，，

腦卒中是中老年人致死、致殘的主要疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約75%腦卒中存活者因平衡功能障礙影響生活質(zhì)量。因此，如何改善平衡功能、提高生活質(zhì)量，成為康復(fù)治療中亟待解決的突出問題之一。

研究表明，核心肌群是指負(fù)責(zé)維持脊椎穩(wěn)定的肌肉群，是維持機(jī)體平衡功能的關(guān)鍵因素[1]。懸吊訓(xùn)練療法(sling exercise therapy，SET)是運(yùn)用其獨(dú)有的診斷及治療系統(tǒng)，可有效改善核心肌群力量[2]。但是臨床上有關(guān)SET在腦卒中病人平衡功能恢復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道較少。此外，雖然SET治療在改善核心肌群肌力方面取得了顯著的臨床療效，但其在平衡功能改善、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、核心肌群生物電信號(hào)改良等的關(guān)系尚不是十分清楚，尤其是表面肌電圖(surface EMG，sEMG)在腦卒中SET治療平衡功能障礙中的研究國(guó)內(nèi)仍很缺乏。

本研究進(jìn)一步探討SET對(duì)腦卒中病人平衡功能的影響，為臨床上尋求一種更有效、綜合的康復(fù)干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月—2015年6月在深圳大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)收住入院的腦卒中(包括腦出血、腦梗死)后有平衡功能障礙的病人作為研究對(duì)象。所有對(duì)象均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]，并經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)及CT證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)作；②發(fā)病1個(gè)月以內(nèi)，生命體征穩(wěn)定；③無嚴(yán)重認(rèn)知障礙；④有平衡功能障礙，F(xiàn)ugl-Meyer 平衡評(píng)分≤14分；⑤病人或其家屬均知情同意，并簽署知情同意書，能夠定期復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性腦損傷或者既往其他基礎(chǔ)疾病引起的伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙的痙攣性癱瘓病人；②合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦、造血系統(tǒng)疾病病人；③上下肢關(guān)節(jié)攣縮畸形；④肩周炎、頸椎病、關(guān)節(jié)炎、局部外傷、感染、神經(jīng)或肌肉骨骼疾病等導(dǎo)致的肩腿痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等；⑤精神疾病和依從性差，不能正確表達(dá)主觀感受病人。

符合入選標(biāo)準(zhǔn)并最終完成觀察的病人共計(jì)124例。采用隨機(jī)數(shù)字表按照入院先后順序分為觀察組與對(duì)照組。兩組病人在性別比例、年齡、病程、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分、病變性質(zhì)、偏癱側(cè)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 腦卒中后常規(guī)治療：兩組病人均按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，共治療4周，每日1次，每周連續(xù)治療6次，主要包括5個(gè)方面，包括：初期良肢位擺放、神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)、徒手平衡功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力(ADL)訓(xùn)練、室外活動(dòng)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予SET訓(xùn)練療法，共治療4周，每日1次，每周連續(xù)治療6次，主要分為4個(gè)步驟，每種方式均抬起臀部保持5 s～10 s，連續(xù)5次，具體如下：①仰臥位雙側(cè)膝或踝關(guān)節(jié)懸吊；②仰臥位患側(cè)膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)懸吊；③患側(cè)臥位雙側(cè)膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)懸吊；④健側(cè)臥位雙側(cè)膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)懸吊。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) ①采用美國(guó)產(chǎn)NORAXON Telemyo1400A表面肌電圖儀的2個(gè)通道記錄左右豎脊肌、腹直肌收縮的肌電信號(hào)。②采用全身智能控制系統(tǒng)RM(法國(guó)，RM，Ingenierie，Bioval&Biorescue)測(cè)定站立位睜眼、閉眼重心擺動(dòng)面積。③采用Berg平衡量表(BBS)評(píng)定平衡能力，F(xiàn)ugl-Meyer量表(FMA)評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能，改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力，健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)定生活質(zhì)量。兩組在治療前及治療4周后進(jìn)行兩次評(píng)估。各種評(píng)定均由同一治療師進(jìn)行，該治療師不參加治療。

