羅悅瓊，廖大忠

乳腺癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊、皮膚改變、乳頭溢液及腋窩淋巴結(jié)腫大等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［1］。內(nèi)分泌治療與化療是早期乳腺癌的主要治療方式，雖可以在一定程度上降低病死率，但有部分患者易復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。研究報(bào)道，轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的5年生存率僅為26%［2］。相當(dāng)一部分轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)蒽環(huán)、紫杉類、氟尿嘧啶類、吉西他濱等藥物的耐藥，治療方案的選擇較為有限。據(jù)報(bào)道，采用阿帕替尼單藥化療具有一定的效果，但臨床療效差異大［3-4］，這可能與患者以往化療方案不同有密切關(guān)系。本研究觀察參白扶正顆粒聯(lián)合阿帕替尼治療多線治療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的有效性和安全性，并就其可能的免疫功能調(diào)節(jié)機(jī)制進(jìn)行初步探討，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月—2014年12月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院診治的經(jīng)多線治療失敗的女性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者96例，年齡35～64歲，平均（48.4±5.2）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均（21.6±2.1）kg/m2；轉(zhuǎn)移部位：骨轉(zhuǎn)移31例，肺轉(zhuǎn)移37例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例。轉(zhuǎn)移性乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床病歷資料完整，最終通過(guò)活檢確定病理組織類型，同時(shí)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）可測(cè)量乳腺癌靶病灶數(shù)量≥1個(gè)；（3）應(yīng)用2～11線化療藥物治療失敗（化療藥物包括蒽環(huán)類、紫杉類、卡培他濱及吉西他濱等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的肝、腎、心臟等重要臟器功能障礙及其他惡性腫瘤；（2）合并嚴(yán)重感染；（3）合并嚴(yán)重的糖尿病、自身免疫性疾病等系統(tǒng)性疾??；（4）合并精神疾??；（5）依從性較差。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。將96例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=48）與試驗(yàn)組（n=48），兩組患者的年齡、BMI及轉(zhuǎn)移部位間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者口服阿帕替尼（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，0.25 g/片，生產(chǎn)批號(hào)：180413KB，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140103）治療，0.85 g/次，1次/d，28 d為1個(gè)療程。治療期間注意觀察患者的不良反應(yīng)。若出現(xiàn)3級(jí)以上的骨髓抑制反應(yīng)、重度高血壓及手足綜合征等可適當(dāng)減少用量。若患者確實(shí)無(wú)法耐受，則需停藥。試驗(yàn)組患者口服參白扶正顆粒（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，10 g/包，生產(chǎn)批號(hào)：20130210，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20093683）聯(lián)合阿帕替尼治療。參白扶正顆粒服用方法：10 g/次，3次/d；阿帕替尼服用方法與對(duì)照組相同，28 d為1個(gè)療程。

表1 兩組轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between metastatic breast cancer patients in two groups

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定的乳腺癌化療后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)價(jià)療效。（1）完全緩解：經(jīng)治療，乳腺目標(biāo)病灶徹底消失，維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月以上；（2）部分緩解：經(jīng)治療，乳腺目標(biāo)病灶最大直徑之和縮小50%及以上，維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月以上；（3）病情穩(wěn)定：經(jīng)治療，乳腺目標(biāo)病灶最大直徑之和縮小不足50%，維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月以上，但無(wú)新的病灶出現(xiàn)；（4）病情惡化：經(jīng)治療，乳腺目標(biāo)病灶的最大直徑之和較治療前增大或有新的病灶出現(xiàn)。治療有效率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%；腫瘤控制率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+病情穩(wěn)定例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 癥狀評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者治療后出現(xiàn)最典型、頻率最高的中醫(yī)癥狀實(shí)施評(píng)價(jià)，包括：口干、神疲乏力、潮熱、胸肋脹痛、自汗、失眠、乳房脹痛及心煩易怒8項(xiàng)癥狀。0分：無(wú)癥狀；1分：輕度癥狀（輕微影響日常生活與睡眠）；2分：中度癥狀（一定程度影響日常生活與睡眠）；3分：嚴(yán)重癥狀（影響日常生活與睡眠，無(wú)法活動(dòng)）。中醫(yī)證候積分為各項(xiàng)積分總和。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) （1）分別于治療前后抽取外周靜脈血標(biāo)本10 ml置于無(wú)菌干燥管中，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者治療前后血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-I（IGF-I）、糖類抗原153（CA153）、白介素8（IL-8）及血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體2（VEGFR2）水平。（2）分別于治療前后抽取患者外周靜脈血3 ml置于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管中，充分混勻后采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、自然殺傷細(xì)胞（NK）水平；同時(shí)另抽取3 ml靜脈血，4 ℃離心，離心半徑13.5 cm，3 500 r/min離心5 min，取上清液，采用免疫散射比濁法檢測(cè)IgG、IgA水平。

