， ，， ，

眼針療法是指針刺眼眶邊緣的穴區(qū)以治療疾病的方法，是我國著名針灸學家彭靜山教授原創(chuàng)的一種微針療法[1]。以瞳孔為中心放散形至眼眶劃為8個等份區(qū)，每區(qū)一分為二劃為16個小區(qū)，將其中13個區(qū)與全身臟腑、三焦等相匹配，稱為“眼針八區(qū)十三穴”。臨床根據(jù)中醫(yī)辨證診斷后，于眼眶內(nèi)緣作為眼針穴區(qū)施針治療，可以取得良好的臨床療效。失眠，在中醫(yī)屬于不寐的范疇，或稱“不得臥”“目不暝”。病人可出現(xiàn)入睡困難、睡眠中間易醒及早醒睡眠質(zhì)量低下、睡眠時間明顯減少等癥狀，有嚴重的失眠病人還會出現(xiàn)徹夜不眠的情況。目前多數(shù)失眠病人常規(guī)采用鎮(zhèn)靜安眠類藥物進行助眠治療，但經(jīng)?？诜祟愃幬飿O易產(chǎn)生成癮的不良反應(yīng)。眼針作為非藥物療法治療失眠，具有不良反應(yīng)少、操作簡單方便且易于掌握、費用低廉、經(jīng)濟實惠等特點，越來越受到重視。國內(nèi)已有許多關(guān)于眼針治療失眠的隨機對照試驗或病例對照研究，但大多質(zhì)量評價不高且證據(jù)級別較低。目前尚無研究對眼針治療失眠進行系統(tǒng)評價，本研究通過對眼針治療失眠的隨機對照試驗或病例對照研究進行系統(tǒng)評價，觀察眼針療法對于失眠病人的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入在文獻中明確說明采用“隨機”研究的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，無論是否使用盲法均一律納入，并且不受發(fā)表類型限制；臨床試驗納入的病例均為失眠病人，不受年齡、性別及種族的限制，納入的文獻明確提出研究對象符合國內(nèi)或國際失眠或不寐的診斷標準[2-7]；治療組使用眼針療法加基礎(chǔ)治療，對照組使用基礎(chǔ)治療的方法治療失眠，或是治療組使用眼針療法治療，對照組使用藥物治療。治療組與對照組療程相同，療程不限。無論是否使用盲法均一律納入，并且不受發(fā)表類型限制。預期獲得的結(jié)局判定標準明確，至少包括以下結(jié)局指標之一：①中醫(yī)證候療效或臨床療效；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)；③睡眠狀況自評量表(SRSS)。排除以治療失眠的并發(fā)癥為主要目的文獻。

1.2 信息來源 中文文獻檢索的數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure Database，CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chongqing VIP Chinese Science and Technology Periodical Database，VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫，外文文獻檢索的數(shù)據(jù)庫包括：Cochrane圖書館和PubMed。文獻檢索時間從建庫到2017年3月31日，檢索語種為中英文。

1.3 檢索策略 CNKI專業(yè)檢索的檢索策略為：(FT=‘眼針’) AND (FT =‘失眠’+‘不寐’+‘不得臥’+‘目不暝’+‘入睡困’)；萬方數(shù)據(jù)庫專業(yè)檢索的檢索策略為：((“眼針”) and (“失眠” or “不寐” or “不得臥” or “目不暝” or “入睡困難”))；VIP專業(yè)檢索的檢索策略為：(U=(失眠+不寐+不得臥+目不暝+入睡困難))*(U=眼針) ；CBM專業(yè)檢索的檢索策略為：((“眼針”) and (“失眠” or “不寐” or “不得臥” or “目不暝” or “入睡困難” ))；Cochrane圖書館和PubMed檢索“eye acupuncture” and “insomnia or sleeplessness”。

1.4 研究選擇 根據(jù)檢索策略在中英文目標數(shù)據(jù)庫中查找目標文獻，使用Note Express 2.8.1軟件建立眼針治療失眠相關(guān)的文獻管理數(shù)據(jù)庫，題錄導入并應(yīng)用軟件刪除重復文獻，通過閱讀題錄，刪除經(jīng)驗總結(jié)、文獻研究、理論研究、現(xiàn)狀調(diào)查、動物實驗、傳統(tǒng)綜述、個案報道、護理研究、隊列研究以及其他觀察性研究等明顯無關(guān)的文獻，剔除同一研究的不同文獻。進行題錄初篩后，下載剩余文獻的全文。根據(jù)納入與排除標準確定最終納入的研究。

