陸偉

據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)[1]報(bào)告顯示，結(jié)核病給全球帶來的負(fù)擔(dān)仍然很重，2016年全球范圍內(nèi)約有1040萬例結(jié)核病新發(fā)患者，約有170萬例患者死于結(jié)核病。在WHO公布的全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，中國(guó)新發(fā)患者每年約89.5萬例，僅次于印度和印度尼西亞，排名第3位。結(jié)核病防控形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻。

WHO[2]在2015年制定的《終止結(jié)核病策略》中提出，到2035年結(jié)束全球結(jié)核病的流行。具體目標(biāo)是，與2015年相比，2035年全球結(jié)核病死亡率下降95%，發(fā)病率下降90%(低于10/10萬)。老年人群是肺結(jié)核的高發(fā)人群，而且老年肺結(jié)核治療難度大、傳染危險(xiǎn)性高，已成為當(dāng)前一個(gè)公共衛(wèi)生難題。隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，老年肺結(jié)核日趨成為社會(huì)和家庭的重要疾病負(fù)擔(dān)之一，老年肺結(jié)核控制的好壞直接影響到我國(guó)結(jié)核病控制的總體進(jìn)程。因此，加強(qiáng)對(duì)老年肺結(jié)核的研究和干預(yù)具有重要意義。

一、我國(guó)的老齡化現(xiàn)狀及趨勢(shì)

WHO提出的老齡化標(biāo)準(zhǔn)有2個(gè):(1)60歲及60歲以上的人口超過10%；(2)65歲及65歲以上人口超過7%。聯(lián)合國(guó)目前使用的標(biāo)準(zhǔn)是前者，而且已經(jīng)成為普遍的國(guó)際共識(shí)[3]。按照聯(lián)合國(guó)提出的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，2000年中國(guó)60歲及60歲以上老年人口為1.30億人，占總?cè)丝诘?0.5%；65歲及65歲以上的老年人口為8800萬人，占總?cè)丝诘?.0%[4]。因此，在跨越21世紀(jì)的同時(shí)，我國(guó)也邁進(jìn)了老年型國(guó)家的門檻。

2017年，經(jīng)過17年的連續(xù)增長(zhǎng)，根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新發(fā)布的數(shù)據(jù)，中國(guó)60歲及60歲以上的老年人口已達(dá)2.41億，占總?cè)丝诘?7.3%，65歲及65歲以上的老年人達(dá)1.58億，占總?cè)丝诘?1.4%[5]。

WHO[6]的《中國(guó)老齡化與健康國(guó)家評(píng)估報(bào)告》指出，中國(guó)人口老齡化進(jìn)程正在加速發(fā)展。造成中國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)變化的原因是計(jì)劃生育等原因?qū)е律实南陆担约靶l(wèi)生條件改善導(dǎo)致的期望壽命提高等。從1950—2015年，中國(guó)婦女的總體生育率從6.11%下降到1.66%。同期，總死亡率也在持續(xù)下降，從每萬人死亡22.2人下降到7.2人，這使人均期望壽命穩(wěn)步提高。在中國(guó)，當(dāng)前出生時(shí)平均期望壽命已經(jīng)從1950年的44.6歲上升到2015年的75.3歲，預(yù)計(jì)2050年有望達(dá)到約80歲[6]。因此，我國(guó)老齡化發(fā)展速度非常迅速，預(yù)計(jì)到2025年，60歲及60歲以上人口將達(dá)到3億，成為超老年型國(guó)家。到2050年，中國(guó)老年人口將達(dá)到4.8億，約占屆時(shí)亞洲老年人口的2/5、全球老年人口的1/4，比現(xiàn)在美、英、德3個(gè)國(guó)家人口總和還要多[7]。老齡化問題將為中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和轉(zhuǎn)型帶來新挑戰(zhàn)，也為我國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)帶來前所未有的挑戰(zhàn)。

二、我國(guó)老年肺結(jié)核的疾病負(fù)擔(dān)

目前，我國(guó)的老年肺結(jié)核已到了相當(dāng)嚴(yán)重的程度。全國(guó)1979年第一次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患病率和涂陽患病率隨年齡增長(zhǎng)逐步升高，65歲達(dá)到最高峰；而以后的4次調(diào)查情況也基本如此，60歲及60歲以上老年結(jié)核病患病率是60歲以下人群的2.2～4.2倍。60歲及60歲以上老年結(jié)核病患者占全部結(jié)核病患者的比率從1979年的26.58%上升到2010年的48.81%(表1)，表明老年肺結(jié)核越來越成為我國(guó)結(jié)核病的主要負(fù)擔(dān)[8-12]。