1.3.4 不良反應(yīng) 比較兩組貧血、血小板減少及心臟毒性等不良反應(yīng)［8］發(fā)生情況。

1.3.5 生存期 所有患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為36個(gè)月。將患者進(jìn)入本研究組治療首日起至疾病進(jìn)展或因任何原因?qū)е滤劳龅臅r(shí)間間隔記為無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）；將患者進(jìn)入本研究組治療日開(kāi)始計(jì)算直至因任何原因?qū)е碌乃劳鋈盏臅r(shí)間間隔記為總生存期（OS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=-2.319，P=0.020）。試驗(yàn)組患者治療有效率為37.5%，對(duì)照組患者為18.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.174，P=0.041）。試驗(yàn)組患者腫瘤控制率為77.1%，對(duì)照組患者為56.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.688，P=0.030，見(jiàn)表2）。

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 兩組患者血清 IGF-I、CA153、IL-8及VEGFR2水平比較 治療前，兩組患者血清 IGF-I、CA153、IL-8及VEGFR2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清IGF-I、CA153、IL-8及VEGFR2水平均低于治療前，且試驗(yàn)組患者血清IGF-I、CA15、IL-8及VEGFR2水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表2 兩組轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical efficacy between metastatic breast cancer patients in two groups

表3 兩組轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of TCM syndrome scores of metastatic breast cancer patients in two groups before and after the treatment

2.4 兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK、IgG及IgA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組患者血清CD4+、CD4+/CD8+、NK均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血清CD8+低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后的IgG、IgA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組治療前后的血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；IgG及IgA低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK、IgG及IgA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.169，P=0.681，見(jiàn)表6）。

2.6 兩組患者PFS、OS比較 試驗(yàn)組PFS、OS均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表7）。

3 討論

隨著人們生活方式的改變，我國(guó)乳腺癌患病率呈逐年上升趨勢(shì)［9］，嚴(yán)重威脅患者健康。當(dāng)乳腺癌發(fā)展至一定階段后，則會(huì)發(fā)生不同程度轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。轉(zhuǎn)移性乳腺癌是晚期乳腺癌治療工作中的一個(gè)難題，但目前乳腺癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移或其他轉(zhuǎn)移時(shí)，經(jīng)有效治療后都有較長(zhǎng)的生存期，所以轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者切勿輕易放棄治療。通常乳腺癌的轉(zhuǎn)移部位包括肺、骨骼、胸膜、肝、腦及皮膚軟組織等［10-11］。轉(zhuǎn)移部位不同，其治療方法也不同。目前為止，化療依然是治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌的主要手段。阿帕替尼屬于一種小分子抗血管生成藥物，主要作用在VEGFR2上，于胞內(nèi)起效，選擇性地競(jìng)爭(zhēng)胞內(nèi)VEGFR2上的三磷酸腺苷（ATP）結(jié)合位點(diǎn)，阻斷下游信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)，對(duì)腫瘤組織生成新血管具有明顯抑制作用［12］。本研究對(duì)照組患者給予口服阿帕替尼進(jìn)行治療，結(jié)果顯示治療總有效率為18.8%，提示采用阿帕替尼治療多線治療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌具有一定的療效，但仍有許多患者無(wú)法有效地控制病情進(jìn)展。

表4 兩組轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者治療前后血清IGF-I、CA153、IL-8及VEGFR2水平比較（x±s）Table 4 Comparison of levels of serum IGF-I，CA153，IL-8 and VEGFR2 of metastatic breast cancer patients in two groups before and after the treatment

表5 兩組轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者治療前后免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）Table 5 Comparison of indexes about immune function of metastatic breast cancer patients in two groups before and after the treatment

表6 兩組轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of adverse reactions between metastatic breast cancer patients in two groups

表7 兩組轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者PFS、OS比較（x±s，月）Table 7 Comparison of PFS and OS between metastatic breast cancer patients in two groups

轉(zhuǎn)移性乳腺癌在中醫(yī)學(xué)內(nèi)屬“乳巖”“乳石癰”范疇［13］。中醫(yī)認(rèn)為，本病病機(jī)為肝脾腎虧虛，致氣虛血瘀，瘀毒積聚，滯乳腺經(jīng)絡(luò)，隨陰毒積累，免疫系統(tǒng)受損，導(dǎo)致癌變，癌變久治不愈，故轉(zhuǎn)移。臟腑失調(diào)、正氣虛損為發(fā)病根本，血瘀、氣滯為發(fā)病誘因，正虛邪戀、痰瘀互結(jié)為病機(jī)本質(zhì)［14］。因此，當(dāng)以活血化瘀、補(bǔ)腎養(yǎng)肝、補(bǔ)中益氣為主要治療原則［15］。參白扶正顆粒的主要成分有黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪、茯苓、女貞子及補(bǔ)骨脂等。其中，黨參、白術(shù)及茯苓具有健脾益氣之功效，當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血之功效，黃芪具有補(bǔ)中益氣之功效，女貞子、補(bǔ)骨脂具有填精固本之功效［16］。諸藥合用具有活血化瘀、補(bǔ)中益氣、填精固本之功效。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療有效率與腫瘤控制率均高于對(duì)照組，治療后的中醫(yī)證候積分低于治療前與對(duì)照組，試驗(yàn)組PFS、OS均長(zhǎng)于對(duì)照組，而兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異。提示參白扶正顆粒聯(lián)合阿帕替尼治療多線治療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌療效確切，可明顯減輕臨床癥狀，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，同時(shí)未增加不良反應(yīng)。

