-91例；術前均有不同程度的后凸畸形，后凸畸角 14.5°～43.0°，平均 24.0°；入院時紅細胞沉降率(ESR)為 35～128 mm/h，平均 64.3 mm/h；術前美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)神經(jīng)功能分級：A級2例，B級7例，C級30例，D級21例；其中合并活動性肺結核20例，伴高血壓12例，伴藥物性肝損傷10例，巨大椎旁膿腫8例，伴結核性腦膜炎7例，伴不穩(wěn)定性心絞痛3例。

1.2 納入及排除標準[2]納入標準：①有明確結核病史或與結核病人接觸史；②經(jīng)CT、X線或MRI等影像學檢查顯示椎管內病變及脊髓受壓情況；③均有不同合程度的項背、背部、腰部疼痛，胸腹部束帶感及肢體乏力、放射痛等，并有低熱、盜汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏無力等結核中毒癥狀；④神經(jīng)功能ASIA分級均在D級以下。排除標準：椎間盤退化癥、先天性脊柱畸形、強直性脊柱炎、先天性椎體畸形、脊椎化膿性炎癥、脊髓膿腫等其他原因引起的背痛、后凸畸形、脊柱運動受限，無全身癥狀患者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 所有患者入院后均臥床休息，完善相關檢查，對于初次治療患者予以異煙肼(H)、利福平(R)、比嗪酰胺(Z)和乙胺丁醇(E)四聯(lián)抗結核治療2～4周。有結核治療史者進行藥敏試驗，根據(jù)試驗結果選擇合適的抗結核藥物治療，對于伴高血壓、心絞痛患者將血壓及心絞痛癥狀控制在正常水平，活動性肺結核、結核性腦膜炎等患者予以相關的對癥治療，將體溫、血紅蛋白等控制在合理水平，ESR＜40 mm/h時手術。

1.3.2 手術方法 所有患者均予以手術治療，全身結核中毒癥狀減輕后，擇期施行病灶清除術，予以氣管插管全麻，術中將脊外膜暴露，清除管內死骨、肉芽、膿腫、炎性粘連。其中45例患者行后路行病灶清除、植骨融合及內固定術：取俯臥位，以責任節(jié)段為中心脊柱，作后正中切口，將脊柱兩側錐板、關節(jié)突和橫突充分暴露，置入椎弓根螺釘，矯正脊柱后凸畸形。完成固定后對于椎體骨質破壞嚴重一側，將病變椎體的肋橫突關節(jié)面暴露，沿肋骨內側面及椎體骨表面將胸膜鈍性推開，將責任脊柱節(jié)段切除，對椎間隙內膿液、死骨和干酪樣物進行徹底清除，行椎管減壓，可用手指探入或使用彎掛勺探查是否減壓充分，同時注意保護脊髓及神經(jīng)根，減壓后使用0.9%氯化鈉溶液與3%過氧化氫溶液對病灶充分沖洗。清洗后使用明膠海綿包裹鏈霉素干粉(3.0 g)置入病灶部位，放置引流管，修整椎板，將術中取出的肋骨及橫突修整為植骨條，將自體骨、同種異體骨混合行椎板植骨，分別在椎板兩側放置引流管，逐層縫合。10例患者行后路內固定、前路病灶清除、椎間植骨融合術：以責任節(jié)段為中心脊柱，作后正中切口，將兩側椎板、關節(jié)突和橫突，置入釘棒系統(tǒng)，行椎板間植骨融合，操作方法同上。5例患者行前路病灶清除、椎間骨植骨融合、內固定術：以胸外膜為入路，暴露病灶后將病變節(jié)段清除，顯露硬脊膜，接觸脊髓壓迫，行肋骨、髂骨后鈦網(wǎng)植骨融合，使用鈦板螺釘內固定。

1.3.3 術后處理 將切除病灶組織送去病理檢查并進行羅氏培養(yǎng)，行對癥支持治療并積極預防并發(fā)癥。術后24～48 h拔除棘突旁引流管，骨病灶引流管待引流量＜20 ml時拔除，術后保持絕對臥床靜養(yǎng)6～8周，若脊柱疼痛減輕，原有膿腫消失，體溫趨于正常，紅細胞沉降率下降，脊柱結構穩(wěn)定者，可下床鍛煉，從自理生活瑣事，隨后逐漸加大活動量，并繼續(xù)四聯(lián)抗結核治療9～12個月。術后3周內每周復查血常規(guī)、ESR、肝腎功能1次，以后每3個月復查上述指標及X線片1次，必要時復查CT，以明確病變是否復發(fā)及植骨融合情況。