1.4 病例剔除和脫落情況 治療過程中病人依從性差，影響治療有效性評(píng)價(jià)，發(fā)生嚴(yán)重不良事件如病情加重或腦血管病再發(fā)者。治療過程中觀察組脫落病例按無效處理，對(duì)照組脫落病例按有效處理，進(jìn)行最差效果分析。本研究觀察過程中未出現(xiàn)病例剔除和脫落。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后BBS、MBI指數(shù)、下肢FMA比較(見表2) 治療前兩組BBS評(píng)分、MBI指數(shù)、下肢FMA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組BBS評(píng)分、MBI指數(shù)、下肢FMA評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后BBS評(píng)分、MBI指數(shù)、下肢FMA評(píng)分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組治療前后BBS、MBI、FMA比較(±s) 分

2.2 兩組BBS、MBI、下肢FMA評(píng)分治療前后差值比較 治療組及對(duì)照組治療前后在BBS評(píng)分、MBI指數(shù)、FMA差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組BBS、MBI、下肢FMA評(píng)分治療前后差值比較(±s) 分

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前兩組一般健康狀況、生理機(jī)能、精力等生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組一般健康狀況、生理機(jī)能、精力等生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。兩組治療后生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較(±s) 分

2.4 兩組治療前后站立位睜眼、閉眼重心擺動(dòng)面積比較 治療前兩組站立位睜眼、閉眼重心擺動(dòng)面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組站立位睜眼、閉眼重心擺動(dòng)面積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組治療后站立位睜眼、閉眼重心擺動(dòng)面積與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表5。

表5 兩組治療前后站立位睜眼、閉眼重心擺動(dòng)面積比較(±s) mm2

2.5 兩組治療前后左右豎脊肌、腹直肌sEMG值比較 治療前兩組左右豎脊肌、腹直肌sEMG值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組左右豎脊肌、腹直肌sEMG值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組治療后左右豎脊肌、腹直肌sEMG值與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表6。

表6 兩組治療前后左右豎脊肌、腹直肌sEMG值比較(±s) μV·s

3 討 論

隨著腦卒中后平衡功能障礙發(fā)生機(jī)制研究的深入，發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合作用、正常的肌張力及肌力是維持機(jī)體平衡的關(guān)鍵因素，平衡功能障礙的發(fā)生與維持機(jī)體平衡的三大主要系統(tǒng)的損害、輸入傳導(dǎo)受到影響有關(guān)。腦卒中病人由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)平衡中樞的損壞，患側(cè)軀干及四肢運(yùn)動(dòng)控制的喪失，而核心肌群作為人體運(yùn)動(dòng)功能鏈中非常重要的組成部分，肌群間相互協(xié)調(diào)能力喪失，出現(xiàn)軀體平衡和協(xié)調(diào)能力障礙，難以形成穩(wěn)定的支撐期和擺動(dòng)期，影響病人步行能力，同時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響腦卒中病人心理狀況及生存質(zhì)量。因此，提高病人運(yùn)動(dòng)功能，尤其平衡功能是腦卒中康復(fù)的重點(diǎn)內(nèi)容。臨床上促進(jìn)腦卒中偏癱病人平衡和步行功能的訓(xùn)練方法較多，傳統(tǒng)的方法有初期良肢位擺放、神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)、徒手平衡功能訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、室外活動(dòng)等[4]。近年來關(guān)于腹直肌、豎脊肌等核心肌群力量及穩(wěn)定性訓(xùn)練用于腦卒中的康復(fù)治療中有較多報(bào)道[5-7]。