此外，從我國(guó)每年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來看，65歲及65歲以上老年結(jié)核病的發(fā)病率也高居各年齡組首位，2016年全國(guó)登記新發(fā)結(jié)核病患者78.4萬例，其中65歲以上老年結(jié)核病的發(fā)病患者達(dá)17.3萬例，占所有新發(fā)結(jié)核病患者的22.1%[1]。詳見圖1。

表1 我國(guó)5次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查中老年結(jié)核病患病率等情況[8-12]

注比率=60歲及60歲以上活動(dòng)性結(jié)核病例數(shù)/調(diào)查總體活動(dòng)性結(jié)核病例數(shù)×100%

圖1 2016年我國(guó)新登記結(jié)核病患者年齡和性別分布情況[1]

因此，無論是從流行病學(xué)調(diào)查的患病情況來看，還是從監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告的新發(fā)情況來看，老年肺結(jié)核均呈逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，越來越成為我國(guó)結(jié)核病的主要負(fù)擔(dān)，重視老年結(jié)核病的預(yù)防控制刻不容緩。

三、老年肺結(jié)核的特點(diǎn)及控制難點(diǎn)

從現(xiàn)有的調(diào)查和研究結(jié)果看，老年結(jié)核病具有與其他人群結(jié)核病不同的特點(diǎn)。

1.臨床表現(xiàn)不典型：老年肺結(jié)核往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)有調(diào)查顯示，老年肺結(jié)核無癥狀者可占26%，而青壯年患者僅有12%無癥狀[13]；國(guó)外調(diào)查也發(fā)現(xiàn)老年肺結(jié)核無癥狀者可占26%，而青壯年患者僅為10%[13]。老年肺結(jié)核患者即使有癥狀，往往也不典型，以咳嗽、咯血、發(fā)熱、食欲減退和呼吸困難為首發(fā)癥狀(占82%)，而中青年組僅為60%[14]。老年肺結(jié)核患者中，全身軟弱、精神差、低熱、上腹不適、便秘等不典型癥狀較多見[14]。

2.影像學(xué)表現(xiàn)不典型：肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)和病理改變的嚴(yán)重程度、病程與基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，中青年肺結(jié)核患者以初治患者、滲出性病灶為主，而老年患者多為復(fù)發(fā)、復(fù)治患者，病變更為復(fù)雜，除影響肺實(shí)質(zhì)外，也易累及肺間質(zhì)、肺血管。其肺部病灶具有多發(fā)性、多形性、不典型性等表現(xiàn)[15]。

3.就診和診斷延誤比較普遍：一般而言，老年人身體不適后，就醫(yī)的意愿低于年輕人，就醫(yī)的時(shí)間也往往比年輕人遲，老年肺結(jié)核患者也是如此。據(jù)香港的一份調(diào)查顯示，在5092例老年結(jié)核病患者中，有1061例(20.9%)因延誤診斷在2年內(nèi)死亡，有33.7%的死亡者是在死后才得出診斷的[16]。老年肺結(jié)核就診延誤的原因包括經(jīng)濟(jì)原因、就醫(yī)方便程度、心理原因、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不到位、身體行動(dòng)不便、沒有人照顧等。

4.并發(fā)癥多：老年肺結(jié)核并發(fā)矽肺、糖尿病、肺部炎癥、慢性阻塞性肺疾病、癌癥等疾病的比例遠(yuǎn)高于年輕肺結(jié)核患者。此外，老年肺結(jié)核患者也更容易并發(fā)肺外結(jié)核，更容易轉(zhuǎn)化為涂陽肺結(jié)核[13,17-18]。

5.易感因素多：老年人由于胸腺萎縮、骨髓造血干細(xì)胞減少、外周血免疫細(xì)胞數(shù)量減少、免疫細(xì)胞分化增殖及發(fā)揮免疫反應(yīng)的能力降低，使免疫細(xì)胞間相互調(diào)節(jié)失去平衡，導(dǎo)致整個(gè)免疫功能紊亂與衰退，結(jié)核分枝桿菌乘虛而入，通過內(nèi)源性復(fù)燃或外源性再感染而易發(fā)生結(jié)核病。有研究表明，老年結(jié)核病患者結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性率為67.6%，明顯低于一般成年人患者的86.2%[19]。此外，老年人中發(fā)生慢性酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、更年期全身生理性改變等情況的比例更高，也容易存在較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如矽肺、糖尿病、癌癥、精神病等，在上述易患因素中以糖尿病、矽肺和免疫功能低下最為突出[14,17-19]。

