，

(1.江蘇大學(xué)附屬常州武進(jìn)醫(yī)院放射科，江蘇 常州 213017；2. 江蘇大學(xué)附屬常州武進(jìn)醫(yī)院骨科)

生物力學(xué)研究證明，脊柱骨及韌帶結(jié)構(gòu)的完整程度從根本上決定著脊柱的穩(wěn)定性[1]。脊柱骨或者韌帶結(jié)構(gòu)的損傷會(huì)導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降，因此對(duì)脊柱穩(wěn)定程度的評(píng)價(jià)對(duì)手術(shù)方案的取舍、防止深層次的畸形、神經(jīng)損傷和持續(xù)性疼痛是極為關(guān)鍵的。后柱韌帶復(fù)合體(posterior ligamentous complex，PLC)涵蓋棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶以及小關(guān)節(jié)囊等。研究發(fā)現(xiàn)，PLC損傷易引起水腫并在MR T2加權(quán)圖像上呈現(xiàn)高信號(hào)表達(dá)，其附近的脂肪組織同樣表現(xiàn)為高信號(hào)。T2抑脂序列能顯著抑制附近組織的干擾，有效提升診斷的準(zhǔn)確程度[2]。不過，目前仍缺少影像學(xué)診斷PLC的文獻(xiàn)研究，其結(jié)果亦不統(tǒng)一。

本文選取2014年10月～2017年10月入院的胸腰椎骨折患者60例，將所有患者的PLC構(gòu)成部分作為研究對(duì)象，借助對(duì)比MRI的表現(xiàn)和手術(shù)過程觀察，判定MRI診斷PLC損傷的影響特征及意義，具有優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2014年10月～2017年10月到本院接受診治的60例患者，男40例，女20例，年齡16～74歲，平均44.6±5.1歲。高處墜落傷35例，交通事故傷10例，重物壓傷5例，其他類型損傷共10例。60例PLC損傷患者中單節(jié)段發(fā)生骨折42例，雙節(jié)段骨折17例，三節(jié)段骨折1例，共78處損傷。術(shù)前行CT常規(guī)檢查，壓縮型骨折25處，爆裂骨折49處，骨折脫位4處。患者及家屬知曉該研究并簽訂知情同意書，本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2影像學(xué)檢測(cè)收集整理所有患者的影像學(xué)資料，包括正側(cè)位X線、橫斷面CT片、T2加權(quán)及T2抑脂序列的MRI圖像。手術(shù)前經(jīng)專業(yè)醫(yī)師以T2抑脂序列圖像為中心，聯(lián)合T1及T2加權(quán)圖像綜合判定PLC的損傷狀況、部位和周圍組織發(fā)展情況。將MR T2加權(quán)及T2抑脂序列圖像中所示PLC部位高信號(hào)表達(dá)或者持續(xù)性中斷定義作斷裂，詳見圖1。

圖1 MRI圖像顯示PLC各部位損傷情況A：?jiǎn)我恍图g韌帶斷裂；B：棘間韌帶、棘上韌帶、黃韌帶均斷裂；C：?jiǎn)我恍图享g帶斷裂；D：小關(guān)節(jié)囊斷裂.

1.3手術(shù)探查應(yīng)用后路或者聯(lián)合前路入路的方式，手術(shù)中探查PLC結(jié)構(gòu)各部分損傷狀況，神經(jīng)剝離器能貫穿對(duì)應(yīng)部位則定義為PLC結(jié)構(gòu)斷裂。

1.4參考標(biāo)準(zhǔn)分析研究MRI在檢測(cè)PLC中的準(zhǔn)確性、特異性及靈敏性。實(shí)際陽性：MRI診斷為斷裂，手術(shù)探查結(jié)果也提示斷裂；表面陽性：MRI診斷為斷裂，手術(shù)探查顯示完整；實(shí)際陰性：MRI診斷與手術(shù)探查均顯示完整；表面陰性：MRI診斷為完整，手術(shù)探查顯示斷裂。PLC結(jié)果中一個(gè)以上部分顯示為表面陽性，則整體為表面陽性。該標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于表明陰性的推定[3]。

2 結(jié) 果

78處骨折損傷探查結(jié)果表明：后柱發(fā)生損傷30處，單一PLC損傷13處，單一后柱骨性損傷5處，PLC及后柱骨性損傷同時(shí)發(fā)生12處，統(tǒng)計(jì)PLC損傷共25處。后柱保持完整48處。手術(shù)前MRI顯示PLC損傷共24例。

