黃 海 波

(河南省濮陽市范縣人民醫(yī)院 濮陽 457500)

顱內(nèi)出血或顱腦外傷術(shù)后都會(huì)遺留顱骨缺損，腦組織喪失顱骨正常屏障作用后損傷風(fēng)險(xiǎn)高，再加之大氣壓因素存在，無法平衡顱內(nèi)壓，減少腦血流量后易誘發(fā)各類癥狀并對(duì)外觀產(chǎn)生影響，故而多開展顱骨修補(bǔ)成形術(shù)。因顱骨修補(bǔ)手術(shù)無需處理大腦，故而在神經(jīng)外科領(lǐng)域難度不是很大，也沒有很高的危險(xiǎn)系數(shù)，但該術(shù)式易誘發(fā)諸多并發(fā)癥，如術(shù)中出血量大、術(shù)后切口開裂、感染、皮下積液積膿及植皮下陷等，均關(guān)聯(lián)于頭皮切口縫合情況[1]。臨床縫合頭皮方法多為固定植入材料后先將帽狀腱膜縫合后再將皮層縫合，但頭部切口分層縫合操作步驟繁瑣，且耗時(shí)多，易失血，變性組織及切口遺留線結(jié)會(huì)誘發(fā)切口液化，增加感染風(fēng)險(xiǎn)?；诖宋以洪_始采用改良頭皮全層縫合方法，效果較好，現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～12月收治的需行塑型鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)手術(shù)患者80例，均簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分成兩組，各40例。對(duì)照組中男性25例，女性15例，年齡為18～67歲，平均年齡為(36.2±8.4)歲；顱骨缺損原因：25例顱腦外傷手術(shù)，13例腦出血手術(shù)，1例顱骨腫瘤，1例顱內(nèi)腫瘤；缺損部位：25例額顳頂骨，5例額顳骨，3例顳頂骨，2例額頂骨，1例頂骨，2例額骨，2例枕頂骨。觀察組中男性24例，女性16例，年齡為19～65歲，平均年齡為(35.4±8.1)歲；顱骨缺損原因：23例顱腦外傷手術(shù)，14例腦出血手術(shù)，2例顱骨腫瘤，1例顱內(nèi)腫瘤；缺損部位：26例額顳頂骨，4例額顳骨，3例顳頂骨，2例額頂骨，1例頂骨，3例額骨，1例枕頂骨。兩組基線資料比較無明顯差異(P>0.5)，具有均衡性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前開展頭顱CT薄層掃描，每層1mm，將數(shù)據(jù)拷貝下來并向器材供應(yīng)商傳輸信息，計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)塑型鈦合金板，而后一并傳達(dá)塑型與3D模型。術(shù)中麻醉方式為氣管插管全身麻醉，輔助取合理頭位與體位，消毒鋪巾，依據(jù)切口、骨窗及疤痕情況對(duì)切口予以合理選擇，一般使用原手術(shù)切口，若有明顯疤痕可先切除疤痕。預(yù)設(shè)切緣將0.5%利多卡因局部注射進(jìn)去，將頭皮切開后分離，將缺損處充分暴露，注意為硬腦膜提供保護(hù)，及時(shí)縫合破裂處，避免硬膜下出血及腦脊液漏，分離骨緣外骨膜約1cm，徹底止血術(shù)野，塑型鈦網(wǎng)經(jīng)滅菌處理后按照塑型鈦網(wǎng)在骨窗覆蓋，滿意嵌合后在顱骨處用6～10顆螺釘固定，若顱骨有較大缺損，硬膜凹陷明顯則經(jīng)過鈦網(wǎng)將3～5針硬腦膜懸吊，使鈦網(wǎng)緊貼于硬膜，避免形成死腔，同時(shí)確保止血徹底，將引流管放置在塑型鈦網(wǎng)外，戳孔后引出。觀察組將頭皮縫合時(shí)一邊將頭皮夾取出一邊縫合，并結(jié)合局部張力大小用三角針穿7號(hào)或4號(hào)絲線，從皮膚、皮下組織及帽狀腱膜層貫穿后開展全層間斷縫合，針距約為10mm，將線結(jié)打緊，觀察有無滲血，以不滲血為宜，在明顯皮外翻或滲血處及轉(zhuǎn)角處用1號(hào)絲線皮下1針縫合皮層。對(duì)照組先將帽狀腱膜層縫合后再將頭皮間斷縫合，完成縫合后了解切口有無裂開、切口有無滲血及皮下組織有無外露等現(xiàn)象，碘伏紗布對(duì)皮膚予以清潔，覆蓋無菌紗布與碘伏紗布后用繃帶將其包扎固定。術(shù)后行常規(guī)對(duì)癥治療與抗炎處理，叮囑術(shù)后6h進(jìn)食，強(qiáng)化營養(yǎng)補(bǔ)充。觀察術(shù)后頭部切口引流量，1～3d后將引流管拔除，每間隔2～3d換藥1次，一般間斷拆線于術(shù)后6～7d，全部拆除于術(shù)后7～10d。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量予以觀察，并了解有無頭皮下積液、切口是否漏出腦脊液等現(xiàn)象。術(shù)后隨訪時(shí)間為3個(gè)月，了解切口愈合狀況、有無不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

