徐麗玲，朱華群，鐘華，蘇茵

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以慢性進(jìn)展性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖卟?，可?dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。我國2006年開展的第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)病是我國肢體致殘的主要原因之一，其中RA為其中主要疾病之一［2］。2013年，一項全國多中心RA患者殘疾及功能受限情況的調(diào)查結(jié)果顯示，根據(jù)3種不同的殘疾標(biāo)準(zhǔn)，RA患者殘疾的發(fā)生率分別為50.3%（171/340）、36.8%（125/340）及18.8%（64/340），均隨病程的延長而增加，且68.5%的患者存在不同程度的功能受限［3］。此外，一項關(guān)于RA患者工作能力的全國多中心現(xiàn)況調(diào)查研究顯示，因罹患RA而出現(xiàn)工作障礙的患者比例高達(dá)35.2%［4］。十余年來，隨著對風(fēng)濕性疾病的不斷重視，風(fēng)濕病專科醫(yī)生教育、患者科普宣傳的逐漸加強(qiáng)使得我國RA的診療水平明顯提高，RA患者的預(yù)后得到顯著改善。既往研究表明，不同性別RA患者炎性水平、疾病活動度及伴發(fā)疾病等均明顯不同［5-7］。本研究利用新興的大數(shù)據(jù)軟件提取技術(shù)，回顧性分析近年來RA患者的疾病特征、伴隨疾病及臨床用藥選擇情況，同時分析不同性別RA患者上述指標(biāo)的差異，旨在為進(jìn)一步的臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月—2015年9月就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院且病情相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)完整的RA患者為研究對象。

1.2 研究方法 利用醫(yī)渡云軟件提取2014年9月—2015年9月就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院的RA患者的就醫(yī)信息，包括性別、年齡、病情相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)、次要診斷及用藥情況，并分別進(jìn)行統(tǒng)計。將所有患者分為≤44、45～64、≥65歲3個年齡段。病情相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)包括紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-cyclic citrullinated peptide antibody，抗CCP抗體）。ESR采用魏氏法檢測，男＞15 mm/1 h、女＞20 mm/1 h為ESR升高；CRP和RF采用免疫比濁法檢測，試劑盒購自貝克曼庫爾特（美國）有限公司，CRP＞8 mg/L為CRP升高，RF＞20 IU/ml為RF陽性；抗CCP抗體采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，試劑盒購自歐蒙（德國）醫(yī)學(xué)實驗診斷有限公司，抗CCP抗體＞20 U/ml為抗CCP抗體陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 將同一卡號復(fù)診的RA患者合并為1例，2014年9月—2015年9月RA患者就診例數(shù)為15 353例，其中男4 002例（26.07%），女11 351例（73.93%），男女比例約為1∶2.8。RA患者年齡18～99歲，平均（53.3±15.2）歲，其中≤44歲3 850例（25.08%），45～64歲8 345例（54.35%），≥65歲3 158例（20.57%）；其中男性年齡18～99歲，平均（55.3±15.1）歲；女性年齡18～99歲，平均（52.6±14.1）歲，男性平均年齡高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.39，P＜0.001）。

2.2 RA患者病情相關(guān)血清學(xué)指標(biāo) 61.26% （9 406/15 353）的RA患者出現(xiàn)ESR升高，52.56%（8 070/15 353） 的 患 者 出 現(xiàn) CRP升 高，64.41%（9 889/15 353） 的 患 者 出 現(xiàn) RF陽 性，70.36%（10 802/15 353）的患者出現(xiàn)抗CCP抗體陽性。女性患者ESR和CRP升高的比例、RF和抗CCP抗體陽性的比例高于男性，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，見表1）。

2.3 RA患者的伴隨疾病情況 15 353例RA患者合并的風(fēng)濕免疫病包括：干燥綜合征（Sjogren's syndrome，SS）5.24%（805/15 353）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）2.53%（389/15 353）、 強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）1.07%（164/15 353）。≤ 44、45～64、≥ 65歲男性與女性 RA患者合并SS和AS的比例間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；≤44、45～64歲男性與女性患者合并SLE的比例間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