MRI檢測(cè)棘間韌帶損傷準(zhǔn)確性為96.15%(75/78)、特異性為98.28%(57/58)、靈敏性為90.00%(18/20)。棘上韌帶損傷準(zhǔn)確性為97.44%(76/78)、特異性為98.39%(61/62)、靈敏性為93.75%(15/16)。黃韌帶損傷準(zhǔn)確性為97.44%(76/78)、特異性為98.51%(66/67)、靈敏性為90.91%(10/11)。同時(shí)，MRI圖像顯示，小關(guān)節(jié)囊損傷共17個(gè)，無損傷139個(gè)。手術(shù)探查提示，小關(guān)節(jié)囊損傷16個(gè)，無損傷140個(gè)。說明MRI圖像顯示與手術(shù)中探查結(jié)果基本一致。詳見表1。

表1 手術(shù)探查和MRI圖像顯示棘間韌帶損傷、棘上韌帶損傷、黃韌帶損傷、小關(guān)節(jié)囊損傷(例)

3 討 論

深入認(rèn)識(shí)脊柱不穩(wěn)定性損傷，是采取針對(duì)性措施治療胸腰椎骨折，防止損傷進(jìn)一步深化的重點(diǎn)。依照“三柱”研究結(jié)論，人體脊柱應(yīng)當(dāng)包含前部、中部和后部的脊柱。其中，前部脊柱有前纖維環(huán)等，中部包括后纖維環(huán)、PLL等，后部涵蓋小關(guān)節(jié)囊及其它后方骨性組織[4]。有學(xué)者認(rèn)為，脊柱穩(wěn)定性失衡通常是由骨性本身結(jié)構(gòu)的完整性缺失及軟組織發(fā)生結(jié)構(gòu)性損壞導(dǎo)致的。在人體脊柱的三部分中，中部脊柱對(duì)脊柱的穩(wěn)定程度起著關(guān)鍵性的作用，同時(shí)后柱結(jié)構(gòu)也會(huì)在很大程度上影響脊柱的整體穩(wěn)定性。一旦前中部脊柱形成損傷，同時(shí)又伴隨后部脊柱發(fā)生損傷，則會(huì)使脊柱的不穩(wěn)定程度進(jìn)一步加深[5]。唐一村等[6]認(rèn)為，影響后柱穩(wěn)定程度不僅取決于骨性結(jié)構(gòu)，韌帶組織的完整程度是決定后柱穩(wěn)定性的最重要指標(biāo)。所以，在評(píng)定外部創(chuàng)傷后脊柱不穩(wěn)定性方面后柱的損傷特別是PLC損傷有重要參考價(jià)值。虞建浩等[7]基于臨床經(jīng)驗(yàn)，依照后柱的完整程度將爆裂骨折劃分為穩(wěn)定性爆裂骨折及不穩(wěn)定性爆裂骨折。目前脊柱外科界已逐步認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)PLC損傷的檢測(cè)對(duì)之后引導(dǎo)胸腰椎爆裂骨折的治療具有重要意義。

