徐建立 秦 生 黃玉玲

(深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院麻醉科 深圳 518115)

乳腺癌目前已成為危害女性健康最嚴(yán)重的疾病之一，這一惡性腫瘤的發(fā)病率不斷提高，并且呈現(xiàn)年輕化的趨勢。乳腺癌引發(fā)急性疼痛，其中有1/4～3/5患者的癥狀會發(fā)展演變?yōu)槁蕴弁?。臨床實踐多采用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)應(yīng)用阿片類藥物，但此項技術(shù)不良反應(yīng)多，此外，易導(dǎo)致患者成癮、依賴性增強(qiáng)也是它的局限性之一[1]。前鋸肌間隙阻滯是區(qū)域阻滯的新技術(shù)，能夠有效阻斷胸椎神經(jīng)的傳導(dǎo)，發(fā)揮對前外側(cè)胸壁的鎮(zhèn)痛作用。曾有研究表明，在開胸手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛、肋骨骨折的疼痛控制中前鋸肌間隙阻滯意義重要[2]。本研究探究前鋸肌間隙阻滯在其術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入的對象為我院2014年3月～2016年6月收治的56例乳腺癌患者，56例患者均為擇期手術(shù)且術(shù)前行全身麻醉，患者心、肝、腎功能無異常，對麻醉藥物不過敏，術(shù)前未使用影響神經(jīng)功能的藥物，排除貧血、合并其他惡性腫瘤、不能耐受手術(shù)的患者。56例研究對象均為女性，年齡42～66歲，體重46～69kg，麻醉ASA分級均為I級或II級。將56例患者隨機(jī)分組，觀察組與對照組各28例，比較兩組年齡、體重、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

(1)術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征(心電圖、BP、SpO2、HR)，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)，開放上肢靜脈通路。(2)麻醉誘導(dǎo)：靜脈途徑注射咪唑安定0.05mg/kg，2mg/kg丙泊芬，3μg/kg芬太尼，0.3mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨。通常在3min后進(jìn)行機(jī)械通氣，為患者氣管插管，使其呼氣末的PaCO2控制在35～45mmHg之間。(3)超聲引導(dǎo)下前鋸肌間隙阻滯：在麻醉誘導(dǎo)成功后實施，術(shù)前常規(guī)消毒、鋪無菌巾，機(jī)器為邁瑞M7彩色多譜勒10～13MHz線性超聲探頭，明確腋中線第5肋從而確定背闊肌與前鋸肌，選用80mm的神經(jīng)阻滯針從間隙插入，針由前上至后下，直至針頭插入前鋸肌表面時，即向其中注射2ml的0.9%氯化鈉作為實驗劑量，如超聲顯示有液性暗區(qū)，且回抽無氣、無回血后，為觀察組和對照組分別注入0.375%羅哌卡因、0.9%氯化鈉，均為20ml。(4)麻醉維持：輸注丙泊酚與瑞芬太尼進(jìn)行靶控靜脈麻醉，將前者的血漿靶控濃度維持在3～4μg/ml，后者則在3.5～4.5ng/ml，此外，BIS要控制在45～55。術(shù)后待病人恢復(fù)自主呼吸、意識清醒后再撤去機(jī)械通氣裝置，在送回病房前為其安置好自控鎮(zhèn)痛泵以實現(xiàn)PCIA，具體用藥如下：100μg芬舒太尼，將5mg鹽酸托烷司瓊加入98%的0.9%氯化鈉溶液中。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疼痛情況：采用PHPS疼痛評分量表對患者不同時間段(術(shù)后2、4、8、12、24h)的疼痛情況進(jìn)行評估，共分為5等級。0分：咳嗽不引起疼痛；1分：咳嗽疼痛，深呼吸不疼痛；2分：深呼吸有疼痛，休息無疼痛；3分：休息有輕度疼痛；4分：休息時疼痛劇烈[3]。(2)鎮(zhèn)靜情況：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估術(shù)后2、4、8、12、24h的鎮(zhèn)靜情況，共分為5個等級。1分：出現(xiàn)煩躁不安、焦慮；2分：安靜、合作、定向力無異常；3分：對指令做出反應(yīng)；4分：睡眠狀態(tài)對刺激反應(yīng)敏感；5分：睡眠狀態(tài)對刺激不敏感。(3)記錄術(shù)中丙泊酚與瑞芬太尼用量，記錄術(shù)后24內(nèi)PCIA藥物舒芬太尼用量、PCIA泵在24h內(nèi)有效及實際的按壓次數(shù)，觀察記錄不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 疼痛及鎮(zhèn)痛情況

