李園，武躍清，郭新武，李金乾

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院泌尿外科，河南 南陽 473000）

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，近年來隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，腎結(jié)石的發(fā)病率呈逐年增加趨勢[1]，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和身體健康。體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是目前治療腎結(jié)石的主要手段，具有簡單、無創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、清除徹底等優(yōu)點(diǎn)，但ESWL術(shù)后會導(dǎo)致腎損傷，越來越受到泌尿外科學(xué)者的關(guān)注[2]，如何有效保護(hù)腎功能、降低ESWL術(shù)后腎損傷成為近年研究熱點(diǎn)。有研究報道應(yīng)用中藥輔助ESWL術(shù)可提高臨床療效，減輕腎損傷，較大程度上改善單純ESWL術(shù)的不足[3]。本研究應(yīng)用中藥益腎排石方聯(lián)合ESWL術(shù)治療腎結(jié)石，探討益腎排石方對ESWL術(shù)所致腎損傷的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2017年1月我院收治的90例腎結(jié)石患者為研究對象，均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無輸尿管、尿道狹窄、輸尿管先天畸形、泌尿系腫瘤、結(jié)核、感染等泌尿系統(tǒng)疾病，入組前未曾接受針對結(jié)石的相關(guān)治療，對本研究知情并簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45例。對照組男29例，女16例，年齡24～62歲，平均年齡（38.9±9.2）歲，病程3～29 d，平均病程（12.4±2.9）d，結(jié)石大小1.0～1.8 cm，平均大小（15.1±3.2） cm；治療組男27例，女18例，年齡22～60歲，平均年齡（39.7±9.6）歲，病程4～31 d，平均病程（14.1±3.2）d，結(jié)石大小1.2～1.9 cm，平均大?。?5.6±3.0）cm，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均應(yīng)用Siemens MODUALRIS Variostar型體外沖擊波碎石機(jī)進(jìn)行ESWL術(shù)，術(shù)前超聲準(zhǔn)確定位結(jié)石大小和位置，術(shù)中超聲實時監(jiān)測碎石情況，沖擊能量80～10 kV，次數(shù)1 000～1 500次，術(shù)后囑患者多飲水、適當(dāng)運(yùn)動，并給予甲磺酸左氧氟沙星片 0.1 g，tid，po，連服7 d。治療組于ESWL術(shù)前3 d給予中藥益腎排石方，組成：黃芪、雞內(nèi)金、金錢草各30 g，黨參、海金沙、通草各20 g，菟絲子、肉蓯蓉、牛膝、石韋各15 g，澤瀉、丹參、當(dāng)歸、郁金、香附各10 g，1劑/d，水煎，早晚分2次溫服，連續(xù)服用14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組療效。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：痊愈，臨床癥狀消失，結(jié)石完全排出，超聲或泌尿系平片顯示結(jié)石影消失；好轉(zhuǎn)，癥狀有所改善，少量結(jié)石排出，部分結(jié)石位置明顯移動，腎積水減輕；無效，癥狀無變化或加重，腎積水無改善，結(jié)石位置無變化。

②比較兩組術(shù)后腰痛減輕時間和肉眼血尿消失時間。疼痛視覺模擬評分（VAS）≤3分所需時間為腰痛減輕時間。③實驗室檢查。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、14 d采集兩組空腹靜脈血，高速離心后分離血清，分別檢測血清β2微球蛋白（β2-BG）、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CysC）、超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA），并同期測定尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組腰痛減輕時間和肉眼血尿消失時間比較

術(shù)后治療組腰痛減輕時間為（4.46±1.09）d，肉眼血尿消失時間為（6.52±1.38）d，分別少于對照組的（6.21±1.44）d和（8.18±2.34）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.500，4.099，P=0.000，0.000）。

2.3 兩組不同時間β2-BG、CysC和NAG水平比較

術(shù)前兩組β2-BG、CysC和NAG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1 d、3 d兩組β2-BG、CysC和NAG水平較術(shù)前均升高，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療后第14 d兩組β2-BG、CysC和NAG水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組不同時間血清SOD、MDA水平比較