15 353例RA患者的其他前10種常見伴隨疾病依次為：骨關(guān)節(jié)炎37.56%（5 767/15 353）、骨質(zhì)疏松 33.37%（5 123/15 353）、 高 血 壓 29.87%（4 586/15 353）、高脂血癥19.49%（2 993/15 353）、冠心病19.16%（2 942/15 353）、消化性潰瘍16.80%（2 579/15 353）、腦血管病13.59%（2 087/15 353）、慢性胃炎13.11%（2 013/15 353）、糖尿病10.90%（1 674/15 353）及動脈粥樣硬化10.17%（1 561/15 353）?！?4歲的男性與女性RA患者合并骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、高血壓、高脂血癥、冠心病、消化性潰瘍、糖尿病、動脈粥樣硬化的比例間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），合并腦血管病、慢性胃炎的比例間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；45～64歲的男性與女性RA患者合并骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、高血壓、高脂血癥、冠心病、消化性潰瘍、腦血管病、糖尿病、動脈粥樣硬化的比例間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），合并慢性胃炎的比例間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；≥65歲的男性與女性RA患者合并骨質(zhì)疏松、高血壓、冠心病、消化性潰瘍、糖尿病的比例間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），合并骨關(guān)節(jié)炎、高脂血癥、腦血管病、慢性胃炎、動脈粥樣硬化的比例間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表1 不同性別RA患者病情相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of erological index between male and female patients with RA

表2 不同年齡段不同性別RA患者伴隨風(fēng)濕免疫病情況的比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of concomitant rheumatic diseases between male and female patients with RA among all ages

2.4 RA患者的藥物選擇 15 353例RA患者最常選擇的RA治療相關(guān)的前10種藥物依次為：來氟米特54.63%（8 388/15 353）、 甲 氨 蝶 呤 26.20%（4 023/15 353）、 羥 氯 喹 23.14%（3 552/15 353）、 雙 氯芬酸鈉22.20%（3 408/15 353）、洛索洛芬21.20%（3 255/15 353）、塞來昔布20.20%（3 101/15 353）、白芍總苷18.52%（2 843/15 353）、糖皮質(zhì)激素16.77%（2 574/15 353）、美洛昔康15.90%（2 441/15 353）和柳氮磺吡啶13.75%（2 111/15 353）。進(jìn)一步分析不同性別患者在改變病情抗風(fēng)濕藥（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs）和糖皮質(zhì)激素選擇上的差異發(fā)現(xiàn)，男性患者來氟米特的選擇比例高于女性患者，甲氨蝶呤、羥氯喹、白芍總苷及糖皮質(zhì)激素的選擇比例低于女性，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；不同性別患者柳氮磺吡啶的選擇比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

3 討論

近年來，大數(shù)據(jù)模式逐漸滲透至醫(yī)療領(lǐng)域，將有助于醫(yī)療工作者更加全面地了解我國人群的患病特征［8］。長期以來，RA作為常見的自身免疫病之一，因其高患病率和高致殘率等自身特點一直備受關(guān)注［2］。本研究利用大數(shù)據(jù)信息提取技術(shù)對RA患者的疾病特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)男性患者比例明顯升高，且男女患者在疾病狀態(tài)、伴隨疾病及用藥選擇中存在明顯差異。

3.1 RA的發(fā)病年齡與性別 以往研究顯示，RA好發(fā)于中老年女性，男女患病比例為 1∶4～1∶5［3，9-10］。本研究結(jié)果顯示RA患者平均年齡為（53.3±15.2）歲，男女患病比例約為1∶2.8，提示目前RA仍以中老年多見，但男性RA患者比例可能有所上升。盡管具體機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究，但已有大量研究認(rèn)為吸煙可明顯增加RA的患病風(fēng)險，該作用在男性人群中更加明顯，且吸煙量和時間均為RA發(fā)病風(fēng)險增加的獨立危險因素［11-13］。因此，推測吸煙量與時間的逐漸累積這一因素可能是近年來男性患病率升高的原因之一，并有可能繼續(xù)升高。臨床工作中應(yīng)重視這一趨勢改變，加強(qiáng)戒煙健康教育從而減少患病危險因素，同時應(yīng)提高對男性RA患者的臨床敏感性，減少臨床誤診漏診。