6.治療困難：老年人不但易患肺結(jié)核，而且治療相對(duì)困難[17-19]。同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院住院老年肺結(jié)核患者的耐藥率高達(dá)93.8%，難以按照國(guó)際或國(guó)家制訂的標(biāo)準(zhǔn)化療方案接受治療[19]；上海市疾病預(yù)防控制中心2000年的統(tǒng)計(jì)資料顯示，即便是新發(fā)老年肺結(jié)核患者，其治愈率也只有78.1%，遠(yuǎn)低于全人口95%的平均水平[19]。Rajagopalan[17]的研究也發(fā)現(xiàn)，老年肺結(jié)核患者的治愈率僅為67%，遠(yuǎn)低于全人群的83%，而且老年肺結(jié)核的治療失敗率高達(dá)18%。另外，老年肺結(jié)核患者行抗結(jié)核藥物治療時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)的比率也明顯高于其他人群。

7.發(fā)現(xiàn)率低：老年肺結(jié)核的患病率和發(fā)病率高、治療困難，而發(fā)現(xiàn)率卻相對(duì)很低。我國(guó)的幾次流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果均提示，在成年以后的各個(gè)年齡段中，老年人肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)率是非常低的，只有30%左右；即便是老年涂陽肺結(jié)核，也不超過40%[8-12]。這就意味著我國(guó)尚有許多患有肺結(jié)核的老年人沒有被發(fā)現(xiàn)，他們流散在社區(qū)，成為結(jié)核病的重要傳染源。

由于老年肺結(jié)核存在以上特點(diǎn)，導(dǎo)致老年肺結(jié)核的控制愈加困難，必須采取針對(duì)性的特殊措施，才能有效遏制。

四、對(duì)下一步我國(guó)老年肺結(jié)核控制的措施和建議

2016年初，習(xí)近平對(duì)加強(qiáng)老齡工作作出重要指示：“有效應(yīng)對(duì)我國(guó)人口老齡化，事關(guān)國(guó)家發(fā)展全局，事關(guān)億萬百姓福祉。要立足當(dāng)前、著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，完善生育、就業(yè)、養(yǎng)老等重大政策和制度，做到及時(shí)應(yīng)對(duì)、科學(xué)應(yīng)對(duì)、綜合應(yīng)對(duì)[7]?！?/p>

對(duì)于老年肺結(jié)核的控制，我們也必須立足當(dāng)前，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，著重做好以下幾方面工作。

1.必須加大老年肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)力度：要通過多種途徑加大老年結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)力度，各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在診療工作中，加強(qiáng)對(duì)有咳嗽、咳痰2周以上或痰中帶血等肺結(jié)核可疑癥狀的老年患者的排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告肺結(jié)核疑似患者；要特別重視65歲及65歲以上老年人的結(jié)核病主動(dòng)篩查工作，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的老年人體檢項(xiàng)目相結(jié)合，每1～2年對(duì)65歲及65歲以上老年人提供一次胸部X線攝影檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)老年結(jié)核病疑似患者，及時(shí)進(jìn)行診斷和徹底治療。

2.提高老年肺結(jié)核的診斷水平：一是要認(rèn)真研究老年肺結(jié)核患者的影像學(xué)特征，并科學(xué)利用多層螺旋CT(MSCT)和高分辨率CT(HRCT)，更為清晰地呈現(xiàn)老年肺部結(jié)核病灶的多發(fā)性、多形性、不典型性的特點(diǎn)，這對(duì)于老年肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要意義。二是要利用分子診斷等新技術(shù)，廣泛開展老年肺結(jié)核的病原學(xué)檢測(cè)。三是科學(xué)利用PPD試驗(yàn)和γ-干擾素釋放試驗(yàn)等輔助檢查手段，以及診斷性抗炎和抗結(jié)核藥物手段，并充分利用專家組或多學(xué)科討論等形式，提高病原學(xué)陰性老年肺結(jié)核的診斷正確率。

