李玉泉 劉 鎮(zhèn)# 葉 文 代飛虎 徐領(lǐng)領(lǐng) 王玉海 紀(jì)榮明□ 楊向群△

(1 第二軍醫(yī)大學(xué)人體解剖學(xué)教研室， 上海 200433, 2 解放軍第101醫(yī)院神經(jīng)外科， 無錫 214000)

顱底尤其是顱后窩位置深,結(jié)構(gòu)致密。顱中窩和顱后窩交界區(qū)(即顳骨巖部區(qū)域)的顱底骨折后,骨碎片極易壓迫后4組腦神經(jīng),即舌咽、迷走、副和舌下神經(jīng)而造成神經(jīng)損傷。頸靜脈孔區(qū)的腫瘤、感染也易導(dǎo)致上述神經(jīng)損傷,造成患者無法吞咽、說話,給患者的生活造成極大的痛苦。最好的解決辦法就是取出壓迫這些神經(jīng)的骨片或腫塊,以使神經(jīng)得到松解[1-2]。目前,隨著CT和MRI的應(yīng)用可明確相關(guān)區(qū)域的疾病診斷[3-5],但由于顱底解剖關(guān)系復(fù)雜,且顱后窩手術(shù)入路對頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈及諸腦神經(jīng)的損傷風(fēng)險極大,目前多采用保守治療方式[6]。在顱底手術(shù)入路中,從顱外至顱內(nèi)的操作過程中,開鑿骨窗的部位和骨窗周邊的結(jié)構(gòu)是手術(shù)入路中的關(guān)鍵。頸靜脈孔區(qū)是顱后窩內(nèi)外側(cè)的薄弱區(qū),頸靜脈孔的頂是一層菲薄的骨片,有的頂部無骨片,僅為一層硬膜與頸靜脈球相隔,顱后窩的占位性病變(特別是腫瘤)可隨頸靜脈孔區(qū)至顱底外面,因此頸靜脈孔區(qū)是顱后窩病變好發(fā)部位之一。但此區(qū)一些重要的骨性測量數(shù)據(jù)仍顯不足[7-10],本研究通過對100例顱底特別是顱后窩區(qū)域各重要解剖結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)的測量,為今后開展此類手術(shù)及顱底外科重建提供相關(guān)的解剖學(xué)基礎(chǔ),同時也增加國人體質(zhì)資料。

1 材料和方法

2 結(jié)果

2.1 頸靜脈孔的大小和解剖結(jié)構(gòu)特點

頸靜脈孔的前后徑、內(nèi)外徑及頸靜脈窩的深度的測量數(shù)據(jù)詳見表1,結(jié)果顯示,左、右兩側(cè)頸靜脈孔的內(nèi)外徑之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。頸靜脈孔前后徑左側(cè)明顯小于右側(cè),兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。右側(cè)頸靜脈窩深度較左側(cè)更深,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

通過觀察和數(shù)據(jù)處理、比較顯示,兩側(cè)靜脈孔有骨間橋占46%,其中14%為連續(xù)型骨間橋,其余32%為非連續(xù)型骨間橋；頸靜脈孔內(nèi)外徑右側(cè)比左側(cè)大者占60%,左側(cè)比右側(cè)大者為39%；兩側(cè)內(nèi)外徑相同的僅為1例,占1%。頸靜脈孔前后徑右側(cè)比左側(cè)大者占69%,左側(cè)比右側(cè)大者為31%。左側(cè)頸靜脈窩有頂者為48%,無頂者為52%；右側(cè)頸靜脈窩有頂者為56%,無頂者為44%。

圖1 顱底內(nèi)面觀。A： 頸靜脈孔； B： 舌下神經(jīng)管內(nèi)口；C： 內(nèi)耳門； D： 枕內(nèi)隆凸； E： 乙狀竇溝； F： 頸動脈管內(nèi)口.

圖2 顱底外面觀。A： 頸靜脈窩； B： 莖突根部； C： 乳突； D： 頸動脈管外口； E： 舌下神經(jīng)管外口. aa′： 連線為枕髁的長度； bb′： 連線為枕髁最寬處寬度.

Fig 1 Internal aspect of the skull base. A： Jugular foramen; B： Internal aperture of hypoglossal canal; C： Internal acoustic pore; D： Internal occipital protuberance; E： Sigmoid sulcus; F： Internal aperture of carotid canal.

