腹腔鏡脾切除術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我院自2008年1月～2013年1月對18例肝硬化門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)的患者施行腹腔鏡下脾切除術(shù)，臨床取得了較為滿意的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男15例，女3例，年齡35～65歲。均為乙型肝炎肝硬化，無食道胃底靜脈曲張破裂出血史，無明顯黃疸，5例有少量腹水病史。Child-Pugh分級，肝功能A級11例、B級7例。4例有少量腹水，經(jīng)治療后消失。B超及CT檢查顯示：脾臟輕中度腫大，血小板計(jì)數(shù)均為明顯減少（22-68）×109/L，5例血白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于4×109/L。

1.2 結(jié)果 15例患者獲得成功，3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)（2例脾周粘連，1例術(shù)中出血）。手術(shù)時間180～300 min，平均240min，術(shù)中失血200～600ml?；颊呋謴?fù)順利，術(shù)后24～60h排氣，平均46h，術(shù)后平均住院時間11.8d。隨訪時間1個月～5年，脾功能亢進(jìn)癥狀消失，無門靜脈血栓復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于腹腔鏡是近些年來新開展的手術(shù)，患者和家屬對這種手術(shù)方式效果不了解，常產(chǎn)生焦慮和恐懼等復(fù)雜的情緒，護(hù)士要主動熱情地向患者和家屬介紹腹腔鏡的原理及手術(shù)方法，注意事項(xiàng)，使患者愿意接受手術(shù)治療。

2.1.2 健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者飲食方面宜進(jìn)食高蛋白、高維生素、高碳水化合物飲食，以增進(jìn)營養(yǎng)，改善一般情況。適當(dāng)活動有利于維持體力，改善肺功能，減少血栓形成。對于有出血傾向的患者應(yīng)叮囑其活動時需防止創(chuàng)傷、磕碰。

2.1.3 特殊護(hù)理 肝硬化患者血小板一般均較低，除定期監(jiān)測血常規(guī)及凝血五項(xiàng)外，在日常護(hù)理中應(yīng)注意觀察患者皮膚、粘膜有無出血點(diǎn)，有無牙齦出血，鼻出血及便血等現(xiàn)象。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 ①做好術(shù)區(qū)備皮，因腹腔鏡第一穿孔緊靠臍緣，而臍窩易積垢，應(yīng)進(jìn)行徹底清潔，一般我們采用潔芙柔作為臍部清潔劑；②藥物過敏試驗(yàn)；③12h禁食、6h禁水；④備血漿及配血800～1000ml，特殊情況下應(yīng)備1～2個單位血小板；⑤術(shù)前晚口服安定，保證充足的睡眠；⑥術(shù)前晚口服硫酸鎂，以排空腸道；⑦胃腸減壓及留置導(dǎo)尿；⑧遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征觀察 患者返回病房后立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，嚴(yán)密觀察意識、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。因術(shù)中腹腔充二氧化碳?xì)怏w，二氧化碳彌散能力強(qiáng)，在血液中濃度較高，一般給予低濃度吸氧6h，血氧飽和度正常后即可停氧。同時觀察患者的面色、精神狀態(tài)，注意有無肝昏迷的先兆。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.2.1 出血 門靜脈高壓由于肝功能受損、凝血酶原合成障礙，加上脾功能亢進(jìn)，使血小板減少，以致出血不止，手術(shù)后易出現(xiàn)腹腔內(nèi)創(chuàng)面滲血或吻合口出血。術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口敷料和腹腔引流管內(nèi)有過多的血性液體，如果每小時引流量>100ml，連續(xù)3h，引流液顏色鮮艷，管壁溫暖，說明腹腔有活動性出血，應(yīng)通知醫(yī)生妥善處理，并準(zhǔn)確記錄單位時間內(nèi)引流液的顏色和量。本組病例未發(fā)生術(shù)后腹腔內(nèi)出血。

2.2.2.2 腹腔感染 脾切除術(shù)后腹腔感染的原因首先為血腫的形成，其次可因術(shù)中損傷其他臟器后消化液外滲造成。術(shù)后應(yīng)常規(guī)在脾窩留置引流管，如有血腫滲出或消化液外滲也可及時引流出，避免在腹腔內(nèi)積聚而導(dǎo)致繼發(fā)感染。術(shù)后患者均有不同程度的體溫升高，但最長在術(shù)后72h可恢復(fù)正常，體溫超過39℃或持續(xù)低熱，說明術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并及時向醫(yī)生反映，做好降溫措施，降低腦細(xì)胞耗氧量，并制定有效的治療護(hù)理方案。

2.2.2.3 其他并發(fā)癥 脾靜脈和門靜脈血栓形成、脾切除后兇險性感染（OPSI）等。此類并發(fā)癥主要是切脾后粒系升高或是免疫功能紊亂造成，主要措施是對癥治療。護(hù)理過程中還應(yīng)注意觀察腹部有無腹痛、腹脹，嚴(yán)密監(jiān)測血小板的上升情況并監(jiān)測出凝血時間，本組所有病例均未形成靜脈血栓。

2.2.3 一般護(hù)理 妥善固定各種引流管，經(jīng)常擠壓保持引流通暢，觀察、記錄引流液的顏色、量和性狀。術(shù)后盡早活動以促進(jìn)腸蠕動，防止下肢靜脈血栓的形成，同時促進(jìn)切口愈合，活動強(qiáng)度以患者不疲勞為宜?；颊吣c蠕動恢復(fù)后即可拔除胃管，逐步恢復(fù)飲食，一般可進(jìn)流質(zhì)飲食，患者如無腹痛、腹脹等不適主訴，即可過度至半流質(zhì)飲食，給予高蛋白、高碳水化合物、高熱量、富含維生素清淡易消化飲食，避免堅(jiān)硬、粗糙、辛辣等刺激的食物，以增加營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者出院后保持情緒穩(wěn)定，注意休息，鼓勵患者勞逸結(jié)合。告訴家屬定時復(fù)診的重要性，指導(dǎo)患者和家屬掌握出血先兆，基本觀察和主要急救措施。總之，通過圍手術(shù)期護(hù)理，及時采取有效的預(yù)防和治療措施，以提高手術(shù)療效。

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編輯/成森