1.5 資料提取 設(shè)計自制的資料提取表格，兩名研究人員根據(jù)納入標準對文獻進行信息提取。資料提取表內(nèi)容參照CONSORT聲明中的報告清單設(shè)計，正式提取資料前對數(shù)據(jù)提取表進行預試驗并進行相應(yīng)調(diào)整，兩名評價者獨立提取資料，如果遇到提取信息不一致的情況，通過討論或由第3位研究人員協(xié)助解決確定。根據(jù)Cochrane手冊中偏倚風險評估7項指標對納入的文獻進行質(zhì)量評價，針對每一項研究結(jié)果做出“低度偏倚”“高度偏倚”以及不確定情況下的“不清楚”的判斷，評價人員為兩名或兩名以上，判斷意見不一致時可征求第3方研究人員意見。

1.6 資料分析 使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件進行Meta分析。計量資料采用均方差(MD)，二分類資料使用相對危險度(RR)描述，兩者均以95%可信區(qū)間(95%CI)表示。對Meta分析的相關(guān)研究進行異質(zhì)性檢驗，檢驗結(jié)果0≤I2<30%表明無異質(zhì)性；30%≤I2<50%時表明異質(zhì)性可以接受，以上兩種情況均采用固定效應(yīng)模型對納入的研究進行Meta分析；如果異質(zhì)性檢驗結(jié)果50%≤I2≤80%時，則表明異質(zhì)性不能忽略，對納入研究的指標效應(yīng)量的合并采用隨機效應(yīng)模型，并分析導致異質(zhì)性的可能原因。對于臨床異質(zhì)性大(I2>80%)不可合并的試驗結(jié)果采用描述性分析，并分析導致異質(zhì)性的可能原因。異質(zhì)性檢驗及統(tǒng)計分析結(jié)果均在森林圖中列出。按干預措施中對照組使用的對照方式的不同對納入的研究進行亞組分析。若Meta分析的研究個數(shù)在10個及以上時，采用倒漏斗圖分析檢驗是否存在發(fā)表偏倚[8]。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果(見圖1) CNKI檢索到1 180篇，萬方檢索到10篇，VIP檢索到18篇，CBM檢索到15篇，PubMed檢索到7篇，Cochrane圖書館檢索到24篇，共計1 254篇。將文獻標題及文摘等信息導入NoteExpress2.8.1軟件，查重后剩余1 214篇。通過題錄篩選刪除無關(guān)文獻1 190篇，下載并閱讀文獻全文24篇，根據(jù)納入及排除標準篩選文獻，并刪除各數(shù)據(jù)庫中重復的文獻，最終確定納入研究8項[9-16]。

圖1文獻檢索流程圖

2.2 納入研究一般特征(見表1) 8項研究在2010年—2015年發(fā)表，研究地點均為中國大陸。共納入675例受試者，有1項研究的治療組脫落1例受試者，樣本量60例～134例，年齡18歲～79歲。所有納入的研究均對治療組和對照組的年齡、性別、病程、并發(fā)癥等基線情況進行了比較。

2.3 方法學質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊提供的方法，從隨機分配方法、分配方案隱藏、對研究對象及主要研究者的盲法、對研究結(jié)果測量者的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源7個方面對納入的研究方法學質(zhì)量進行評價，大部分研究質(zhì)量偏低。其中8項研究對病人進行了隨機分組，有2項研究對隨機分組方法進行描述，所有研究亦均未提到分配方案的隱藏方法。所有研究均未提及對研究對象、主要研究者及研究結(jié)果測量者使用盲法。納入的8項研究均表示結(jié)果數(shù)據(jù)具有完整性，除2項研究不清楚是否對研究結(jié)果進行了選擇性報告外，其余均為低度偏倚。8項研究對其他偏倚來源均未提及。納入的各項研究質(zhì)量評價見表2，總體研究質(zhì)量評價見圖2。

2.4 療效評估

2.4.1 中醫(yī)證候療效

2.4.1.1 中醫(yī)證候有效率 有中醫(yī)證候有效率的研究3項，共179例，其中治療組90例，對照組89例，3項研究均提及臨床療效判定標準，參照衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗無異質(zhì)性(P=0.61，I2=0%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進行Meta分析結(jié)果顯示，RR(95%CI)為1.29[1.13，1.48]，P=0.000 2，提示治療組中醫(yī)證候有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見圖3。

2.4.1.2 中醫(yī)證候積分 有中醫(yī)證候積分的研究2項，共119例，其中治療組60例，對照組59例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗結(jié)果表明無異質(zhì)性(P=0.73，I2=0%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，MD(95%CI)為-2.86[-3.44，-2.28]，P<0.000 01，提示治療組中醫(yī)證候積分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見圖4。