研究發(fā)現(xiàn)，IGF-I是具有多種生物能的調(diào)控因子。IGF-I及其受體水平的變化在乳腺癌的形成和發(fā)展中發(fā)揮重要作用。乳腺癌患者的血清IGF-I可呈高表達(dá)狀態(tài)，可能通過(guò)促進(jìn)癌細(xì)胞的有絲分裂過(guò)程，調(diào)節(jié)乳腺上皮細(xì)胞的分化及有絲分裂的過(guò)程［17］。乳腺癌患者血清CA153水平明顯增高，作為一種較為靈敏的腫瘤標(biāo)志物，可用于乳腺癌治療后效果評(píng)估及預(yù)后判斷。IL-8是趨化性細(xì)胞因子，可趨化中性粒細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞的遷移，刺激腫瘤細(xì)胞增殖、遷移，并可促進(jìn)腫瘤新生血管的形成，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移。故乳腺癌患者血清IGF-I、CA153及IL-8水平的變化可用于鑒別乳腺良、惡性病變程度，并作為乳腺癌有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。VEGFR2可通過(guò)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，從而促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂與新生血管形成，以維持內(nèi)皮細(xì)胞存活，而新生血管有助于腫瘤生長(zhǎng)，同時(shí)為腫瘤轉(zhuǎn)移提供了通道［18］。VEGFR2的表達(dá)率越高，越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致患者的生存期縮短。因此，VEGFR2可作為評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移性乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移現(xiàn)象的重要標(biāo)志［19］。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血清IGF-I、CA153、IL-8及VEGFR2水平均明顯低于治療前，且試驗(yàn)組患者血清IGF-I、CA153、IL-8及VEGFR2水平明顯低于對(duì)照組。提示參白扶正顆粒聯(lián)合阿帕替尼治療多線治療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌可明顯降低患者的IGF-I、CA153、IL-8及VEGFR2水平，對(duì)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移起到有效抑制作用。

免疫功能失調(diào)是腫瘤發(fā)生與發(fā)展的一個(gè)重要因素，T細(xì)胞亞群能反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)［20］。T細(xì)胞亞群主要包括CD4+輔助/誘導(dǎo)性T細(xì)胞和CD4+抑制性/細(xì)胞毒性T細(xì)胞兩種。其中，CD4+細(xì)胞主要促進(jìn)B細(xì)胞分泌相應(yīng)的抗體，參與機(jī)體T細(xì)胞的免疫應(yīng)答反應(yīng)，CD4+細(xì)胞具有細(xì)胞毒活性，主要參與細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞的作用，其含量愈高，表明機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)愈強(qiáng)，患者越缺乏抵抗力。研究表明，腫瘤患者體內(nèi)CD4+、CD8+細(xì)胞含量降低，CD4+/CD8+比值下降提示腫瘤患者的細(xì)胞免疫功能受到抑制［21］。通常惡性腫瘤患者的T淋巴細(xì)胞亞群水平較健康者更低，如果患者再施行手術(shù)或者化療會(huì)更加損傷患者免疫功能，對(duì)病情恢復(fù)不利［22］。NK細(xì)胞承載著天然免疫，在殺傷腫瘤細(xì)胞時(shí)不需要先與抗原接觸，便可直接殺滅［23］。被活化之后還可對(duì)T細(xì)胞的免疫應(yīng)答起到促進(jìn)作用。IgG、IgA均為體液免疫中的關(guān)鍵因子，IgG是唯一經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)移的Ig，母體IgG經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)移給胎兒為一種重要自然被動(dòng)型免疫，而分泌型IgA可通過(guò)消化道與呼吸道黏膜，為機(jī)體黏膜局部免疫的主要因素［24］。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組患者血清CD4+、CD4+/CD8+、NK水平均高于治療前，血清CD8+低于治療前，治療前后的IgG、IgA無(wú)差異。對(duì)照組IgG、IgA低于治療前，治療前后的血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK水平無(wú)差異。提示參白扶正顆粒聯(lián)合阿帕替尼治療多線治療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌可有效提高患者免疫功能，對(duì)抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移具有重要意義。

本研究的局限性：（1）來(lái)自單中心，樣本量小，樣本的代表性有限；（2）評(píng)價(jià)指標(biāo)有限。在未來(lái)的調(diào)查中，應(yīng)考慮更多的影響因素，并需大樣本、多中心的調(diào)查進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，參白扶正顆粒聯(lián)合阿帕替尼治療多線治療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌療效確切，且不增加不良反應(yīng)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，其作用機(jī)制可能與降低患者IGF-I、CA153、IL-8及VEGFR2水平，提高患者免疫功能存在一定關(guān)系。