表1 兩組手術(shù)情況比較[n(%)]

組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)對(duì)照組(n=40)16.2±3.4101.6±16.5觀察組(n=40)7.8±2.051.2±7.6t4.9278.307P<0.05<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪3個(gè)月觀察組無并發(fā)癥案例，對(duì)照組3例切口愈合后線頭冒出并感染，1例術(shù)后頭皮下積液，發(fā)生率為10.0%，明顯高于觀察組，比較差異明顯(P<0.05，χ2=4.284)。

3 討論

在神經(jīng)外科顱腦術(shù)后顱腦缺損為常見后遺癥，通常認(rèn)為直徑>3cm者需開展顱骨修補(bǔ)術(shù)，目的在于避免再次損傷腦組織，亦可恢復(fù)顱腔生理密閉性，便于恢復(fù)神經(jīng)功能，同時(shí)還可改善外觀。早期普遍認(rèn)傷后6個(gè)月為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，現(xiàn)在則認(rèn)為應(yīng)將顱骨重建并將其支撐作用恢復(fù)，對(duì)正常顱內(nèi)壓予以維持，盡早對(duì)腦部血供予以改善并促進(jìn)腦脊液循環(huán)，加快恢復(fù)神經(jīng)功能，故而推薦在傷后3～6個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)[2]。顱骨修補(bǔ)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，綜合評(píng)價(jià)患者減壓窗塌陷、全身狀況、有無腦積水合并癥及顱內(nèi)壓高低等將手術(shù)時(shí)機(jī)明確，一般傷口3個(gè)月左右。理論上而言自體骨作為修補(bǔ)材料最為理想，但其污染風(fēng)險(xiǎn)高，且難以保存，移植骨片后易被吸收致使下凹或松動(dòng)，應(yīng)限制其使用[3～4]。

當(dāng)前臨床普遍使用鈦合金作為修補(bǔ)顱骨缺損的材料，鈦網(wǎng)優(yōu)勢在于組織相容性良好，排斥率低，且塑形難度低，可強(qiáng)效抗外力，且外觀較好。此外，鈦網(wǎng)孔隙便于肉芽組織貫穿生長與固定，與頭皮組織融合，磁場內(nèi)磁化難度低，術(shù)后不會(huì)對(duì)MRI及CT檢查產(chǎn)生影響，故而臨床應(yīng)用廣泛。再加之當(dāng)前主要采用數(shù)字化電腦預(yù)成型鈦網(wǎng)，完全符合個(gè)體化原則，只需安裝預(yù)先制成的塑型鈦網(wǎng)即可，且頭皮較好貼合于鈦網(wǎng)，頭皮無張力或輕微，術(shù)后不會(huì)再損傷頭皮，為頭皮全層縫合提供可行性。

基于頭皮解剖結(jié)構(gòu)，頭皮全層組成較多，皮下組織內(nèi)為血管神經(jīng)主要位置，有豐富血管，各分支間廣泛吻合，血管外包裹大量纖維組織，且將血管切斷后其斷端回縮難度低，血液難以凝固故而易出血。以往臨床分層縫合頭部切口，將止血鉗或頭皮夾松開后縫合帽狀腱膜時(shí)出血較多，或電凝燒灼止血致使周邊組織壞死，易誘發(fā)并發(fā)癥；縫合線結(jié)也會(huì)冒出，誘發(fā)感染。而全層縫合是將頭皮夾松開的同時(shí)縫合，結(jié)合局部張力一次性貫穿皮層、皮下組織及帽狀筋膜，良好對(duì)位各層；縫合時(shí)針距為10mm左右，將頭皮間斷縫合并拉緊縫線，避免滲血，打結(jié)線結(jié)后止血，可將出血量減少，且縮短耗時(shí)，皮層下不會(huì)遺留線結(jié)，故而術(shù)后并發(fā)癥更少，利于愈合。本組觀察組手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，術(shù)后并發(fā)癥更少，與該結(jié)論相符。

綜上所述，頭皮全層縫合應(yīng)用于塑型鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)手術(shù)中臨床效果較好，有推廣價(jià)值。