表1 納入研究一般特征

表2 各項研究質(zhì)量評價

圖2納入研究質(zhì)量評價圖

圖3兩組中醫(yī)證候有效率的Meta分析結(jié)果

圖4兩組中醫(yī)證候積分的Meta分析結(jié)果

2.4.2 失眠療效 有失眠療效的研究6項，共556例，其中治療組279例，對照組277例，6項研究均提及失眠療效判定標準，參照1994年的國家中醫(yī)藥管理局制定的關(guān)于《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗結(jié)果表明存在異質(zhì)性(P=0.02，I2=64%)，應(yīng)用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析的結(jié)果顯示，RR(95%CI)為1.20[1.06，1.35]，P=0.003，提示治療組治療失眠療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見圖5。

按干預措施中對照組使用的對照方式的不同對納入的6項研究進行亞組分析。眼針加基礎(chǔ)治療對比基礎(chǔ)治療組的研究2項，共132例，其中治療組66例，對照組66例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗結(jié)果表明無異質(zhì)性(P=0.63，I2=0%)，RR(95%CI)為1.12[1.00，1.26]，P=0.05，提示眼針加基礎(chǔ)治療組療效較基礎(chǔ)治療對照組有改善趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.05)。眼針對比口服藥組的研究4項，共424例，其中治療組213例，對照組211例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗結(jié)果表明存在較大異質(zhì)性(P=0.004，I2=78%)，RR(95%CI)為1.26[1.03，1.54]，P=0.02，提示眼針治療失眠療效優(yōu)于口服藥對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見圖5。

圖5兩組治療失眠療效的Meta分析結(jié)果

2.4.3 PSQI積分 有PSQI積分計量資料研究4項，共329例，其中治療組165例，對照組164例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗結(jié)果表明存在較大異質(zhì)性(P=0.01，I2=73%)，應(yīng)用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析結(jié)果顯示，MD(95%CI)為-2.55[-3.53，-1.58]，P<0.000 01，提示治療組PSQI積分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見圖6。

按干預措施中對照組使用方式的不同對納入的4項研究進行亞組分析。眼針加基礎(chǔ)治療對比基礎(chǔ)治療組的研究2項，共119例，其中治療組60例，對照組59例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗結(jié)果表明無異質(zhì)性(P=0.42，I2=0%)，MD(95%CI)為-1.74[-2.12，-1.35]，P<0.000 01，提示眼針加基礎(chǔ)治療組PSQI積分療效優(yōu)于基礎(chǔ)治療對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。眼針對比口服藥組的研究2項，共210例，其中治療組105例，對照組105例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗結(jié)果表明無異質(zhì)性(P=0.81，I2=0%)，MD(95%CI)為-3.23[-4.05，-2.41]，P<0.000 01，提示眼針治療失眠的PSQI積分療效優(yōu)于口服藥對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見圖6。

圖6兩組PSQI積分的Meta分析結(jié)果

2.4.4 SRSS評分 有SRSS評分計量資料研究2項，共162例，其中治療組81例，對照組81例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗結(jié)果表明無異質(zhì)性(P=0.62，I2=0%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進行Meta分析結(jié)果顯示，MD(95%CI)為-2.84[-3.81，-1.88]，P<0.000 01，提示治療組SRSS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見圖7。

圖7兩組SRSS評分的Meta分析結(jié)果

2.4.5 不良反應(yīng) 7項研究未提及不良反應(yīng)情況，1項研究對不良反應(yīng)進行了描述，此項研究中提及治療組治療過程中無明顯不良反應(yīng)，口服藥對照組有3例出現(xiàn)輕度頭暈癥狀，但停藥后癥狀消失。

2.5 敏感性分析 對進行Meta分析的療效評估指標進行敏感性分析，比較隨機效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型，兩者結(jié)果一致，結(jié)果顯示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可用。詳見表3、表4。

表3 固定效應(yīng)模型敏感性指標分析結(jié)果

表4 隨機效應(yīng)模型敏感性指標分析結(jié)果

2.6 證據(jù)分級 根據(jù)推薦等級的評估、制定與評價(GRADE)分級標準對納入的8項隨機對照試驗進行證據(jù)分級，失眠療效、對比口服藥組失眠療效、PSQI積分3項結(jié)局的療效證據(jù)等級為中級質(zhì)量，即未來高質(zhì)量隨機對照試驗的研究結(jié)果有可能對該結(jié)局療效的效應(yīng)值估算產(chǎn)生更大的把握度和可信度。而中醫(yī)證候有效率、中醫(yī)證候積分、對比基礎(chǔ)治療組失眠療效、對比基礎(chǔ)治療組PSQI積分、對比口服藥組PSQI積分、SRSS量表積分的證據(jù)等級由于試驗方法學質(zhì)量低和發(fā)表偏倚為低質(zhì)量，即未來高質(zhì)量隨機對照試驗的研究結(jié)果有可能改變當前結(jié)局療效的效應(yīng)值估算。詳見表5。

