陳蘇 趙純雄 陳洪波

1湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院泌尿外科 445000 湖北恩施

腎結石及腎囊腫均是泌尿外科的常見疾病，腎結石合并腎囊腫因為傳統(tǒng)手術路徑不同，特別是腎盂旁囊腫手術更為復雜，從而多采取分期手術治療。這樣不但增加了患者肉體上的痛苦，而且增加了住院時間及醫(yī)療費用。我們采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療腎結石合并同側腎盂旁囊腫，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

納入標準：①術前行CTU明確診斷為腎結石合并同側腎盂旁囊腫，且腎結石≤2 cm同時腎盂旁囊腫≥4 cm；②腎結石及腎盂旁囊腫位于同一側腎臟；③接受首次治療的患者。

本研究選取2013年1月～2017年12月在我院接受手術治療的腎結石合并同側腎盂旁囊腫患者的臨床資料進行回顧性分析，其中39例患者符合以上納入標準。按照所接受手術方式的不同分為A、B兩組，其中A組行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療腎結石合并腎盂旁囊腫，B組分期行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結石及后腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂術。

A組20例患者，其中男11例，女9例，平均年齡(53.4±5.8)歲。左側8例，右側12例，結石長徑平均(1.73±0.51)cm，囊腫平均最大徑(5.37±0.62)cm。B組19例患者，其中男10例，女9例，平均年齡(51.6±4.5)歲。左側9例，右側10例，結石長徑平均(1.82±0.47)cm，囊腫平均最大徑(5.41±0.56)cm。兩組術前臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。術前常規(guī)門診留置雙J管2周，所有入選患者均無明顯手術禁忌證。主要設備：奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，科醫(yī)人鈥激光200 μm光纖。

1.2手術方法

A組：患者采用全身麻醉，取截石位，取出預置雙J管后用輸尿管硬鏡進鏡擴張、探查輸尿管并留置斑馬導絲，在斑馬導絲引導下置入傳輸鞘。使用輸尿管軟鏡于腎集合系統(tǒng)探查到目標結石后將結石擊碎至3 mm以下碎塊。仔細檢查無明顯殘余結石后，尋找并確認腎盂旁囊腫鄰近集合系統(tǒng)囊壁(鏡下見到稍凸向腎盂的淡藍色或半透明、血管紋理減少的菲薄組織即為腎盂旁囊腫囊壁的位置，必要時借助超聲定位確認位置(圖1，圖2)。插入200 μm鈥激光(美國科醫(yī)人公司)光纖切開囊壁(圖3)，鈥激光切開功率為0.8～1.0 J/20～25 Hz，使囊腫與集合系統(tǒng)相通，切開直徑均至少1 cm。將雙J管近心端置于囊腫囊腔內(nèi)，術后留置雙J管2個月左右。

B組：輸尿管軟鏡治療腎結石手術方法同A組，雙J管近心端置于腎盂內(nèi)，術后留置雙J管2個月左右。根據(jù)患者情況，于術后2～4周擇期行后腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂術：患者取健側臥位，墊高腰部。三孔法建立腹膜后腔隙，切開腎周筋膜并分離腎周脂肪顯露腎臟，游離腎臟表面顯露突出腎臟表面紫藍色囊腫。超聲刀切開囊壁并吸凈囊液，距腎實質(zhì)0.5 cm切除囊壁，囊壁內(nèi)填塞脂肪，于腎周囊腔附近置引流管結束手術。

圖1鏡下見淡藍色半透明、血管紋理減少的菲薄腎盂旁囊腫囊壁

圖2術中超聲現(xiàn)示腎結石及腎盂旁囊腫

1.3觀察指標

分別記錄兩組手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、隨訪囊腫復發(fā)率、術后住院天數(shù)、住院總費用。

1.4統(tǒng)計學方法

圖3鈥激光切開腎盂旁囊腫囊壁

2 結果

A組在手術總時間、術后住院天數(shù)方面均明顯短于B組，住院總費用方面A組明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組術后有2例患者出現(xiàn)發(fā)熱，行抗感染治療后體溫均降至正常。B組患者術后1例出現(xiàn)發(fā)熱，1例出現(xiàn)腹脹，經(jīng)抗感染及對癥等治療后均恢復正常。所有患者術后均無明顯大量出血、輸尿管穿孔、漏尿、尿外滲等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪6～42個月，同側腎結石均完全清除，且隨訪期間結石均無復發(fā)，兩組患者各有1例患者囊腫復發(fā)。兩組患者在手術后并發(fā)癥發(fā)生率、囊腫復發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

