魯成林 徐國(guó)珍 周琦

宮腔鏡操作是在清晰的視野下，直視輔助診斷宮腔內(nèi)病變的技術(shù)，可降低誤診率，減少了漏診率[1]。同時(shí)也可在宮腔鏡下行手術(shù)治療的操作。隨著宮腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，大量的研究證明，清晰的手術(shù)視野，對(duì)于提升手術(shù)成功率、縮短手術(shù)時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要的臨床意義[2-4]。宮腔鏡操作中，需在持續(xù)的灌流狀態(tài)下來(lái)保證視野的清晰，以便診療操作。堵宮器是一種新的宮腔鏡操作技術(shù)，致力于控制膨?qū)m液出入量，從而達(dá)到滿意的膨?qū)m效果，提供清晰的手術(shù)視野。本文主要對(duì)堵宮器的有效性和可行性進(jìn)行了調(diào)查研究。現(xiàn)將報(bào)道分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年10月10日—2018年3月10日在我院行宮腔鏡技術(shù)操作的148例患者作為研究對(duì)象。年齡為19～66歲，平均年齡為（39.60±10.25）歲。疾病類型：異常子宮出血77例，子宮內(nèi)膜增厚13例，宮內(nèi)節(jié)育器17例，胚物殘留11例，宮頸新生物3例，子宮內(nèi)膜息肉18例，縱膈子宮4例，黏膜下肌瘤1例，宮腔粘連4例。將患者分為兩組，兩組分別為應(yīng)用堵宮器組（A組）74例和對(duì)比組（B組）74例。兩組患者的一般資料對(duì)比（見表1），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 堵宮器是一種宮腔鏡新型手術(shù)設(shè)備。手術(shù)者將堵宮器套設(shè)于宮腔鏡的鏡體上，并根據(jù)患者實(shí)際的宮頸口的松弛情況，調(diào)整堵宮器本體相對(duì)于宮腔鏡的鏡體上的位置，由于堵宮器本體的截面面積從固定端朝向開放端方向逐漸增大，因此使得堵宮器可以適應(yīng)患者不同的宮頸口松弛情況，將其堵上。由于固定端的直徑與宮腔鏡的鏡體外直徑相同，因此在確定堵宮器本體的位置后，在沒有外力作用下，堵宮器本體不會(huì)相對(duì)于宮腔鏡的鏡體產(chǎn)生位置移動(dòng)，見圖1。

宮腔鏡設(shè)備應(yīng)用的是OLYMPUS宮腔鏡、OLYMPUS VISERA OTV-S7攝像系統(tǒng)、OLYMPUS VISERA CLV-S45（導(dǎo)光束，S號(hào)，插銷型，3 m，CF型），液體膨?qū)m，一般選用0.9%氯化鈉作為膨?qū)m劑，必要時(shí)選5%葡萄糖作為膨?qū)m劑，膨?qū)m壓力控制在80～100 mmHg，灌流速度為280 ml/min。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有入組患者做好術(shù)前準(zhǔn)備并簽署宮腔鏡手術(shù)知情同意書。行堵宮器組患者術(shù)前簽署特殊治療知情同意書，患者及家屬簽署知情同意書后實(shí)施。宮腔鏡手術(shù)前晚，進(jìn)行宮頸軟化預(yù)處理。常規(guī)給予海藻棒擴(kuò)張宮頸，宮頸管插入海藻棒困難時(shí)，術(shù)前2小時(shí)給予米索前列醇400 μg置于陰道后穹隆。若有以上禁忌證，術(shù)前15分鐘，給予間苯三酚80 mg靜脈滴注，5分鐘內(nèi)滴完?；颊吲趴瞻螂祝〗厥?，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾后給予芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉。必要時(shí)將電極板置于患者腰骶部皮膚。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的年齡、疾病、宮頸軟化情況、是否使用堵宮器、宮腔鏡操作項(xiàng)目、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、膨?qū)m效果（整個(gè)操作過(guò)程膨?qū)m效果好，視野清晰，則記錄為滿意；手術(shù)治療前、中、后，任一環(huán)節(jié)膨?qū)m效果不理想，則記錄為不滿意）、膨?qū)m液用量、手術(shù)時(shí)間、操作者姿勢(shì)（舒適、不適）、手術(shù)并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 堵宮器的結(jié)構(gòu)示意圖

2 結(jié)果

2.1 膨?qū)m效果滿意度比較

堵宮器組膨?qū)m效果滿意度（97.30%）高于對(duì)比組滿意度（83.78%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

2.2 兩組患者手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)比較

堵宮器組患者的膨?qū)m液用量（1 075.34±425.83）ml，少于對(duì)比組（1 405.48±699.38）ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；堵宮器組的手術(shù)時(shí)間（11.50±4.91）min，短于對(duì)比組的（14.71±7.27）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；堵宮器組操作者姿勢(shì)舒適度（97.30%）高于對(duì)比組（89.19%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

