劉丁陽，卓琳，貢佳慧，王國威，馬藝菲，汪秀英，徐玲，卓朗*

隨著人口老齡化，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的患病率在全球呈現(xiàn)上升趨勢，已成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題［1-3］。因CKD早亡所致生命損失年上升率排名第三（82%），僅次于艾滋病（96%）和糖尿?。?3%），是降低人群生命質(zhì)量的重要原因［4］。目前全球CKD患病率為8%～16%，我國成年CKD患者已達(dá)1.2億［5］。多項(xiàng)研究表明，高血壓、血脂異常、糖尿病是CKD的危險(xiǎn)因素［6-9］。這些研究多以CKD Ⅲ期、Ⅳ期為病例組，可能存在臨床治療以及生活行為改變帶來的新舊病例偏倚，結(jié)果也難以直接應(yīng)用到健康人群開展一級預(yù)防。本研究擬選符合腎功能進(jìn)展且估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＞60 ml·min-1·（1.73 m2）-1健康體檢者為病例組，探索eGFR下降的危險(xiǎn)因素，為探索CKD病因，延緩腎功能下降，并應(yīng)用至健康人群開展一級預(yù)防，提高人群生命質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2005—2012年在徐州市中心醫(yī)院健康體檢中心行體檢者。納入標(biāo)準(zhǔn)為8年中至少進(jìn)行4次體檢者；排除標(biāo)準(zhǔn)為體檢資料不全者。病例組定義為體檢多次eGFR有下降趨勢符合腎功能進(jìn)展者（斜率β＜-5）［10］。對照組為性別相同、年齡相差＜3歲的eGFR無下降趨勢者（斜率β＞0）。對照組和病例組 入 選 時(shí) eGFR 均 ＞60 ml·min-1·（1.73 m2）-1，排除已進(jìn)入CKD Ⅲ期及以上者，相差絕對值＜5 ml·min-1·（1.73 m2）-1者。最終病例組37人154人次，1∶3配得對照組111人447人次。

1.2 研究方法 （1）體格檢查：體檢者隔夜禁食10 h，于次日清晨現(xiàn)場抽取空腹靜脈血，留取中段尿液標(biāo)本，由體檢中心專業(yè)人員按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，測量身高、體質(zhì)量、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），并計(jì)算脈壓（pulse pressure，PP）、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）。PP=SBP-DBP，BMI=體質(zhì)量/身高2。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血液標(biāo)本使用分離膠促凝管采血后離心，離心半徑為30 cm，轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，溫度為20℃，離心10 min取血清，采用日本日立公司7600型全自動生化分析儀進(jìn)行檢測。測量血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、三酰甘油（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、 血 漿 黏 度（plasma viscosity，PV）等指標(biāo)。Scr采用肌氨酸氧化酶法，尿素氮采用脲酶法，F(xiàn)PG采用己糖激酶法，TG采用去游離甘油酶法，TC采用膽固醇氧化酶法，HDL-C、LDL-C采用免疫比濁法。

1.3 eGFR計(jì)算及腎功能進(jìn)展定義 eGFR是評價(jià)腎功能的重要指標(biāo)之一，采用適用中國人的改良腎臟病飲 食（modification of diet in renal disease，MDRD） 公式計(jì)算 eGFR，eGFR=175×Scr-1.234× 年齡-0.179×〔女性×0.790〕［11］。腎功能進(jìn)展定義為年化eGFR下降≥ 5 ml·min-1·（1.73 m2）-1或開始腎臟替代療法［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0和Stata 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用趨勢χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用逐步Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡、性別、腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組年齡、性別、入組時(shí)eGFR、Scr、尿素氮水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病例組8年平均eGFR低于對照組，8年平均Scr、尿素氮水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組其他臨床資料比較 兩組PP、FPG、TG、TC、LDL-C、PV水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病例組SBP、DBP、BMI水平高于對照組，HDL-C水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 逐步Logistic回歸分析 模型1以是否腎功能進(jìn)展為因變量，以年齡、性別、DBP作為自變量進(jìn)行逐步Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示，DBP為腎功能進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。模型2在模型1的基礎(chǔ)上校正SBP，結(jié)果顯示，DBP為腎功能進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。模型3進(jìn)一步校正HDL-C、BMI，結(jié)果顯示，DBP為腎功能進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見表3）。

2.4 不同高血壓分級腎功能進(jìn)展者所占比例比較 將血壓分為5級做線性趨勢χ2分析，結(jié)果表明，隨高血壓水平分級升高，腎功能進(jìn)展者所占比例升高（χ2趨勢=10.312，P=0.001，見表4）。

