張路生 謝宗蘭 陳曉波 董自強 董傳江

1三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科 443000 湖北宜昌

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石已得到廣泛認可[1, 2]。術(shù)后于輸尿管內(nèi)留置雙J管，起到支架和引流的作用，輸尿管軟鏡術(shù)后留置雙J管時間存在爭議，目前普遍認為術(shù)后雙J管的留置時間為4周，但隨著留置時間延長，患者會出現(xiàn)不同程度留置雙J管相關(guān)并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量[3]。目前，留置雙J管的時間沒有一個明確結(jié)論，需要在臨床工作中進一步觀察總結(jié)。我們將2015年2月～2017年2月行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療后雙J管留置時間為1周及4周患者的臨床資料進行對比研究，分析兩組手術(shù)后清石率、并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

140例患者均于術(shù)前留置雙J管擴張輸尿管2周后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，所有患者均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施手術(shù)，術(shù)后留置雙J管。采用前瞻性研究方法，依據(jù)納入標準，采用隨機對照法將患者分為兩組，每組70例，分別給予1周拔管及4周拔管處理。兩組結(jié)石大小分別為(1.6±0.3)和(1.5±0.4)cm。1周拔管組70例，男36例，女34例，年齡25～75歲，平均(50.8±7.5)歲。4周拔管組患者70例，男40例，女30例，年齡26～73歲，平均(52.1±6.9)歲。兩組患者年齡、結(jié)石大小等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。入選標準：術(shù)前經(jīng)超聲、KUB、CT等檢查確診腎結(jié)石，結(jié)石直徑≤2 cm；無尿路刺激征和血尿等癥狀；術(shù)前均無發(fā)熱，尿常規(guī)白細胞及細菌計數(shù)在正常范圍；無糖尿病史；所選患者結(jié)石部位均較單純無多發(fā)復(fù)雜的結(jié)石存在；無下組腎盞結(jié)石存在；排除標準：既往有腎輸尿管手術(shù)史或存在泌尿系解剖學(xué)畸形、合并輸尿管狹窄、輸尿管息肉等；手術(shù)過程中輸尿管損傷。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方法

患者取截石位，全麻成功后先置入F8普通尿管一根，F(xiàn)8.5輸尿管硬鏡在直視下輕柔進入膀胱，拔除術(shù)前預(yù)留雙J管，置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將輸尿管硬鏡由輸尿管開口進入達輸尿管上段，沿導(dǎo)絲留置輸尿管軟鏡鏡鞘，輸尿管軟鏡由鏡鞘進入達腎盂，置入200 μm鈥激光光纖，用鈥激光將結(jié)石擊碎為<3 mm顆粒，退出輸尿管軟鏡，留置斑馬導(dǎo)絲，再退出鏡鞘，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F4.7雙J管一根(巴德公司)，留置F18三腔尿管。1周拔管組術(shù)后1周膀胱鏡下拔除雙J管，4周拔管組術(shù)后4周拔除雙J管。

1.3觀察及隨訪指標

觀察清石率、術(shù)后留置雙J管期間留置雙J管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后感染(拔管前尿常規(guī)離心尿每高倍視野白細胞超過3個)、肉眼血尿、膀胱刺激癥、雙J管移位以及輸尿管反流引起的腰痛、腹痛(拔管前對患者使用疼痛視覺模擬評分法評分，只要有疼痛評分1分及以上則視為有疼痛相關(guān)并發(fā)癥)等。術(shù)后3個月行CT或彩超檢查，無明顯結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm且無臨床癥狀視為清石成功。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