表1 兩組患者一般資料比較

3 討論

近年來(lái)，關(guān)于宮腔鏡操作的研究報(bào)道眾多，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于宮腔鏡膨?qū)m液保持灌流方法的報(bào)道并不多見。夏恩蘭曾報(bào)道過(guò)通過(guò)調(diào)控膨?qū)m壓力、流速和進(jìn)水閥門開關(guān)度，得到滿意的膨?qū)m、灌流效果，使膨?qū)m壓力與流速調(diào)整至完美膨?qū)m，切割順暢，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。蘇秋梅、何群、郝建珍也曾報(bào)道宮腔鏡術(shù)前應(yīng)用間苯三酚有助于軟化宮頸，提高視野清晰度，減少術(shù)中漏水率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[6]?？梢娨灿行g(shù)中漏水率高，膨?qū)m液流出速度過(guò)快，影響手術(shù)視野的情況，導(dǎo)致延長(zhǎng)宮腔操作時(shí)間。本研究結(jié)果顯示堵宮器組膨?qū)m滿意度（97.30%）高于對(duì)照組膨?qū)m滿意度（83.78%），從而達(dá)到滿意的膨?qū)m效果，提高視野清晰度。

吳莎曾提到陰道內(nèi)鏡診斷女性宮內(nèi)疾病直觀、準(zhǔn)確，可顯著減輕患者的疼痛，縮短檢查時(shí)間，操作方便[7]。夏恩蘭曾提到降低宮腔內(nèi)壓力，將導(dǎo)致視野不良或不全。宮腔內(nèi)壓力過(guò)大，會(huì)導(dǎo)致過(guò)多液體的滲入血管。密切關(guān)注灌流液的進(jìn)、出量，使之達(dá)到最佳手術(shù)視野和最低液體，吸收量之間的平衡，有助于預(yù)防TURP綜合征[8]。本研究顯示，本研究采用的堵宮器，可根據(jù)患者宮頸口的松弛情況，自由調(diào)節(jié)堵宮器本體相對(duì)于宮腔鏡的鏡體上的位置，調(diào)整膨?qū)m液的出入量，達(dá)到滿意的膨?qū)m效果。且堵宮器術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間（15.78±2.69）min與對(duì)照組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間（15.80±2.72）min對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，堵宮器的應(yīng)用操作簡(jiǎn)單、方便。

有研究報(bào)道手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，膨?qū)m壓力過(guò)高和血竇開放、切斷小動(dòng)脈是TURP綜合征的危險(xiǎn)因素[8]。夏恩蘭、段華、于丹等人提到，膨?qū)m液灌注膨?qū)m時(shí)，手術(shù)時(shí)間是一項(xiàng)必須注意的因素，且手術(shù)時(shí)間達(dá)30 min可靜脈注射呋塞米20 mg預(yù)防并發(fā)癥[9]。可見，控制手術(shù)時(shí)間可有效降低手術(shù)并發(fā)癥。本研究顯示堵宮器組手術(shù)時(shí)間（11.50±4.91）min短于對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（14.71±7.27）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。堵宮器的應(yīng)用有助于膨?qū)m液經(jīng)松弛宮頸口的外漏，縮短了手術(shù)時(shí)間，從而在一定程度上避免了引起手術(shù)并發(fā)癥的一個(gè)重要因素。

2014年Kayatas等報(bào)道宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率0.27%[10]。一般認(rèn)為宮腔鏡手術(shù)是安全的，但必須認(rèn)識(shí)到手術(shù)存在并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)。宮腔鏡并發(fā)癥發(fā)生必須得到充分的重視，手術(shù)宮腔鏡的并發(fā)癥的發(fā)生與宮腔鏡手術(shù)的難度、膨?qū)m介質(zhì)掌控相關(guān)。致力于宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的拓展和新設(shè)備的開發(fā)應(yīng)用，更加凸顯宮腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[11]。本研究顯示堵宮器組膨?qū)m液用量（1 075.34±425.83）ml低于對(duì)比組膨?qū)m液用量（1 405.48±699.38）ml，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。夏恩蘭曾提到，液體膨?qū)m介質(zhì)在膨脹宮腔中，提供了良好的手術(shù)視野的同時(shí)，也給患者帶來(lái)了潛在的危險(xiǎn)，術(shù)中血管長(zhǎng)時(shí)間暴露在膨?qū)m介質(zhì)中，可出現(xiàn)體液超負(fù)荷[12]。使用堵宮器組從源頭上減少了膨?qū)m液用量，縮短了手術(shù)操作時(shí)間，減少了液體膨?qū)m介質(zhì)給患者帶來(lái)的潛在危險(xiǎn)。兩組數(shù)據(jù)的并發(fā)癥對(duì)比，使用堵宮器根據(jù)宮頸口松弛情況手動(dòng)調(diào)整堵宮器本體在宮腔鏡鏡體上的位置，并未引起手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的上升情況。因此，堵宮器應(yīng)用操作的安全性并未降低。

綜上所述，堵宮器用于宮腔鏡診斷及難度較小的手術(shù)治療操作中能夠達(dá)到較好的膨?qū)m效果，實(shí)現(xiàn)滿意的手術(shù)視野，縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少膨?qū)m液用量，且應(yīng)用操作簡(jiǎn)單、方便，操作者姿勢(shì)舒適，是一種較為理想的方法。

但是，在實(shí)踐操作中，也存在一定的局限性，目前，我院宮腔鏡操作病種有限，手術(shù)難度較大的宮腔鏡治療少，因此，手術(shù)難度大，操作時(shí)間長(zhǎng)的病種，是否會(huì)出現(xiàn)膨?qū)m液外流不暢，引起體液超負(fù)荷現(xiàn)象。有待進(jìn)一步大樣本的研究。

表2 膨?qū)m效果滿意度比較 [n（%）]

表3 兩組患者手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)比較