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(1.武漢大學人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科，湖北 武漢 430060；2.深圳大學總醫(yī)院普外科)

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，在全身惡性腫瘤中占比約1%，主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、呼吸、聲音嘶啞、腫塊等，當腫瘤壓迫交感神經可引起Horner綜合征。分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)約占所有甲狀腺癌的95%[1],包括甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)和甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma, FTC)。其中,PTC占DTC的90%以上，其常見轉移途徑為中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，故需手術清掃中央?yún)^(qū)淋巴結，并防止損傷甲狀旁腺[2]。本研究在腔鏡下行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術的13例甲狀腺癌患者中應用納米碳，探討其在腔鏡甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結清掃中的臨床應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年3月至2017年3月在腔鏡外科行腔鏡下中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術的26名甲狀腺癌患者。納入標準：(1)術前細針針吸細胞學檢查(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)及超聲檢查懷疑或確診一側甲狀腺癌，腫瘤直徑小于1cm；(2)自愿行腔鏡下甲狀腺癌根治術；(3)術后病理檢查證實為甲狀腺癌。手術適應證：(1)FNAB細胞學檢查懷疑或確診為甲狀腺分化型癌；(2)超過60歲的患者存在呈實體性質的甲狀腺結節(jié)，F(xiàn)NAB檢查發(fā)現(xiàn)非典型特征時復查超聲高度懷疑為分化型甲狀腺癌時；(3)FNAB已確診為分化型甲狀腺癌，合并有中央?yún)^(qū)淋巴結腫大，超聲提示為轉移灶；(4)年輕人的高功能甲狀腺結節(jié)。將患者隨機分為兩組。觀察組(納米碳組)13例，男5例，女8例；年齡20～76歲，平均(43.15±8.97)歲。對照組13例，男3例，女10例；年齡23～73歲，平均(44.08±7.62)歲。兩組資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2治療方法對照組患者全麻后取仰臥“人”字位，墊高肩部，保持頸部輕度過伸，雙下肢外展，雙上肢內收，固定，主刀位于患者兩腿之間。采用胸乳入路，中間切口位于兩乳頭之間，中線偏右側約1橫指處，長為10 mm；兩側切口分別位于左右乳暈邊緣，左側位于11點處，右側位于1點處，長為5 mm，注入含腎上腺素和羅哌卡因的膨脹液，通過皮下分離器鈍性分離，置入加長trocar并導入腔鏡和能量器械，中間為觀察孔，乳暈切口為操作孔，銳性分離皮下組織，在頸淺筋膜與頸深筋膜淺層之間建立手術空間，通過CO2壓力維持手術空間，壓力<6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。切除腺體的原則和范圍與開放手術一致，術中避免氣管、食管的損傷，保護甲狀旁腺及喉上神經外側支與喉返神經。首先借助血管鉗將頸白線附近的組織提起，將頸白線切開至甲狀腺固有被膜，置入甲狀腺拉鉤，顯露甲狀腺峽部，以超聲刀離斷，顯露并保護氣管。對可疑結節(jié)進行探查后，先對患側腺葉甲狀腺上極進行分離，注意保護喉上神經外支，緊鄰甲狀腺上級超聲刀慢檔逐級離斷甲狀腺上血管，向外側將甲狀腺中靜脈分離切斷，將腺體向內上方牽引，顯露甲狀腺下極血管，超聲刀逐級離斷，注意保護喉返神經及下旁腺，最后分離背側甲狀腺組織，注意入喉處喉返神經保護。置入標本袋通過觀察孔取出標本。將腺葉及腫瘤送快速病理檢查，證實為分化型甲狀腺癌后行患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。中央?yún)^(qū)淋巴結清掃范圍與開放手術一致，包括氣管前、氣管旁、喉前淋巴結等：置入甲狀腺拉鉤，向外下側牽拉胸鎖乳突肌。提起氣管前筋膜及脂肪組織，向下鈍性分離，顯露胸腺，兩側可至氣管食管溝；沿頸血管鞘內側切開內臟筋膜，在其后方分離至咽后間隙并向周圍拓展，上至甲狀軟骨、下至鎖骨平面，內側至食道后方，全程顯露喉返神經，游離并保護胸腺。切斷胸腺后方的筋膜，完成氣管前、氣管旁脂肪淋巴結組織清掃。喉前淋巴脂肪組織聯(lián)通錐狀葉一并切除，注意保護環(huán)甲肌。行右側中央?yún)^(qū)清掃時，先清掃右側喉返神經前方的脂肪淋巴組織，再將喉返神經往外側牽拉，清掃其與氣管之間，食管前方脂肪淋巴組織，注意保持椎前筋膜的完整性，避免損失胸腺及細致處理淋巴管。將術野用無菌蒸餾水沖洗干凈，細致檢查無出血后，于殘腔放置一根引流管，從5 mm切口引出，可吸收縫線關閉頸白線，再次檢查穿刺通道無出血，逐層縫合。術中病理發(fā)現(xiàn)的旁腺組織均用注射器移植至胸鎖乳突肌。觀察組于術中應用納米碳懸液，具體手術操作同對照組，不同的是在分離建立空間，切開頸白后，稍微游離并顯露甲狀腺內側1/3假被膜，用皮試針抽取0.1～0.3 mL納米碳混懸液，經皮穿刺注入甲狀腺組織，注意回抽避免注入血管，緩慢推注，針孔周圍用紗布條保護避免納米碳外溢黑染周圍組織，拔針后輕輕揉壓約5～10 min待淋巴結和甲狀腺黑染后再行手術。我們根據(jù)甲狀腺大小確定注入劑量，總量一般不超過0.3 mL，可多點注入，盡可能用最小劑量達到滿意效果，注入過多納米碳懸液后使得甲狀腺周圍被膜過度黑染，影響手術操作。也可于術前在超聲引導下經皮注入0.1～0.3 mL納米碳懸液，在高清放大的內鏡作用下，術中可清晰辨別黑染的淋巴結與黃色的甲狀旁腺，但術前注入納米碳導致術區(qū)及皮膚黑染的可能性會增大，從而影響手術操作，故我們推薦術中應用。注入納米碳清掃結束后，將切除的標本送病理檢查。比較兩組淋巴結數(shù)量、轉移的淋巴結數(shù)量、發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺例數(shù)等相關指標，比較兩組手術時間、一過性低血鈣發(fā)生率等觀察指標。