3 討論

本研究采用病例對照研究方法，單因素和多因素分析結(jié)果均顯示，DBP是腎功能下降的危險(xiǎn)因素。單因素分析發(fā)現(xiàn)病例組與對照組SBP、DBP、HDL-C、BMI水平存在差異，PP、FPG、TG、TC、LDL-C水平無明顯差異。多因素分析中，僅控制年齡、性別，DBP是腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步控制SBP后，DBP對腎功能下降的影響仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨后控制HDL-C、BMI2個(gè)因素，DBP對腎功能下降的影響也仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。YOUNG 等［12］和MENTARI等［13］研究表明，在eGFR下降的早期，高SBP與腎功能下降無關(guān)。楊枝等［14］研究表明BMI與腎功能下降沒有關(guān)聯(lián)。多項(xiàng)研究對健康體檢人群進(jìn)行逐步Logistic回歸分析結(jié)果顯示，DBP是發(fā)生腎功能損害的危險(xiǎn)因素［2，7，15-16］。趙慧等［10］研究發(fā)現(xiàn)控制DBP能延緩腎功能進(jìn)展。JI等［17］對10 030例研究對象進(jìn)行10年的管理后發(fā)現(xiàn)，高DBP會增加eGFR快速下降的風(fēng)險(xiǎn)。本研究與上述研究結(jié)果一致。

表1 兩組年齡、性別、腎功能相關(guān)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of age、gender and inditators related to renal function between the case group and the control group

表2 兩組其他臨床資料比較（x±s）Table 2 Comparison of other clinical data between the case group and the control group

表3 腎功能進(jìn)展影響因素的逐步Logistic回歸分析Table 3 Result of multivariate Logistic regression analysis on factors influencing progression of renal function

表4 不同高血壓分級腎功能進(jìn)展者所占比例比較〔n（%）〕Table 4 Rate of deterioration of renal function by stage of hypertension

國內(nèi)外均有研究得出了與上述研究不同的結(jié)論。吳文芳等［18］在探討2型糖尿病合并代謝綜合征組分與CKD相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)DBP在納入多因素Logistic回歸后對CKD并不表現(xiàn)為危險(xiǎn)因素。MOYER等［19］在高血壓篩查和治療方案中提出，DBP升高對腎功能下降進(jìn)展也沒有顯示獨(dú)立效果。多項(xiàng)研究表明SBP、BMI是腎功能下降的相關(guān)危險(xiǎn)因素［20-22］。筆者認(rèn)為不同研究結(jié)果不同的原因，可能和研究對象有關(guān)。上述幾項(xiàng)研究均選擇了特殊人群，糖尿病患者、CKD住院患者、高血壓患者等，在腎功能研究上和本研究的健康體檢者可比性較差，可能存在臨床治療帶來的新舊病例偏倚。而YOUNG等［12］選用早期eGFR下降的但未進(jìn)入CKD期的人群作為病例研究，與本研究對象性質(zhì)相近，且得出的結(jié)論也與本研究結(jié)果相似。因此推測在健康體檢者中，DBP是腎功能進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，SBP、HDL-C和BMI可能與腎功能進(jìn)展無關(guān)聯(lián)。

對于DBP作用于腎功能進(jìn)展，推測可能與PV有關(guān)。有研究表明DBP的升高通常由于血管阻力的升高，而PV的增高會使大血管PV過高、小血管發(fā)生法-林效應(yīng)逆轉(zhuǎn)而并發(fā)高血壓［23］。本研究中未發(fā)現(xiàn)PV與腎功能進(jìn)展有關(guān)，猜測可能是因?yàn)榻】刁w檢要求10 h禁食，此時(shí)機(jī)體內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，血液高黏滯狀態(tài)已被機(jī)體自我修復(fù)。但暴飲暴食、高糖高脂、酗酒等不良生活習(xí)慣會使血液高黏滯等異常生化指標(biāo)持續(xù)時(shí)間延長，加重機(jī)體的調(diào)節(jié)負(fù)擔(dān)，透支機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，經(jīng)過日積月累對器官造成損傷［23］。

本研究發(fā)現(xiàn)DBP對于腎功能進(jìn)展有重要作用，腎功能進(jìn)展者所占比例隨著血壓等級升高有增大趨勢，但這一趨勢主要體現(xiàn)在4級（140 mm Hg≤SBP≤ 159 mm Hg或 90 mm Hg≤ DBP≤ 99 mm Hg） 到5級（SBP≥160 mm Hg或DBP≥100 mm Hg）的變化，4級之前的變化不明顯。

本研究的優(yōu)勢在于將腎功能進(jìn)展的健康體檢者定義為病例組，盡可能地尋找新發(fā)病例，分析其潛在相關(guān)因素，在一定程度上減少了CKD中期、腎臟病終末期等病例由于臨床治療和生活行為改變所帶來的新舊病例偏倚，研究結(jié)果可以應(yīng)用于開展一級預(yù)防。本研究的劣勢在于新發(fā)病例稀少，尋找難度大所致的病例組樣本量偏少，盡管通過嚴(yán)格的1∶3配對增加納入分析的樣本量也難以克服病例組小樣本的局限性。

綜上所述，DBP與腎功能進(jìn)展的相關(guān)性在調(diào)整多種協(xié)變量后仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此很可能具有獨(dú)立的診斷價(jià)值和一級預(yù)防意義。健康人群應(yīng)保持良好的生活行為習(xí)慣，控制DBP，以延緩腎功能下降。