SET是在行為醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種治療方法。其中心思想是運(yùn)用其獨(dú)有的診斷及治療系統(tǒng)[8]，通過懸吊繩進(jìn)行不同體位、不同部位的懸吊，在開鏈運(yùn)動(dòng)和閉鏈運(yùn)動(dòng)模式下，通過增加訓(xùn)練負(fù)荷，完成對(duì)神經(jīng)肌肉控制能力的測(cè)定，診斷是否存在“弱鏈接”，遵循漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練、不穩(wěn)定平衡及整體性訓(xùn)練原則訓(xùn)練機(jī)體腹直肌、豎脊肌等核心肌群，使其維持椎體間穩(wěn)定的能力得以恢復(fù)甚至增強(qiáng)，是一種新型的、系統(tǒng)的、難易結(jié)合的、安全性較高的肌肉功能鍛煉方法。SET的核心技術(shù)是Neurac技術(shù)，即神經(jīng)肌肉激活技術(shù)，通過在不穩(wěn)定條件下進(jìn)行的，能夠提高深層小肌群的力量，從而加強(qiáng)病人核心肌群和下肢關(guān)鍵肌的力量練習(xí)，最終提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合作用、核心肌耐力及穩(wěn)定性，增強(qiáng)姿勢(shì)控制能力，從而改善腦卒中后病人的平衡功能。目前懸吊訓(xùn)練多應(yīng)用于競(jìng)技體育及頸腰痛方面，取得良好效果。近年來，SET應(yīng)用于腦卒中病人康復(fù)越來越受到康復(fù)工作者的關(guān)注。顧昭華等[9-10]對(duì)SET在腦卒中病人中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析報(bào)道，但是研究中均采用量表法評(píng)價(jià)治療效果，評(píng)價(jià)指標(biāo)過于單一，且主觀性較強(qiáng)。

本研究對(duì)腦卒中病人給予SET治療，結(jié)果顯示：治療前，兩組病人BBS評(píng)分、MBI指數(shù)、FMA評(píng)分、SF-36評(píng)分，站立位睜眼、閉眼重心擺動(dòng)面積以及左右豎脊肌、腹直肌sEMG值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組BBS評(píng)分、MBI指數(shù)、FMA評(píng)分、SF-36量表評(píng)分，站立位睜眼、閉眼重心擺動(dòng)面積以及左右豎脊肌、腹直肌sEMG值均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)；治療后兩組BBS評(píng)分、MBI指數(shù)、FMA評(píng)分、SF-36量表評(píng)分，站立位睜眼、閉眼重心擺動(dòng)面積以及左右豎脊肌、腹直肌sEMG值均優(yōu)于治療前(P<0.05)。說明腦卒中發(fā)生后給予功能訓(xùn)練能夠改善病人平衡能力、日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，但SET治療效果顯著優(yōu)于常規(guī)康復(fù)干預(yù)措施。

本研究創(chuàng)新之處在于：首次采用sEMG及生活質(zhì)量量表研究SET對(duì)腦卒中病人平衡功能影響，采用運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量等多種評(píng)價(jià)指標(biāo)度量?jī)煞N干預(yù)措施的效果差異，研究不同干預(yù)模式對(duì)腦卒中病人的作用。研究發(fā)現(xiàn)兩種方法治療后，對(duì)平衡功能及生活質(zhì)量等的影響有所不同，這為臨床上腦卒中病人治療方法的選擇提供了有價(jià)值的參考，對(duì)切實(shí)改善其生活質(zhì)量具有重要指導(dǎo)意義。同時(shí)本研究將儀器分析法(定量分析法)與量表法(定性分析法)緊密結(jié)合，使結(jié)果更加客觀、準(zhǔn)確。

綜上所述，SET治療與常規(guī)康復(fù)干預(yù)措施均有助于提高腦卒中病人平衡功能，提示功能訓(xùn)練在腦卒中病人疾病治療中的重要作用。但相比常規(guī)康復(fù)干預(yù)措施，SET治療更有利于腦卒中病人核心肌肉群肌力的恢復(fù)，進(jìn)而顯著改善腦卒中病人平衡功能及生活質(zhì)量。SET治療對(duì)腦卒中病人生活和健康影響較大，能夠使病人受益，但是目前國(guó)內(nèi)尚缺乏腦卒中SET治療的專業(yè)團(tuán)隊(duì)支持，服務(wù)體系亟待完善，且治療效果評(píng)價(jià)定量指標(biāo)仍需進(jìn)一步研究。