2 結 果

2.1兩組淋巴結相關指標觀察組的淋巴結數(shù)量、轉移的淋巴結數(shù)量均多于對照組，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺例數(shù)少于對照組，差異均具統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組淋巴結相關指標(例,%)

2.2兩組觀察指標比較觀察組的手術時間、一過性低血鈣發(fā)生率與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組觀察指標比較(例，%)

3 討 論

甲狀腺癌常見的轉移區(qū)域為中央?yún)^(qū)淋巴結，轉移率高達30%，由于該區(qū)域的淋巴結轉移癌易侵犯周圍的喉返神經、食管、氣管等，因此行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃對甲狀腺癌的根治具有十分重要的作用[2]。2012年中國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌指南認為分化型甲狀腺癌手術切除甲狀腺同時行最少一側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術，這樣不僅可根治疾病，保留頸部的外形和功能，還可防止由于中央?yún)^(qū)域淋巴結復發(fā)轉移再次手術而損傷重要神經、血管等[4,5]。然而，由于喉返神經內側區(qū)、喉前區(qū)等其他中央?yún)^(qū)部位常存在直徑約3mm的微小淋巴結，它們的位置十分隱蔽難以被識別，故常遺漏無法清掃干凈[6-7]；在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結過程中，當甲狀旁腺的數(shù)目不一致或解剖結構變異，甲狀旁腺在色澤、質地上無法與附近的脂肪組織、淋巴結分辨清楚，則有可能將淋巴結作為甲狀旁腺予以保留，也有可能將甲狀旁腺作為淋巴結切除，導致清掃不干凈、不徹底[8-9]；甲狀腺下動脈負責供應血液至甲狀旁腺，清掃淋巴結、顯露喉返神經等操作易損傷甲狀腺下動脈的主干或分支，從而減少甲狀旁腺血供，損害甲狀旁腺功能[10]。雖然目前已于術中應用亞甲藍等生物示蹤劑將甲狀旁腺顯影，但該法影響術野清晰度。且亞甲藍代謝速度較快，不能與手術操作同步，可能有神經毒性等副作用，應用受到限制[11]。

納米碳是一種具有光滑表面的顆粒，其直徑約150nm，大于毛細血管內皮細胞間隙，故當它順著淋巴管回流時不會進入血液循環(huán)。巨噬細胞可吞噬處于淋巴系統(tǒng)中的納米碳，隨后遷移至毛細淋巴管，隨著淋巴循環(huán)于淋巴結處聚集、滯留并顯色，甲狀旁腺被“負顯影”而易于識別并得以保護，防止誤切[12-13]；納米碳還可顯示組織中的淋巴管引流走向，便于醫(yī)師拓寬清掃范圍以及術后準確、簡便地對淋巴結取材，不會出現(xiàn)因人為因素干擾影響淋巴結數(shù)目的情況[14]。

本研究觀察組13例患者術中均可清晰顯露未染色的甲狀旁腺，送檢病例無一例誤切，對照組中發(fā)現(xiàn)誤切甲狀旁腺6例，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，納米碳的應用明顯降低了甲狀旁腺誤切風險；淋巴結的檢獲個數(shù)與手術范圍和病理解剖詳盡程度有關，初次手術中遺漏的頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌預后的一個獨立危險因素。我們發(fā)現(xiàn)觀察組的淋巴結數(shù)量、轉移的淋巴結數(shù)量均多于對照組，差異均具統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明納米碳可通過淋巴結染色協(xié)助甲狀腺癌淋巴結清掃顯著提高淋巴結檢出率，同時可降低再次手術的風險。

有研究認為，納米碳注射后需5～10min顯色從而延長了手術時間、術中于針眼處外滲可將術野污染增加手術難度，腫瘤體積過大也會影響顯像效果[15,16]。本研究中觀察組并未出現(xiàn)納米碳所致術野污染情況，兩組的手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與術者對納米碳劑量把握的熟練程度相關；對于行甲狀腺手術的患者而言，其發(fā)生低鈣血癥的概率隨著手術范圍的擴大、時間的延長及復發(fā)后再手術率的增加呈現(xiàn)出上升的趨勢,也與甲狀旁腺的損傷與誤切有關。在本研究中，觀察組一過性低血鈣發(fā)生2例，對照組發(fā)生4例，相比無統(tǒng)計學意義(P>0.05),我們推測患者保留的甲狀旁腺分泌功能仍可維持機體的正常所需。

綜上所述，納米碳在腔鏡甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結清掃中可取得良好的應用效果，能有效地清掃淋巴結并減少甲狀旁腺誤切，不會明顯增加手術時間及引起嚴重并發(fā)癥，具有臨床推廣應用價值。