1.4 觀察指標 ①記錄手術時間、術后出血量及術后骨融合時間；②比較術前、術后3周及術后24個月患者的Cobb角變化、脊柱疼痛情況及神經(jīng)功能恢復情況，使用CT或X線檢查評價患者的Cobb角變化，使用VAS疼痛視覺評分法評價患者的疼痛情況，畫一長10 cm的橫線，0 cm點為無痛，10 cm點為最嚴重疼痛，患者根據(jù)自己的疼痛感受在直線上標出痛點；使用ASIA神經(jīng)功能分級[3]評價患者神經(jīng)功能恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況 補充手術前后的血沉指標數(shù)據(jù)。及術后骨融合時間 手術時間為105～356 min，平均220.5 min；術中出血量為112～1895 ml，平均821.8 ml。術后所有患者均有骨性融合，融合時間3.1～6.5個月，平均4.5個月，隨訪期間所有患者結核均未復發(fā)。術后3個月患者ESR值為10～38 mm/h，平均18.9 mm/h，恢復至正常水平。

2.2 術前、術后3周及術后24個月Cobb角和VAS評分比較 術后3周及術后24個月患者的Cobb角和VAS評分較術前均明顯降低 (P＜0.05)，且術后24個月Cobb角和VAS評分與術后3周比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 術前、術后3周及術后24個月Cobb角和VAS評分比較(±s)

表1 術前、術后3周及術后24個月Cobb角和VAS評分比較(±s)

時間 Cobb 角(°) VAS 評分術前 a 23.45±10.2 7.02±1.50術后 3周 b 14.80±8.20 3.51±0.85術后 24個月 c 16.50±9.01 1.65±0.50 a、b 比較 t=9.641，P＜0.05 t=12.354，P＜0.05 a、c比較 t=6.527，P＜0.05 t=14.357，P＜0.05 b、c 比較 t=4.254，P＜0.05 t=5.578，P＜0.05

2.2 術前及術后24個月神經(jīng)功能評分比較 術后24個月隨訪患者的神經(jīng)功能評分較術前明顯改善改善（P＜0.05）。見表2。

表2 術前及術后24個月神經(jīng)功能評分比較(例)

3 討論

1.3 胸椎結核并脊髓損傷的臨床特點 本組60例患者中均有脊柱后凸合并胸椎多節(jié)段損傷的特點，術前后凸畸角 14.5°～43.0°，平均 24.0°，Cobb 角 20.5°～80.2°，平均2.3.45°，95%的患者損傷脊椎在2節(jié)及以上。脊髓結核合并脊髓損傷的原因主要是在結核活動早期，可破壞椎體形成寒性膿腫、肉芽組織或干酪樣組織對脊髓造成壓迫，或脊髓的炎性水腫、髓膜遭到結核感染，使脊髓的血腫發(fā)生感染性血栓，從而造成脊髓損傷[4,5]。

3.2 胸椎結核并脊髓損傷手術方式的選擇 對于胸椎結核并脊髓損傷治療的目的是將病灶內的病變部位進行徹底清除，完成脊髓減壓，恢復脊髓正常的生理功能[6]。因此，應早期進行手術治療，解除病灶對脊髓的壓迫，以防止病情進展，更好地提高預后[7]。手術時應根據(jù)患者的病變部位，選擇合適入路方式。對于脊髓前方受壓情況應選擇后方+前方入路，而脊柱附件結核則需要從后路減壓清除病灶[8]。對于脊柱結核重度造成的后凸畸形截癱情況應采用后方+前方入路，先以后路減壓，再從前路清除病灶，以減少對脊髓造成的機械性刺激[9]。另外，術前要根據(jù)影像學檢查結果確定病變的范圍，分析固定的位置，盡量縮短節(jié)段固定，以更好地保留脊柱的活動度[10]。同時，在脊髓結核的治療中，應用抗結核藥物化療是臨床治療的主要手段，對于單純的脊髓結核通過抗結核藥物化療均可治愈，但對于脊髓結核并脊髓損傷患者常伴脊柱后凸畸形及截癱，應用保守的藥物化療不能較好改善患者的脊柱后凸畸形及截癱情況。因此，在對脊髓結核并脊髓損傷的治療中應在術前予以藥物治療，防止病菌擴散，再行手術治療以提高患者的預后[11]。

本研究結果顯示，術后3周及術后24個月患者的Cobb角和VAS評分較術前均顯著降低(P＜0.05)，且術后24個月Cobb角和VAS評分與術后3周比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示病灶清除、椎間植骨融合及內固定可有效患者胸椎結核合并脊髓損傷患者疼痛，并重建脊柱的穩(wěn)定性。術后24個月隨訪，患者的ASIA神經(jīng)功能評分較術前顯著改善(P＜0.05)，且所有患者均達到骨性融合，隨訪期間結核均未復發(fā)，提示病灶清除、椎間植骨融合及內固定胸椎結核合并脊髓損傷的效果良好，可有效恢復患者的神經(jīng)功能，值得臨床推廣應用。