Fig 2 External aspect of the skull base. A： Jugular fossa; B： Root of styloid process; C： Mastoid process; D： External aperture of carotid canal; E： External aperture of hypoglossal canal. aa′： The length of the condyle to the occipital condyle; bb′： The width of the occipital condyle at its widest point

2.2 頸靜脈孔與鄰近結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系

從顱底外面觀察,頸靜脈孔的前方為頸動脈管外口、后外方為顳骨的乳突、外側(cè)為莖突,莖突根部的后外方有莖乳孔。頸靜脈孔與乳突尖、莖突根部、莖乳孔、頸動脈管外口后緣的距離見表1。結(jié)果顯示,頸靜脈孔的外側(cè)緣至莖突根部、莖乳孔的距離,左側(cè)均大于右側(cè),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。

從顱底內(nèi)面觀察,內(nèi)耳門位于頸靜脈孔的前上方,舌下神經(jīng)管內(nèi)口位于其內(nèi)側(cè),頸靜脈孔與內(nèi)耳門和舌下神經(jīng)管之間的解剖關(guān)系各組數(shù)據(jù)中僅左側(cè)頸靜脈孔內(nèi)側(cè)緣至舌下神經(jīng)管內(nèi)口外側(cè)緣的距離明顯小于右側(cè),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余左、右兩側(cè)之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

2.3 枕髁與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系

枕髁位于顱底外面、頸靜脈孔內(nèi)側(cè)、枕骨大孔前外方,為一呈腎形突起。髁后端外側(cè)常有導(dǎo)靜脈孔。測量了枕髁的前后徑、中點處寬度、枕髁中點外側(cè)緣與舌下神經(jīng)管外口的距離、髁中點內(nèi)側(cè)緣與舌下神經(jīng)管內(nèi)口下緣的距離、枕髁前端與舌下神經(jīng)管外口前緣距離、枕髁后端與舌下神經(jīng)管外口后緣距離,具體數(shù)據(jù)見表2。結(jié)果顯示,枕髁前端與舌下神經(jīng)管外口前緣的距離左側(cè)明顯大于右側(cè),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),而枕髁后端與舌下神經(jīng)管外口后緣的距離左側(cè)明顯小于右側(cè),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 頸靜脈孔大小及其與鄰近結(jié)構(gòu)的距離

*P<0.05,**P<0.01vsleft

表2 枕髁大小及其與周圍結(jié)構(gòu)的距離

*P<0.05,**P<0.01vsleft

3 討論

顱后窩由于其位置深,結(jié)構(gòu)致密,各結(jié)構(gòu)之間的解剖關(guān)系復(fù)雜,因此顱后窩區(qū)域手術(shù)一直是臨床上難以突破的禁區(qū)。在顱底外面可見顳骨巖部的后外側(cè)有頸動脈管外口。頸動脈管外口的后外側(cè)有頸靜脈窩,窩的內(nèi)側(cè)有頸靜脈孔。頸靜脈孔前部通過的結(jié)構(gòu)有巖下竇、咽升動脈的腦膜支；中部通過的結(jié)構(gòu)有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)；后部有頸內(nèi)靜脈、枕動脈的腦膜支、迷走神經(jīng)的腦膜支及淋巴管通過。因此,頸靜脈孔區(qū)因其位置深在、范圍狹小、結(jié)構(gòu)重要且解剖關(guān)系復(fù)雜,使手術(shù)切除位于此區(qū)域的腫瘤成為禁區(qū)中的禁區(qū)。本研究重點討論頸靜脈孔區(qū)。

3.1 頸靜脈孔區(qū)的解剖學(xué)特點

頸靜脈孔是位于側(cè)顱底的枕、顳骨之間的較大的不規(guī)則裂隙,外形和大小變異較大。其內(nèi)有后組腦神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈穿行。頸靜脈孔內(nèi)存在顳骨和枕骨向孔內(nèi)突出的頸靜脈內(nèi)突,分別稱為顳突和枕突,部分融合形成骨橋。通過比較100例左右兩側(cè)頸靜脈孔的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,有46%的頸靜脈有孔骨間橋,其中14%為連續(xù)型骨橋,其余32%為非連續(xù)型骨橋,這一數(shù)據(jù)與以前的研究有些出入[11],可能與種族差異及標(biāo)本量有關(guān)。骨橋在影像學(xué)檢查中具有一定的意義,骨橋增生可壓迫舌咽神經(jīng)導(dǎo)致舌咽神經(jīng)痛等癥狀。本研究結(jié)果還顯示左側(cè)頸靜脈孔的前后徑明顯小于右側(cè),與王鳳林等[12]的研究結(jié)果一致,而與陳光貴等[13]的研究結(jié)果差異很大,這可能主要是因為標(biāo)本數(shù)量的差異所導(dǎo)致的,王鳳林等[12]測量了120具顱骨,而陳光貴等僅測量了20具。此外左側(cè)頸靜脈孔內(nèi)側(cè)緣至舌下神經(jīng)管內(nèi)口外側(cè)緣的距離明顯小于右側(cè)而左側(cè)頸靜脈孔外側(cè)緣距莖乳孔及莖突根部的距離則明顯大于右側(cè),因此在進(jìn)行左、右側(cè)手術(shù)時要注意此點。頸靜脈窩容納頸靜脈上球,左、右側(cè)頸靜脈窩深度有差異,此外右側(cè)頸靜脈窩有頂者為56%,無頂者為44%；左側(cè)頸靜脈窩有頂者為48%,無頂者為52%。關(guān)于靜脈窩無頂者比例,各作者報道差別較大,這可能與標(biāo)本處理過程中,有些菲薄的壁被破壞有關(guān)?？傊?頸靜脈窩無頂者其頸靜脈球的頂部直接與顱底的硬膜相鄰,在手術(shù)中應(yīng)該特別注意避免損傷硬腦膜而造成更大的傷害。

