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心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)是指心臟或腎臟任一器官衰竭引起另一器官發(fā)生不能代償?shù)膿p害或衰竭，包括不同的臨床急慢性心功能衰竭或腎衰竭。目前，如何保護(hù)和改善CRS病人心、腎功能仍是臨床治療的難點，在規(guī)范治療上仍存在爭議。近年來，Ronco等[1-3]將CRS分為Ⅰ型～Ⅴ型，其中Ⅱ型CRS又稱為慢性CRS，是指慢性心功能不全導(dǎo)致的進(jìn)行性或持久的慢性腎臟病[4]，是慢性心功能不全發(fā)展到終末期的一種表現(xiàn)，發(fā)病率高，預(yù)后差。本研究采用溫陽益氣活血法治療Ⅱ型CRS 22例，并與西醫(yī)常規(guī)治療21例對照，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月—2013年6月我院心肺科住院的Ⅱ型CRS病人43例，隨機(jī)分為兩組。治療組22例，男15例，女7例；年齡40歲～65歲(58.2歲±8.4歲)；病程3年～12年(6.5年±4.3年)；原發(fā)?。汗谛牟?5例，高血壓8例，擴(kuò)張型心肌病3例，肺源性心臟病5例，風(fēng)濕性心臟病2例。對照組21例，男13例，女8例；年齡43歲～64歲(58.5歲±8.2歲)；病程4年～11年(6.4年±4.5年)；原發(fā)?。汗谛牟?2例，高血壓7例，擴(kuò)張型心肌病1例，肺源性心臟病1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人多為久病畏寒，舌胖有齒痕，脈雙尺沉弱無力，符合腎陽不足的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭診斷依據(jù)“慢性心力衰竭診斷治療指南”確診，心功能分級參照美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)[5]。Ⅱ型CRS為長期慢性心力衰竭病人出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能損害[腎小球濾過率(GFR)<60 mL/(min·1.73 m2)][2]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ級～Ⅲ級；年齡≤65歲；研究對象自愿、知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；因肝、腎等重要臟器衰竭導(dǎo)致心力衰竭者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)以及對相關(guān)藥物過敏者；合并有肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；有精神異常及不能合作者；有增加死亡率的因素：如心源性休克，惡性心律失常，各種嚴(yán)重的心肌病、瓣膜病，心包填塞肺栓塞病人，以及未能控制的高血壓病人；血鉀過高(血鉀>5.5 mmol/L)病人；雙側(cè)腎動脈狹窄或單側(cè)腎動脈狹窄伴孤立腎病人。

1.3 治療方法 對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗心力衰竭、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、吸氧等，酌情選用依那普利、托拉塞米、阿托伐他汀、美托洛爾、螺內(nèi)酯、洋地黃制劑，補(bǔ)充鐵劑；糾水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，糾正心律失常。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用溫陽益氣活血方。藥物組成：制附子8 g，桂枝12 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，紅參(單煎)15 g，黃芪60 g，三七粉5 g，澤蘭20 g，丹參20 g，車前子15 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。兩組共治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組均于治療前后清晨空腹抽血，分離血清，采用日立7180生化分析儀(上海執(zhí)誠生物科技股份有限公司提供試劑)檢測血清B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)和血尿酸(UA)，計算GFR=(140-年齡)×體重 / 肌酐×72，女性在此基礎(chǔ)上再乘以0.85。使用彩色M型超聲心動圖測定排血量(CO)、每搏量(SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、二尖瓣口舒張早期峰值血流速度(E峰)、舒張晚期峰值血流速度(A峰)，計算E/A比值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較(見表1) 兩組治療后CO、SV及LVEF均較治療前增加，E/A比值升高，NT-proBNP、hs-CRP水平下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且兩組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較(見表2) 兩組治療后Cr、BUN、UA、Cys均較治療前降低，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較(±s)

3 討 論

CRS作為慢性心力衰竭終末期的常見并發(fā)癥，在心內(nèi)科臨床日益多見。由于心臟和腎臟均受神經(jīng)激素、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的影響，心、腎功能不全相互影響，形成惡性循環(huán)，其發(fā)生的機(jī)制可能為[6-8]：心力衰竭以老年人為多發(fā)，病人腎小球硬化率增高，濾過功能下降，心力衰竭時，病人對有害因子的敏感性增高，加速腎小球硬化形成，出現(xiàn)腎功能不全或惡化；心力衰竭導(dǎo)致RAAS過度激活，腎組織缺氧，血管收縮，腎血流量下降，腎小球及間質(zhì)纖維化；心力衰竭病人由于交感神經(jīng)活化，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖和血管壁纖維化，導(dǎo)致腎臟損害及相關(guān)腎功能不全[9]。由于病人心臟和腎臟功能不全相互影響，病情加重，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭，病死率高。故早期發(fā)現(xiàn)及診斷心腎功能不全，并予以早期干預(yù)尤為重要[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，心腎兩臟神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活是CRS發(fā)病機(jī)制中的兩個重要方面，通過RAAS系統(tǒng)。一氧化氮(NO)與活性氧(ROS)平衡、交感神經(jīng)系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)作用于機(jī)體，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的CRS[5]。