1周拔管組和4周拔管組術(shù)后1個月總清石率分別為88.6%(62/70)和 94.2%(66/70)(P>0.05)。并發(fā)癥發(fā)生率：4周拔管組尿路感染(c2=6.71，P=0.015)，膀胱刺激癥(c2=9.66，P=0.004)發(fā)生率高于1周拔管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，1周拔管組和4周拔管組腰痛(c2=0.057，P=1.000)，血尿(c2=0.357，P=0.766)，腹痛(c2=0.057，P=1.000)，并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，1周拔管組和4周拔管組患者結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)新的發(fā)展，新一代輸尿管軟鏡技術(shù)處理腎結(jié)石起得了良好的療效，顯著降低腎結(jié)石手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[4, 5]。輸尿管鏡碎石術(shù)后常規(guī)留置雙J 管，但雙J管留置時間存在爭議[6]。尤其是新一代輸尿管軟鏡術(shù)后雙J管留置時間的研究較少。輸尿管軟鏡處理結(jié)石較輸尿管硬鏡處理結(jié)石體積大，術(shù)后雙J管留置時間長短對排石率及雙J管留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的影響有待進一步研究。1967年Zimskid首次報道使用輸尿管內(nèi)引流[6]，1978 年Finney 首次描述了“雙J管”[7]。 雙J管具有支架和內(nèi)引流作用；利于殘余結(jié)石排出，提高結(jié)石清除率；降低術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率，目前雙J管已廣泛應(yīng)用于臨床尿路手術(shù)[4, 5, 7,8]，但臨床上對留置后的相關(guān)并發(fā)癥如：下尿路刺激癥、腰腹痛、肉眼血尿、雙J管移位等認識不足。泌尿界對尿路手術(shù)后雙J管留置時間長短甚至是否常規(guī)應(yīng)用雙J管也一直存有爭議[4, 8, 9]。高子劍等[6]研究留置雙J管時間(留置2周和4周)與并發(fā)癥發(fā)生情況的關(guān)系，證實輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)后留置雙J管時間2周較安全有效，在減少并發(fā)癥發(fā)生的同時不影響殘石清除及腎功能的恢復(fù)。蘭衛(wèi)華等[8]學(xué)者報道120 例輸尿管鏡術(shù)后留置輸尿管雙J管前瞻性研究的研究顯示：置管時間3、7、14、28 d，拔管前并發(fā)癥發(fā)生率分別為0、20.0%、23.3%、50.0%；其他嚴重的并發(fā)癥，如雙J管移位、嚴重結(jié)痂、斷裂以及腎盂腎炎等發(fā)生率則較低。雙J管置管相關(guān)并發(fā)癥較多且發(fā)生率較高，發(fā)生率及持續(xù)時間與置管時間相關(guān)。留置雙J管既可起支架和引流作用，也可引起相關(guān)并發(fā)癥。如何有效利用雙J管的支架和引流作用，又減少或避免留置雙J管相關(guān)并發(fā)癥是很有意義的臨床問題。有文獻報道口服坦索羅辛及托特羅定防治、減少留置雙J管并發(fā)癥發(fā)生[11, 12]，近來文獻多主張在保持療效的情況下及早拔除雙J管，以便問題得到根本解決[10, 12]。有文獻報道逆行輸尿管鏡手術(shù)后可以不放置雙J管[13]，對尿路手術(shù)后雙J管留置時間長短甚至是否常規(guī)應(yīng)用雙J管也一直存有爭議[3, 10, 14]。有學(xué)者推薦術(shù)后4～8周拔管；也有研究者研究證實在2周以內(nèi)，甚至短至術(shù)后2～3 d即可拔除[15]。有關(guān)這一爭議性問題，迄今尚無有力證據(jù)可用以指導(dǎo)臨床實踐。

表2 兩組患者并發(fā)癥及結(jié)石清除率情況比較

與4周拔管組比較，1)P<0.05，2)P>0.05。

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)術(shù)中常規(guī)應(yīng)用輸尿管硬鏡擴張輸尿管，留置導(dǎo)絲后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置F12輸尿管擴張鞘，在此過程中會導(dǎo)致輸尿管黏膜的損傷及輸尿管肌層撕裂，引起炎性水腫。因此我們認為輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)后應(yīng)該常規(guī)留置雙J管以維持輸尿管通暢性，防止炎癥水腫引起輸尿管狹窄的發(fā)生，利于碎石排出，提高排石率。術(shù)后兩組都出現(xiàn)不同程度的雙J管留置的相關(guān)并發(fā)癥，以尿路感染、膀胱刺激癥常見，且隨留置雙J管時間延長，發(fā)生率顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組在拔除雙J管后4周及3個月復(fù)查尿常規(guī)大致正常，行泌尿系彩超或者CT檢查均無結(jié)石殘留。

多數(shù)研究認為輸尿管鏡術(shù)后留置雙J管1～2周安全有效[10, 16]。查澤玉[17]的動物實驗研究證實輸尿管內(nèi)留置雙J管3 d即可達到擴張輸尿管的目的，輸尿管內(nèi)留置雙J管10 d后輸尿管水腫完全消失，炎癥反應(yīng)輕微。Clavica等[18]通過動物實驗證實留置雙J管1周后輸尿管被動擴張。有研究證實放置雙J管1周能有效控制結(jié)石引起的泌尿系統(tǒng)感染[16]。因此本研究選擇留置雙J管1周及4周進行比較研究，結(jié)果證實留置雙J管1周安全有效，在不影響結(jié)石排出的同時可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。這一點也可以從基礎(chǔ)研究的結(jié)果中得到支持：長度不超過2 cm的輸尿管損傷，在有輸尿管支架管的情況下，黏膜在1～2周內(nèi)即可順利完全再生和恢復(fù)[10]。輸尿管軟鏡術(shù)后雙J管留置時間長短對排石率沒有影響，已有研究證實留置雙J管與不留置雙J管對排石率沒有明顯影響[5, 14]。

綜上所述，本研究通過比較輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)后留置雙J管1周及4周的并發(fā)癥及結(jié)石清除率發(fā)現(xiàn)，術(shù)后留置雙J管時間1周較安全有效，在減少并發(fā)癥發(fā)生的同時不影響殘石清除率。