3 討論

近年來隨著腔鏡技術在泌尿外科領域的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡技術因其安全、微創(chuàng)、有效的特點，在上尿路疾病的診治中發(fā)揮著日益重要的作

用[1, 2]。輸尿管軟鏡對在治療≤2 cm腎結石方面有很好的療效，與經(jīng)皮腎鏡碎石術結石清除率相仿，而且手術風險更低[3]。國內(nèi)高小峰等[4]報道輸尿管軟鏡治療直徑≤1 cm和直徑1～2 cm腎結石結石清除率分別為99.0%和92.5%。Hussain 等[5]報道輸尿管軟鏡治療直徑≤2 cm腎結石，其單次碎石成功率甚至可高達96.5%。

目前尚無統(tǒng)一治療腎囊腫的手術標準[6]，一般認為>4 cm的單純性腎囊腫需積極采取手術治療[7]，近年來腹腔鏡下腎囊腫去頂術逐步替代了開放手術方式成為治療單純性腎囊腫的首選方法[8]。但腎盂旁囊腫位于腎實質(zhì)深面，鄰近集合系統(tǒng)，且腎盂旁囊腫與腎蒂關系密切，這些特點都增加了其手術難度，從而導致病變復發(fā)、出血、漏尿、腸道損傷這些并發(fā)癥發(fā)生的可能性增加[9, 10]。輸尿管軟鏡手術通過人體泌尿系統(tǒng)自然腔道逆行進入腎臟集合系統(tǒng)，可直接抵達或接近腎盂旁囊腫表面處理囊壁[11]。國內(nèi)已有多家單位將輸尿管軟鏡技術應用于治療腎盂旁囊腫，并證實安全有效[12～14]。

以往對于同側腎結石合并超過4 cm的腎盂旁囊腫多采用分期手術治療，這不但延長了患者手術總時間而增加手術及麻醉風險，而且會因分期手術導致住院時間及診療費用相應增加。我們采取輸尿管軟鏡一期治療同側腎結石合并同側腎盂旁囊腫，取得了理想的療效。所有患者術后均無大量出血、輸尿管穿孔、漏尿、尿外滲等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，手術總時間、術后住院天數(shù)、住院總費用方面輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療組明顯少于分期手術組，在所有患者同側腎結石均完全清除，且隨訪期間結石及囊腫無復發(fā)。

在輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療腎結石合并同側腎盂旁囊腫方面，我們總結了如下經(jīng)驗：①嚴格掌握手術指征，即腎結石≤2 cm同時腎盂旁囊腫≥4 cm，避免結石過大以及處理無手術指征腎盂旁囊腫而降低結石清除率及增加手術時間，并可能導致感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生概率增加。

表1 兩種手術方式術中及術后資料比較

②注意仔細辨認腎盂旁囊腫鄰近腎盂囊壁。鏡下見到稍凸向腎盂的淡藍色或半透明、血管紋理減少的菲薄組織即為腎盂旁囊腫囊壁的位置。加大水壓沖擊以及直接觸動腎囊腫囊壁相對腎盂黏膜更有彈性，典型的菲薄腎囊腫囊壁甚至會有明顯的波動感。因碎石常常導致腎盂內(nèi)尿液渾濁，而且碎石時出血會不同程度影響視野清晰度，從而導致囊腫壁位置辨別不清，所以在碎石前應先觀察辨認確定囊腫壁位置，必要時實用超聲輔助定位避免盲目切開。③切開囊壁時要注意血管紋理走行方向，盡量從最薄弱處切開，以避免損傷腎血管造成大出血。如囊壁較厚，術中肉眼辨認囊壁特征不典型，可借助超聲定位切開囊壁，避免損傷大血管而引發(fā)大出血[15]。④切開囊壁要從最薄弱處為中心向外周弧形蠶食狀切開，在不損傷血管的前提下開窗范圍盡可能大；靠近腎門的囊腫，切開囊壁方向要避免向內(nèi)而損傷腎蒂血管。⑤術畢留置雙J管時將近端置入切開的囊腔，可更有效的引流囊腔，減少復發(fā)。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療腎結石合并同側腎盂旁囊腫具有微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點，而且同期手術治療可大幅縮短住院時間，降低患者治療費用。但是囊腫囊腔開放后與集合系統(tǒng)相通，囊壁黏膜是否會因長期與尿液直接接觸而導致炎性改變、增生、甚至惡變等情況，目前尚有待長期大樣本的研究進一步隨訪論證。