表5推薦等級的評估、制定與評價分級Sof表

3 討 論

本研究共納入8項研究，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，眼針治療失眠可提高中醫(yī)證候有效率，降低中醫(yī)證候、PSQI、SRSS評分，改善失眠療效。但由于納入的研究質(zhì)量整體不高，且報道目標結(jié)局指標的文獻數(shù)量有限，故仍需更多高質(zhì)量眼針治療失眠的研究以增加證據(jù)的強度。

失眠主要由氣血陰陽失衡及臟腑功能失調(diào)所致，眼針可以調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血運行通暢。眼睛是十二經(jīng)脈的集散地，與十二經(jīng)脈均直接或間接地發(fā)生著聯(lián)系，并且與臟腑之間存在密切的相關(guān)性，“……目形類丸……內(nèi)有大絡(luò)六，謂心、肺、脾、肝、腎，命門各主其一；中絡(luò)八，謂膽、胃，大小腸，三焦、膀胱各主其一；外有旁支細絡(luò)莫知其數(shù)，皆懸貫于腦……”說明眼通過經(jīng)絡(luò)與臟腑密切相連[17]。眼針療法的理論基礎(chǔ)是眼通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與臟腑密切相連，通過眼針針刺改善相關(guān)臟腑的功能，從而達到安眠的目的。針刺眼部心、肝、脾、腎區(qū)，以調(diào)節(jié)三陰經(jīng)經(jīng)氣，諸穴辨證配伍，以奏養(yǎng)心安神、補益肝腎、調(diào)理臟腑氣血之效，有效改善失眠癥狀。心脾兩虛證者，脾運化，氣血生化不足，血不養(yǎng)心，加脾區(qū)以健脾養(yǎng)心；心腎不交加腎區(qū)滋陰補腎以交通心腎；心膽氣虛證加肝區(qū)、膽區(qū)以養(yǎng)肝血柔肝陰，溫膽鎮(zhèn)靜，安神定志[11]；肝郁化火者配肝區(qū)以疏肝降火；痰熱內(nèi)擾者配脾區(qū)以化痰清熱；陰虛火旺者配肝區(qū)、腎區(qū)以滋陰[14]。

除了系統(tǒng)評價本身的局限外，本系統(tǒng)評價還有一定局限性，根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)還不能對眼針治療失眠的確切療效提出肯定的結(jié)論。本項研究納入的試驗研究地點均為中國大陸，使得本研究結(jié)果應(yīng)用范圍存在一定的局限性。另外，本研究納入的8篇文獻未包含未發(fā)表文獻、專題討論記錄、政府研究報告等文獻，未收錄除漢語及英語以外語種的文章，這樣會漏掉一些可能為本篇系統(tǒng)評價提供證據(jù)支持的參考文獻，導致發(fā)表偏倚。

本研究納入的8篇文獻研究方法學質(zhì)量部分偏低，雖然大部分對照試驗研究均提及“隨機”字樣，但只有2項研究提及具體的隨機方法，且所有研究均未提及隨機分配的方案隱藏以及盲法。由于Meta分析的研究個數(shù)在10個以下，故未采用倒漏斗圖分析檢驗是否存在發(fā)表偏倚。以上影響文獻質(zhì)量的因素均影響了本系統(tǒng)評價的證據(jù)等級。

本系統(tǒng)評價納入的文獻雖需明確提出研究對象要符合國際或國內(nèi)失眠或不寐的診斷標準，但標準未能完全統(tǒng)一。納入的失眠病人證候類型包含心脾兩虛型、心腎不交型，還包括不分證型及分型較多的研究。納入研究的受試者病情及病程不能夠完全統(tǒng)一，可能是影響失眠療效及PSQI積分Meta分析結(jié)果產(chǎn)生異質(zhì)性的重要因素。本研究按干預措施中對照組使用的對照方式的不同對納入的研究進行亞組分析。其中以口服藥作為對照的幾項研究使用的口服藥亦不完全相同，以基礎(chǔ)治療作為對照的幾項研究中基礎(chǔ)治療內(nèi)容不能完全統(tǒng)一，且干預周期不完全相同，這可能是進行亞組分析時評價失眠療效產(chǎn)生較大異質(zhì)性的原因，亦可能是其他指標存在異質(zhì)性的重要原因。

綜上所述，眼針治療失眠可提高中醫(yī)證候有效率，降低中醫(yī)證候、PSQI、SRSS積分，改善失眠療效，作為一種特色療法，還具有用針小、取穴少、針刺淺、手法輕、不良反應(yīng)少、操作簡單方便、費用低廉、經(jīng)濟實惠等特點，配以體針或口服中藥施予病人，治療失眠的療效可能較單一使用西藥確切、顯著，但還需要更多高質(zhì)量的臨床試驗給予證據(jù)支持。