術(shù)前兩組血清SOD、MDA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1 d、3 d兩組血清SOD均較術(shù)前降低，但治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組MDA水平均升高，但治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后第14 d兩組血清SOD、MDA水平分別與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組不同時間β2-BG、CysC和NAG水平比較

表3 兩組不同時間血清SOD、MDA水平比較

3 討論

ESWL導(dǎo)致腎損傷機(jī)制尚未完全闡明，目前研究發(fā)現(xiàn)，自由基的產(chǎn)生在這一病理變化中發(fā)揮了重要的作用[5]。一方面沖擊波治療時產(chǎn)生空化效應(yīng)，使腎組織中產(chǎn)生微氣泡，焦點(diǎn)處脈沖性高壓震蕩和高溫可使水分子解離產(chǎn)生氧自由基，另一方面治療時沖擊和停止的交替重復(fù)過程導(dǎo)致腎組織產(chǎn)生缺血再灌注損傷，進(jìn)而使腎組織中還原型黃嘌呤脫氧酶轉(zhuǎn)化為氧化型，并產(chǎn)生大量氧自由基[6]，使腎臟細(xì)胞生物膜系統(tǒng)發(fā)生脂質(zhì)過氧化，引起生物膜損傷。

ESWL所致腎損傷主要臨床表現(xiàn)為腰腹疼痛和血尿，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ESWL術(shù)后腎損傷主要病機(jī)為腎陰陽兩虛，氣滯血瘀，治療以益腎活血行氣為主。本研究所用益腎排石方是我科在長期臨床實踐中總結(jié)的經(jīng)驗方，由15味中藥組成，黃芪、當(dāng)歸、黨參健脾益氣養(yǎng)血，脾健則能升，配伍牛膝，一升一降，則利腰補(bǔ)腎，促進(jìn)結(jié)石排出；菟絲子溫補(bǔ)腎陽，益精氣，肉蓯蓉益腎填精，配伍菟絲子可同補(bǔ)陰陽；丹參、郁金可活血祛瘀，清熱涼血，澤瀉可利水滲濕，石韋、通草、金錢草可利尿通淋，配伍雞內(nèi)金、海金沙可軟堅化石通淋；香附可疏肝理氣。全方配伍共奏益腎活血行氣之功。另外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，黃芪具有清除氧自由基、對抗生物氧化的作用[7]。丹參提取物丹參酸A、B可有效保護(hù)生物膜，防止過氧化損傷，還可提高腎小球濾過率，保護(hù)腎功能[8]。菟絲子的有效成分菟絲子多糖可改善機(jī)體免疫力和血液循環(huán)，增強(qiáng)SOD活力，降低機(jī)體過氧化反應(yīng)[9]；肉蓯蓉的有效成分肉蓯蓉總苷可阻斷細(xì)胞凋亡，減輕腎功能損傷，有效保護(hù)腎臟[10]。

NAG是泌尿系統(tǒng)特有的一種酶，在腎實質(zhì)受到損傷時含量明顯升高，尿NAG檢測值是反應(yīng)ESWL所致腎損傷程度的有效參考指標(biāo)[11]。β2-BG是一種小分子蛋白，99%在近端腎小管重吸收，當(dāng)該部位功能受損時β2-BG重吸收減少，其血液含量增加。CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制劑，也是反應(yīng)腎小球濾過率變化的理想的血清學(xué)標(biāo)志物[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1 d、3 d兩組β2-BG、CysC和NAG水平較術(shù)前均顯著升高，表明ESWL術(shù)引起了腎臟損傷，而治療組上述指標(biāo)均低于對照組，表明益腎排石方對ESWL術(shù)后腎損傷具有保護(hù)作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1 d、3 d治療組血清SOD、MDA水平變化情況優(yōu)于對照組，癥狀緩解時間少于對照組，治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示益腎排石方可能通過抗氧化，減輕腎臟損傷，縮短病程，提高療效。但益腎排石方發(fā)揮抗氧化損傷的作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究證實。

綜上所述，益腎排石方對體外沖擊波碎石術(shù)后腎損傷具有保護(hù)作用，可有效縮短病程，提高療效。