林宗憲 江曉燕 金安娜

作者單位：317500 浙江省溫嶺市第四人民醫(yī)院內(nèi)二病區(qū)

圖1 患者的心電圖（A：入院急診時(shí)；B：首次心電圖檢查7min后）

患者男性，55歲，于2018-04-29因“突發(fā)胸痛1h”入院。臨床診斷：胸痛待查，急性冠脈綜合征？患者1h前突發(fā)心前區(qū)劇痛，伴后背脹痛，大汗淋漓，休息后不能緩解，遂至本院急診科就診。體檢：體溫36.4℃，脈搏 80次/min，呼吸 16次/min，血壓 134/65mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清，精神軟，口唇略紺，頸靜脈充盈，兩肺無(wú)干濕性啰音，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。既往吸煙史30余年。急診心電圖（圖1A）示竇性P波，V2～V4呈qR型伴ST段上斜型抬高0.2～0.5mV，考慮急性前壁心肌梗死。肌酸激酶同工酶（CK-MB）4.6ng/ml，肌紅蛋白31.3ng/ml，肌鈣蛋白I 0.060ng/ml。給予阿司匹林、氯吡格雷負(fù)荷量300mg抗血小板，嗎啡鎮(zhèn)痛后患者訴胸痛緩解。首次心電圖檢查7min后再次記錄心電圖（圖1B）：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段呈現(xiàn)上斜型壓低2mm，在 V2～V6呈現(xiàn)上斜型壓低（J點(diǎn)下移 3～7mm），aVR ST段弓背型抬高1mm，V2～V6T波高尖而對(duì)稱(chēng)，提示de Winter ST-T改變。復(fù)查CK-MB＞299.0ng/ml，肌紅蛋白 88.6ng/ml，肌鈣蛋白 I 79.270ng/ml。心內(nèi)科會(huì)診后診斷為急性前壁心肌梗死，予急診冠狀動(dòng)脈造影（圖2A），結(jié)果提示左主干無(wú)明顯狹窄，左前降支近中段彌漫性狹窄，最重處90%狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI2級(jí)；旋支遠(yuǎn)端70%狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)。與家屬商量后行左前降支經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療。術(shù)中患者出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，安裝臨時(shí)起搏器，于左前降支中段及近段病變處安放Partner藥物支架。手術(shù)順利，術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影顯示再通（圖2B），拔出臨時(shí)起搏器，送回病房。術(shù)后心電圖（圖3）示：前壁ST段回降，呈弓背形抬高，T波正負(fù)雙向，QRS波群呈QS型，其余導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常。結(jié)合患者心電圖的動(dòng)態(tài)變化及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，心電圖診斷為：（1）竇性心律；（2）de Winter ST-T改變。

圖2 患者冠狀動(dòng)脈造影圖（A：術(shù)中提示左冠狀動(dòng)脈前降支近段次全閉塞；B：植入支架術(shù)后冠狀動(dòng)脈顯示再通）

討論 de Winter ST-T改變是一種心肌梗死超急性期的特殊心電圖表現(xiàn)形式，它與急性心肌梗死常表現(xiàn)的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T(mén)波高聳直立相反，較易忽視。其特殊表現(xiàn)為：（1）V1～V6ST段下移≥0.1mV（上斜型）；（2）胸導(dǎo)聯(lián)T波高尖而對(duì)稱(chēng)。除此心電圖還有以下表現(xiàn)：（1）aVR J點(diǎn)抬高0.2～2mm；（2）下壁導(dǎo)聯(lián)的 ST 段中度壓低；（3）QRS 時(shí)間正?；蜉p度延長(zhǎng)[1]。而且這種特征性的心電圖表現(xiàn)常與特定冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)，提示前降支近段的急性閉塞或次全閉塞，具有重要的定位和定性價(jià)值。機(jī)制如下：前降支全閉或次全閉可導(dǎo)致嚴(yán)重的心內(nèi)膜下缺血，繼而引起基線抬高，ST段相對(duì)壓低?？赡苡捎诜磸?fù)的心肌缺血常伴有側(cè)支循環(huán)，所以一般不發(fā)展為ST段抬高的心肌梗死[2]。

本例患者de Winter ST-T改變較為特殊，患者一開(kāi)始出現(xiàn)的異常Q波伴ST段抬高已明確為急性心肌梗死，繼而發(fā)展為de Winter ST-T改變。心電圖由ST段抬高型心肌梗死（STEMI）向de Winter轉(zhuǎn)變，與典型的de Winter樣心電圖改變規(guī)律不符合，臨床較為少見(jiàn)，考慮原因?yàn)樾赝窗l(fā)作時(shí)前降支全閉，ST段抬高，恢復(fù)部分血流后轉(zhuǎn)變?yōu)閐e Winter，de Winter很有可能是STEMI的早期改變，推斷為左前降支發(fā)生阻塞所致，之后血管造影證實(shí)了這一推測(cè)。患者術(shù)中出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后恢復(fù)正常傳導(dǎo)，考慮可能前降支血管比較發(fā)達(dá)，繞過(guò)心尖供應(yīng)下間隔及房室結(jié)。心肌梗死強(qiáng)調(diào)早期診斷，所以對(duì)J點(diǎn)下移、ST段呈上斜型壓低和高尖T波相延續(xù)表現(xiàn)的胸痛患者，應(yīng)警惕de Winter綜合征可能，及時(shí)考慮左前降支近段的急性閉塞或次全閉塞。符合de Winter ST-T改變的患者必須按照STEMI患者進(jìn)行處理，并盡早行急診PCI治療，以免病情惡化。