現(xiàn)階段胸腰椎骨折PLC損傷缺乏統(tǒng)一的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，使用X線及CT僅能通過間接的方式進(jìn)行診斷，具有局限性。滕躍等[8]認(rèn)為，觸診可作為PLC損傷檢測(cè)的早期辦法，在觸診過程中一旦發(fā)現(xiàn)棘突間隙有比較明顯的增大則可間接說明PLC已經(jīng)遭到損傷。不過，該檢測(cè)方式只能作為初步判斷的依據(jù)，存在漏診及誤診的情況。例如，對(duì)肥胖患者的觸診可能因未能接觸到棘突導(dǎo)致漏診。另外，脊柱骨折導(dǎo)致的軟組織發(fā)生腫脹也會(huì)給棘突的觸診增添較大的困難。眾多研究顯示，觸診檢測(cè)PLC損傷的特異性、敏感性及準(zhǔn)確性均處于低水平，且與術(shù)中探查缺乏相關(guān)性[9]。有采用超聲對(duì)PLC損傷開展診斷，超聲發(fā)現(xiàn)與術(shù)中探查的結(jié)果一致性較好，特別是在檢測(cè)棘上韌帶及棘間韌帶損傷上有良好的功效，因此主要被用作對(duì)PLC損傷的初步篩查[10]。不過，超聲診斷的缺點(diǎn)在于不能評(píng)定下胸椎位置的損傷程度，這主要是因?yàn)榧槐旧砭哂泻荛L(zhǎng)的重疊，導(dǎo)致其對(duì)深部的結(jié)構(gòu)，例如小關(guān)節(jié)囊等不能清晰的顯示。有學(xué)者認(rèn)為，PLC損傷的最顯著標(biāo)志是椎體發(fā)生骨折脫位或者分離移位，因此認(rèn)為使用X線檢測(cè)PLC損傷準(zhǔn)確程度最高，比CT和MRI效果顯著[11]。但是，李娜[12]認(rèn)為，骨性結(jié)構(gòu)的完整程度固然能在X線或CT中得到比較清楚的反映，但對(duì)韌帶結(jié)構(gòu)完整性的損壞情況在檢查中卻不能得到準(zhǔn)確反映。對(duì)棘突間隙增大的測(cè)定可從間接上評(píng)定PLC損傷情況，卻容易發(fā)生漏診，這主要是由于患者在體檢時(shí)取仰臥位，在該情況下遭受損傷的脊椎并不負(fù)重，椎體存在部分復(fù)位或者全部復(fù)位均可使X線及CT片中呈現(xiàn)正常標(biāo)準(zhǔn)的棘突間隙。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，行X線檢查能發(fā)現(xiàn)PLC的損傷存在較高特異性同時(shí)具有低水平的敏感性，該研究表明X線檢測(cè)容易導(dǎo)致表面陰性的結(jié)果[13]。盡管X線片的發(fā)現(xiàn)和術(shù)中探查的結(jié)果有一定的相關(guān)性，但因缺乏準(zhǔn)確性，把它當(dāng)做PLC損傷的一般篩選方法并不合適。隨著MRI的廣泛應(yīng)用，其對(duì)人體軟組織的良好展示效果得到了普遍認(rèn)同，也因之能更加直觀系統(tǒng)地對(duì)PLC的損傷程度進(jìn)行評(píng)定。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在對(duì)尸體韌帶損傷模型進(jìn)行MRI檢測(cè)時(shí)，大多數(shù)韌帶斷裂的情況能被MRI準(zhǔn)確檢測(cè)出，特異性及敏感性均較其他檢測(cè)手段有明顯提升。楊濤[14]文獻(xiàn)回顧指出，若前柱骨折并未出現(xiàn)顯著的凸畸形或棘突的間隙未出現(xiàn)顯著增寬時(shí)，MRI對(duì)PLC的檢測(cè)更加高效和穩(wěn)定。在MR T2加權(quán)圖像上呈現(xiàn)出信號(hào)持續(xù)性中斷、高信號(hào)或者黑信號(hào)時(shí)，則可說明韌帶發(fā)生斷裂。不過，高強(qiáng)度信號(hào)和韌帶周圍脂肪組織的信號(hào)差異較小，單純采用MR T2進(jìn)行判定會(huì)使假陽性的概率上升。因此，使用T2抑脂序列作為輔助能提升評(píng)估的準(zhǔn)確程度，這與本研究的實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致。

本文在以往實(shí)驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，對(duì)實(shí)驗(yàn)方案進(jìn)行了優(yōu)化。首先對(duì)PLC的結(jié)構(gòu)采取了全面評(píng)估的方式，將手術(shù)探查的結(jié)果作為參照的首要標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，正常韌帶結(jié)構(gòu)在MR T2圖像上顯示出低信號(hào)。發(fā)生持續(xù)性中斷或者高信號(hào)則可推定為韌帶發(fā)生斷裂。不過，由于韌帶附近的脂肪組織同樣呈現(xiàn)出高信號(hào)的表達(dá)，因此使用了抑脂技術(shù)有效地解決了該類問題。本研究證明，MR T2抑脂序列在判定PLC損傷性方面具有良好的靈敏性及特異性，反映MRI顯示與實(shí)際手術(shù)探查相關(guān)性較高。有研究中使用了后路手術(shù)用于醫(yī)治胸腰椎不穩(wěn)定性骨折，并采用MRI作為判斷PCL損傷的標(biāo)準(zhǔn)，使MRI的判斷可靠性得到了充分體現(xiàn)。研究采用抑脂T2判定SSL等損傷同樣具有高水平的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性，并與術(shù)中探查所見保持高度相關(guān)性，這對(duì)臨床判定脊柱穩(wěn)定程度和制定對(duì)應(yīng)的醫(yī)療方式提供了有效的檢測(cè)手段[15]。與相關(guān)研究類似，本研究中同樣存在假陽性及假陰性的情況。假陽性產(chǎn)生的原因可能在于棘突雙側(cè)及皮下的血腫較為嚴(yán)重或者骨折導(dǎo)致了繼發(fā)性的血腫癥狀，引起相關(guān)信號(hào)發(fā)生變化。產(chǎn)生假陰性可能是由于MRI的切層不適宜，造成對(duì)PLC的漏檢。另外，也可能由于MR檢查和外傷時(shí)間的間隔超過72 h，導(dǎo)致血腫被充分吸收。因此，本研究認(rèn)為在行MRI檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)先行準(zhǔn)確設(shè)定掃描的層厚，充分認(rèn)識(shí)序列信息，才能提升MRI評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確程度。

綜上所述，MRI是準(zhǔn)確判定PLC損傷的一種有效辦法，準(zhǔn)確性、特異性、靈敏性均比較高。應(yīng)用MR T2抑脂序列輔助判定PLC損傷，可進(jìn)一步提升MRI判斷的準(zhǔn)確程度。