3.提高老年肺結(jié)核患者的治療依從性：由于老年人年老體衰、耐受性差，對(duì)抗結(jié)核藥物治療所致的不良反應(yīng)耐受性差，在選擇治療方案時(shí)，藥物的搭配及其劑量要盡可能恰到好處；同時(shí)注意患者全身情況的改善和積極處理并發(fā)癥，注意根據(jù)患者既往用藥史和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選用敏感藥物組合成有效的化療方案，要避免使用不良反應(yīng)大而效果較差的抗結(jié)核藥物，提高老年患者的治療依從性。各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的工作人員要加強(qiáng)對(duì)老年結(jié)核病患者的人文關(guān)懷，以及人性化、個(gè)性化服務(wù)，也是提高老年結(jié)核病患者治療依從性不可忽略的重要方面。

4.加強(qiáng)老年患者的管理力度：老年人因記憶力減退等因素，易導(dǎo)致忘記服藥或多服、誤服，從而引起不良后果。因此，有條件的地區(qū)應(yīng)充分利用基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，采取直接面視下的督導(dǎo)治療(DOT)。對(duì)于確實(shí)執(zhí)行DOT有難度的老年患者，應(yīng)當(dāng)利用電子藥盒等新的管理方式，輔以加大醫(yī)務(wù)人員上門督導(dǎo)頻率，加大老年患者管理力度，提高老年患者的治療依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置不良反應(yīng)，提高治愈率。

5.重視老年肺結(jié)核患者對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥的相關(guān)檢測(cè)：我國(guó)老年肺結(jié)核不但患病率和發(fā)病率高，而且排菌和耐藥情況十分嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)對(duì)策，重視老年肺結(jié)核患者對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥的相關(guān)檢測(cè)力度；要充分利用分子耐藥檢測(cè)等技術(shù)，加大對(duì)老年肺結(jié)核患者耐藥檢測(cè)的覆蓋面，縮短藥物敏感性試驗(yàn)的檢測(cè)時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥的老年肺結(jié)核患者，并且采取正確的治療方案，提高治愈水平，控制耐藥結(jié)核病的傳播。

6.提高對(duì)老年肺結(jié)核患者的保障水平：經(jīng)濟(jì)因素是影響很多老年肺結(jié)核患者及時(shí)就醫(yī)和完成療程的主要因素。要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！?對(duì)老年肺結(jié)核患者的保障作用，逐步將肺結(jié)核(包括耐多藥肺結(jié)核)納入醫(yī)保門診特殊病種，提高肺結(jié)核患者的保障水平。積極發(fā)揮財(cái)政兜底作用，注意對(duì)貧困患者開展醫(yī)療救助，將貧困老年肺結(jié)核患者納入重點(diǎn)救助對(duì)象。有條件的地區(qū)可以對(duì)老年肺結(jié)核患者發(fā)放交通和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助等，切實(shí)降低老年肺結(jié)核患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)和生活負(fù)擔(dān)。

7.加大對(duì)老年肺結(jié)核臨床和預(yù)防控制的相關(guān)研究力度：老年肺結(jié)核存在很多不同于其他年齡組的特點(diǎn)及控制難點(diǎn)，因此加大對(duì)老年肺結(jié)核的臨床和預(yù)防控制方面的研究非常緊迫，包括更加適用于老年肺結(jié)核尤其是高齡老年肺結(jié)核患者的治療藥物和化療方案等。老年人的肺結(jié)核發(fā)病率和患病率均遠(yuǎn)高于年輕人，如何開展老年人肺結(jié)核的主動(dòng)監(jiān)測(cè)和篩查，也是值得研究的領(lǐng)域。此外，老年人的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率也比年輕人高出很多，對(duì)于這些人群是否應(yīng)該干預(yù)及如何干預(yù)等，也應(yīng)該及時(shí)開展研究。

老年肺結(jié)核已成為我國(guó)結(jié)核病負(fù)擔(dān)中最重要的部分，如不及時(shí)采取相應(yīng)對(duì)策，隨著我國(guó)老齡化的加劇，老年肺結(jié)核的疾病負(fù)擔(dān)會(huì)日益凸顯，最終將直接影響到我國(guó)終止結(jié)核病目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，重視老年肺結(jié)核的防治對(duì)我國(guó)結(jié)核病的總體控制具有極其深遠(yuǎn)的意義，我們必須立足當(dāng)前、著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，立即著手從各個(gè)方面認(rèn)真地做好老年結(jié)核病的防治工作。