3.2 頸靜脈孔區(qū)應(yīng)用解剖學(xué)要點

頸靜脈孔位于莖突的前內(nèi)側(cè),其外側(cè)緣距莖突根部約5.0mm。莖突位于顳骨鼓部的后下方,為許多肌和韌帶的起點,鄰近有后4對腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。莖突根部與乳突尖相距約18mm；與外耳門下緣中點相距約9.0mm；與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)外緣相距約30mm。因此在處理頸靜脈孔顱外部分腫瘤和創(chuàng)傷時可以參照這些數(shù)據(jù)以防損傷后4對腦神經(jīng)。頸動脈管外口在頸靜脈孔之前,左右兩側(cè)頸靜脈孔前緣距頸動脈管外口后緣的距離均約為3.6mm,因此在進(jìn)行頸靜脈孔前緣相關(guān)手術(shù)時要避免損傷頸內(nèi)動脈頸靜脈孔區(qū)的腫瘤可出現(xiàn)在孔的外側(cè)或內(nèi)側(cè),也可沿頸靜脈壁的外側(cè)或內(nèi)側(cè)自顱后窩經(jīng)孔延伸至顱底的外面。神經(jīng)外科根據(jù)腫瘤與頸靜脈的位置關(guān)系,其手術(shù)入路?？煞譃橥鈧?cè)或遠(yuǎn)外側(cè)入路和內(nèi)側(cè)入路[14]。

3.2.1 遠(yuǎn)外側(cè)入路 皮膚切口： 自枕外隆凸水平向耳后橫行切開,再沿耳郭縱行切至乳突尖,將皮片翻向內(nèi)下方。再依次經(jīng)過皮下組織、斜方肌、胸鎖乳突肌(注意保護(hù)胸鎖乳突肌后緣的枕小神經(jīng))、夾肌、半棘肌、頭上斜肌。注意事項： 切除寰椎橫突時防止傷及椎動脈,磨除頸靜脈孔外側(cè)部的顱底骨質(zhì)時注意不能太深以免進(jìn)入中耳腔底和傷及面神經(jīng)。如腫瘤沿頸內(nèi)靜脈球體外側(cè)延伸至頸靜脈孔的外側(cè),可將孔外側(cè)與乳突間骨質(zhì)磨除。在磨除骨質(zhì)的過程中自頸靜脈孔外側(cè)向外左側(cè)約7mm、右側(cè)約6mm處有從莖乳孔出顱的面神經(jīng),此時距乳突尖的距離左、右均約為16mm,此處要防止傷及面神經(jīng)和鼓索。

3.2.2 內(nèi)側(cè)入路 皮膚切口： 至顱底同遠(yuǎn)外側(cè)入路。如果腫瘤貼頸靜脈內(nèi)側(cè)自顱底向顱外延伸,為切除腫瘤需要,可磨除頸靜脈內(nèi)側(cè)枕髁的后部。根據(jù)本研究所測量結(jié)果,建議骨窗磨鑿的安全界限： 可磨除枕髁前半部不超過11mm；枕髁磨除的厚度左側(cè)不超過10mm,以防在磨除枕髁?xí)r傷及橫過髁中部深面的舌下神經(jīng)。

3.2.3 其他 頸靜脈孔前緣或前上緣的腫瘤,可采用經(jīng)口至咽磨開枕骨基底部的咽結(jié)節(jié)達(dá)顱后窩,向外下方可磨除舌下神經(jīng)管內(nèi)口上方的頸靜脈結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)的后外側(cè)即為頸靜脈窩的前上部。頸靜脈結(jié)節(jié)的頂部距舌下神經(jīng)管內(nèi)口上方的距離左側(cè)為(8.99±1.79) mm,右側(cè)為(8.50±1.56) mm；此距離即為頸靜脈結(jié)節(jié)可磨除的厚度,此時可防止傷及橫過結(jié)節(jié)深部的舌下神經(jīng)。