BNP是心力衰竭定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況，其表達(dá)受到其他神經(jīng)激素(如內(nèi)皮素-1)等的調(diào)節(jié)，具有明顯舒張血管、抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)作用，降低血壓；抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，改善左室重構(gòu)的作用；能通過擴(kuò)張腎臟入球小動脈，收縮出球小動脈，增加腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力而提高腎小球濾過率，發(fā)揮強(qiáng)大的利尿、利鈉效應(yīng)[11-12]。BNP是診斷和監(jiān)測心力衰竭有效且無創(chuàng)的生化指標(biāo)，同時也能有效評估病人預(yù)后和治療情況。與BNP相比，NT-proBNP半衰期長、穩(wěn)定性好，比BNP的敏感性更高，更具有臨床意義[13]。hs-CRP是反應(yīng)機(jī)體非特異性炎癥反映的標(biāo)志物，作為急性時相反應(yīng)蛋白在許多心血管疾病者均有增高，CHF時，肝細(xì)胞合成較多的hs-CRP等急性期反應(yīng)蛋白，激活炎性細(xì)胞，直接或間接引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致心肌細(xì)胞供血不足，促使心臟功能惡化[14]，因此也是判斷心力衰竭預(yù)后的一個指標(biāo)。CysC為血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在所有有核細(xì)胞中恒定、持續(xù)地轉(zhuǎn)錄及表達(dá)，產(chǎn)生率恒定，能被腎小球自由濾過，不被腎小管上皮細(xì)胞分泌，在近曲小管重吸收后被完全分解代謝，不返回血液，腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一器官，是一種理想的反映GFR的內(nèi)源性標(biāo)志物[15-16]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，CysC與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，能夠抑制彈力纖維的破壞，影響心室重塑的作用，可預(yù)測心力衰竭的發(fā)展。高水平的CysC與心力衰竭高病死率獨立相關(guān)，這是因為心臟與腎臟之間相互關(guān)聯(lián)，腎功能受損是心力衰竭進(jìn)展的一個作用因素，CysC水平越高，心臟功能越差[17]。

CRS屬中醫(yī)學(xué)水氣病、心悸、喘證、胸痹、痰飲、水腫等范疇[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心腎同屬于少陰，為熱氣治之。心主血，為五臟六腑之大主，主一身之陽氣，為陽中之陽；腎主水，受五臟六腑之精而藏之，主一身之陰液。CRS早期以心系癥狀多見，心之陽氣不足，氣虛無以推動血行，血行遲緩導(dǎo)致瘀血、水飲內(nèi)停；心陽不足，無以溫煦腎水，蒸騰水氣不利，氣不化水，以致水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，凌心射肺，而見心悸、氣喘、水腫、乏力等癥狀。溫陽益氣活血方中制附子歸心、腎、脾經(jīng)，益氣壯陽，化氣利水，為君藥；以紅參、黃芪協(xié)君藥增強(qiáng)益氣溫陽之力，以治其本；茯苓甘溫，健脾利水；桂枝辛溫陽化飲利水，四者共為臣藥。白術(shù)苦甘而溫，健脾燥濕，為佐藥。三七粉、丹參及澤蘭活血化瘀，車前子利水消腫，為使藥。諸藥合用，共奏溫陽活血、化氣利水之效。現(xiàn)代藥理研究表明，附子不僅具有強(qiáng)心、升壓、擴(kuò)張外周血管的作用，而且還具有抗炎、增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力的作用[17]；黃芪有明顯的利尿作用，能消除實驗性腎炎尿蛋白[18]；桂枝、車前子均有有利尿作用[18]；茯苓提取物有利尿、鎮(zhèn)靜、增加心肌收縮力、增強(qiáng)免疫功能的作用[18]；三七粉有明顯擴(kuò)張血管，減低冠狀動脈阻力，增加冠狀動脈流量，加強(qiáng)和改善冠狀動脈微循環(huán)，增加營養(yǎng)性心肌血流量同時，能夠降低動脈壓，使心臟工作量減低等[18]，活血祛瘀治療可以改善腎臟血流動力學(xué)、抗腎纖維化、降脂等，均有助于改善慢性腎衰的病情發(fā)展[19]。

本研究結(jié)果表明，西藥治療的基礎(chǔ)上加服溫陽益氣活血類中藥，通過整體調(diào)節(jié)，心腎同治，標(biāo)本兼顧，可以明顯改善Ⅱ型CRS病人的心腎功能，提高生活質(zhì)量，療效確切。