3.2 RA的血清學(xué)指標(biāo) 2014年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目標(biāo)治療的推薦意見中明確指出，應(yīng)定期采集和記錄疾病活動度［14］。ESR、CRP、RF和抗CCP抗體作為RA的主要血清學(xué)指標(biāo)［15］，本研究針對該4項指標(biāo)分析RA患者疾病狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)納入的15 353例患者的疾病狀態(tài)仍處于活動水平。與以往的數(shù)項研究相比［16-18］，上述指標(biāo)不論在陽性率或平均值水平上均有所降低，提示，目前RA的治療現(xiàn)狀較前有所改善，但仍需醫(yī)患共同努力進(jìn)一步提高診治效果。此外，本研究還分析了不同性別患者間血清學(xué)指標(biāo)的差異，結(jié)果表明女性患者指標(biāo)活躍度較男性高，RF和抗CCP抗體在男性患者中的陽性率僅為27.96%和45.48%，分析可能原因為：（1）本研究納入的是大型三級甲等醫(yī)院的RA患者，部分RA患者曾輾轉(zhuǎn)各個醫(yī)院，具有病情復(fù)雜、診療困難等特點，特別是自身抗體陰性RA患者可能相對較多。（2）本研究為橫斷面回顧性現(xiàn)況調(diào)查，患者的選擇可能存在一定的時間上的差異性。（3）此研究為大型三級甲等醫(yī)院橫斷面調(diào)查，隨著疾病的緩解上述指標(biāo)可能逐漸降低或轉(zhuǎn)陰。既往研究提示，同樣治療背景下男性RA患者病情緩解情況要明顯優(yōu)于女性RA患者［18-19］。因此，本研究中男性患者RF和抗CCP抗體陽性率偏低可能進(jìn)一步反映了男性RA患者治療效果較佳，免疫指標(biāo)改善較快，從而RF和抗CCP抗體陽性率較低。臨床工作者應(yīng)對男性RA患者這一人群樹立信心，而女性RA患者病情可能較男性重，需要更積極有效的治療。

3.3 RA的伴隨疾病 RA作為一種常見的慢性風(fēng)濕性疾病，可伴發(fā)其他風(fēng)濕性疾病或慢性病，如SLE、SS、冠心病等［20-23］。本研究統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，RA最常伴發(fā)的三大風(fēng)濕性疾病依次為SS（5.24%）、SLE（2.53%）、AS（1.07%），且男性以AS多見，女性以SS、SLE多見，考慮上述3種疾病盡管伴發(fā)于RA，但仍具有其自身疾病發(fā)病特征，如AS常以男性多見。同時，分析伴發(fā)其他慢性病發(fā)現(xiàn)，最常見的十大慢性病依次為骨關(guān)節(jié)炎（37.56%）、骨質(zhì)疏松（33.37%）、高血壓（29.87%）、高脂血癥（19.49%）、冠心?。?9.16%）、消化性潰瘍（16.80%）、腦血管?。?3.59%）、慢性胃炎（13.11%）、糖尿?。?0.90%）、動脈粥樣硬化（10.17%）。除慢性胃炎、≤44歲腦血管病及≥65歲骨關(guān)節(jié)炎、高脂血癥、腦血管病、動脈粥樣硬化外，不同年齡段男女RA患者上述其他慢性病患病率均有差異。且除骨質(zhì)疏松外，均以男性患者患病率較高，提示臨床工作中應(yīng)尤其重視男性RA患者慢性病的監(jiān)測與管理。

表3 不同年齡段不同性別RA患者其他伴隨疾病的比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of other concomitant diseases between male and female patients with RA among all ages

表4 不同性別RA患者DMARDs和糖皮質(zhì)激素的藥物選擇情況的比較〔n（%）〕Table 4 Choice differences of DMARDs and glucocorticoid between male and female patients with RA

3.4 RA的用藥情況 研究結(jié)果顯示，RA患者常用的十大治療藥物依次為：來氟米特（54.63%）、甲氨蝶呤（26.20%）、羥氯喹（23.14%）、雙氯芬酸鈉（22.20%）、洛索洛芬（21.20%）、塞來昔布（20.20%）、白芍總苷（18.52%）、糖皮質(zhì)激素（16.77%）、美洛昔康（15.90%）和柳氮磺吡啶（13.75%）。來氟米特是本項研究中治療RA最常選擇的藥物，與以往多項研究相比［17，24］選擇率明顯升高，該結(jié)果與其他團(tuán)隊［25］及本團(tuán)隊未發(fā)表的一項全國多中心非干預(yù)調(diào)查研究結(jié)果相符。分析原因，來氟米特選擇率升高可能與我國醫(yī)療政策有關(guān)。盡管男性與女性RA患者在整體藥物選擇的趨勢上保持一致，但進(jìn)一步分析男女患者在DMARDs和糖皮質(zhì)激素上的選擇差異發(fā)現(xiàn)，來氟米特、甲氨蝶呤、羥氯喹、白芍總苷及糖皮質(zhì)激素選擇率在男女患者間存在明顯差異，可能的原因仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究利用大數(shù)據(jù)提取技術(shù)，初步分析了我院RA患者的一般情況、疾病狀態(tài)、伴隨疾病及用藥選擇情況，強(qiáng)調(diào)男性RA患病率逐漸升高，重視男女RA患者的疾病差異，為臨床決策或大數(shù)據(jù)時代的臨床研究提供了參考。本項研究仍存在部分不足，如未能對患者關(guān)節(jié)受累情況進(jìn)行分析，是一項單中心研究等，有待于更深入地利用大數(shù)據(jù)信息技術(shù)，更全面更完善地進(jìn)行多中心研究。