觀察組在術(shù)后2h、4h、8h的PHPS疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而各統(tǒng)計時段的Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物用量

經(jīng)比較，觀察組術(shù)中瑞芬太尼、術(shù)后24h內(nèi)舒芬太尼用量明顯少于對照組，D1/D2的值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 不良反應(yīng)

兩組均未并發(fā)感染、氣胸等，對照組出現(xiàn)3例(10.71%)惡心嘔吐，2例(7.14%)眩暈，1例(3.57%)出現(xiàn)瘙癢，不良反應(yīng)總發(fā)生率21.43%；觀察組無1例出現(xiàn)以上不良反應(yīng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

項目分組n術(shù)后2h術(shù)后4h術(shù)后8h術(shù)后12h術(shù)后24hPHPS評分觀察組281.3±0.3*1.3±0.5*1.6±0.7*1.9±0.71.8±0.5對照組283.1±0.42.8±0.62.8±0.62.1±0.62.0±0.4Ramsay評分觀察組282.9±0.52.8±0.62.7±0.62.7±0.82.6±0.5對照組282.3±0.42.4±0.52.6±0.62.8±0.72.7±0.6

注：*與對照組比較，P<0.05。

分組n丙泊酚(mg)瑞芬太尼(μg)舒芬太尼(μg)D1/D2觀察組28638.9±31.4287.7±42.3*53.2±16.8*0.88±0.13*對照組28642.2±44.5377.6±61.787.9±24.60.56±0.17

注：*與對照組比較，P<0.05。

3 討論

研究表明，在乳腺癌切除術(shù)中單純?nèi)榕c復(fù)合麻醉相比消耗的阿片類鎮(zhèn)痛藥多、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率也高[4]。近年來，臨床應(yīng)用較多的胸壁阻滯技術(shù)主要包括胸椎旁、胸膜間、肋間神經(jīng)等阻滯。大量的臨床實踐與研究表明，胸椎旁阻滯與其他麻醉方式比優(yōu)勢明顯，發(fā)生氣胸、麻醉藥物中毒、鎮(zhèn)痛不良等的可能性小，目前已被臨床醫(yī)師及學(xué)者肯定為乳腺區(qū)域手術(shù)鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。

前鋸肌間隙阻滯這一技術(shù)提出后得到廣泛應(yīng)用，由于在腋中線周圍有肋間神經(jīng)，它們穿行于前鋸肌，將局部麻醉藥向背闊肌與前鋸肌肌間隙中注射能夠?qū)?～9胸椎肋間神經(jīng)進(jìn)行有效阻滯，從而對前外側(cè)胸壁術(shù)區(qū)進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛。葛葉盈[5]等學(xué)者在其研究中發(fā)現(xiàn)，將亞甲藍(lán)注入尸體標(biāo)本的前鋸肌平面時，走行其中的肋間神經(jīng)3部分均著色，證實前鋸肌間隙阻滯能通過阻滯外側(cè)皮質(zhì)來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。作為機(jī)體的淺表肌肉，前鋸肌借助超聲即可定位，且前鋸肌間隙阻滯在超聲的引導(dǎo)下使操作更加簡單、術(shù)后不良反應(yīng)減少、鎮(zhèn)痛效果更加確切，因此在超聲引導(dǎo)下的前鋸肌間隙阻滯臨床應(yīng)用前景廣泛。研究證實，在乳腺癌的切除術(shù)中前鋸肌間隙阻滯與胸椎旁阻滯在術(shù)后疼痛程度、圍術(shù)期使用的鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后不良反應(yīng)等方面相似。本研究以乳腺癌切除術(shù)的56例患者為對象，結(jié)果表明，觀察組術(shù)后2、4、8h的PHPS疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)中使用的瑞芬太尼與術(shù)后24h內(nèi)舒芬太尼的量少于對照組，因此術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率低，且D1/D2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明超聲引導(dǎo)下的前鋸肌間隙阻滯在乳腺癌切除術(shù)減輕阿片類藥物用量、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果中有重要作用。

綜上所述，在乳腺癌切除術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下的前鋸肌間隙阻滯能增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣。