張春桃，蘇銀霞，王淑霞，王育珊，周紅，魏君，姚華，李豫凱

糖尿病是危害居民健康的主要慢性非傳染性疾病之一，具有致死、致殘的可能，我國(guó)已經(jīng)超過(guò)印度成為世界糖尿病流行中心，糖尿病已經(jīng)成為我國(guó)亟待解決的一項(xiàng)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。由于2型糖尿病早期多無(wú)特異癥狀，臨床確診前約有9～12年的潛隱期［2-3］，適當(dāng)?shù)纳罘绞胶惋嬍掣深A(yù)可以預(yù)防和延緩糖尿病高危人群進(jìn)一步發(fā)展為糖尿病，因此早期篩查和干預(yù)是有效預(yù)防糖尿病的重要途徑［4］。目前國(guó)際上較為公認(rèn)的糖尿病早期篩查和診斷方法包括血糖檢測(cè)、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表法等。其中，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）是檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］，但其操作復(fù)雜、費(fèi)用高、效率低，在社區(qū)人群篩查中的可行性較低；空腹血糖檢測(cè)在大規(guī)模人群中的應(yīng)用更為普遍，但有研究報(bào)道，單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)出現(xiàn)75%的漏診率［5］；與上述檢測(cè)方法相比，通過(guò)問(wèn)卷評(píng)估糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)是一種無(wú)創(chuàng)、靈敏、可靠、簡(jiǎn)便、易行的糖尿病篩查方法［6］。糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表具有較高的靈敏度和特異度，可用于預(yù)測(cè)糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)，區(qū)分和篩選高危人群，從而提高未診斷糖尿病的檢出率，降低現(xiàn)場(chǎng)篩查的成本，有效節(jié)約衛(wèi)生資源，是一種行之有效的糖尿病篩查方法［7］。許多國(guó)家已經(jīng)基于糖尿病危險(xiǎn)因素建立了完善、統(tǒng)一的評(píng)估工具和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)也相繼引用或開(kāi)發(fā)了一些糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。本研究選取應(yīng)用較為廣泛的芬蘭版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表［6］和結(jié)合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》制定的中國(guó)版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表［8］，評(píng)估烏魯木齊市社區(qū)居民的糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)兩種篩查方法的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行比較。在新疆糖尿病患病率不斷增長(zhǎng)，且醫(yī)療衛(wèi)生資源有限的情況下，可靠的糖尿病篩查工具對(duì)實(shí)現(xiàn)早期診斷、提高患者生存質(zhì)量有十分重要的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017年5月采用多階段隨機(jī)抽樣法，在烏魯木齊市7個(gè)區(qū)1個(gè)縣中隨機(jī)抽取3個(gè)區(qū)（縣），在每個(gè)區(qū)（縣）隨機(jī)抽取2個(gè)社區(qū)，在每個(gè)社區(qū)中隨機(jī)抽取社區(qū)登記人口的6.6%，最終納入社區(qū)居民1 680例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲；（2）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)進(jìn)行藥物治療的糖尿病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)納入社區(qū)居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括兩部分：（1）基本信息。根據(jù)調(diào)查目的自行設(shè)計(jì)，包括所在社區(qū)、姓名、性別、民族、電話、婚姻狀況等。（2）糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，包括芬蘭版和中國(guó)版。①芬蘭版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表包括8個(gè)條目，總分0～38分（見(jiàn)表1）。以＜7分為極低危，1%的患病風(fēng)險(xiǎn)；以7～11分為低危，4%的患病風(fēng)險(xiǎn)；以12～14分為中危，16.7%的患病風(fēng)險(xiǎn)；以15～20分為高危，33.3%的患病風(fēng)險(xiǎn)；以＞20分為極高危，50%的患病風(fēng)險(xiǎn)。量表判斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為9分［6］。②中國(guó)版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表包括6個(gè)條目，總分0～183分（見(jiàn)表2）。判斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為25分，總分＞25分者應(yīng)進(jìn)行OGTT［8］。問(wèn)卷中涉及的體格檢查指標(biāo)由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員測(cè)量并填寫。共發(fā)放問(wèn)卷1 680份，回收有效問(wèn)卷1 649份，問(wèn)卷有效回收率為98.15%。

1.2.2 OGTT OGTT為本研究的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，以空腹血糖、糖負(fù)荷后2 h血糖進(jìn)行糖尿病、糖尿病前期的診斷。納入的社區(qū)居民均先檢測(cè)空腹血糖，然后將75 g葡萄糖溶于250～300 ml水中，在5 min內(nèi)服完，以檢測(cè)糖負(fù)荷后2 h血糖。參考國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）和世界衛(wèi)生組織（WHO）的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)OGTT結(jié)果，將受試者診斷為正常糖耐量（空腹血糖＜6.1 mmol/L且糖負(fù)荷后2 h血糖＜7.8 mmol/L）、糖調(diào)節(jié)受損（空腹血糖6.1～6.9 mmol/L或糖負(fù)荷后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L）、糖尿病（空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L）［9］。納入社區(qū)居民均完成OGTT。

表1 芬蘭版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Table 1 Finnish Diabetes Risk Score

表2 中國(guó)版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Table 2 Chinese Diabetes Risk Score

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；受試者工作特征（ROC）曲線下面積比較采用Hanley-Mcneil非參數(shù)法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民的基本情況 1 649例社區(qū)居民中，男715例（43.36%），女934例（56.64%）；年齡18～75歲，平均年齡（52.4±16.0）歲；BMI 16.5～63.4 kg/m2，平均BMI（24.5±3.7） kg/m2；腰圍，男60～130 cm，平均腰圍（91.7±0.4） cm，女50～126 cm，平均腰圍（83.3±0.4） cm； 收 縮 壓 90～190 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均收縮壓（124±16） mm Hg；其他情況見(jiàn)表3。

2.2 社區(qū)居民的芬蘭版和中國(guó)版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估結(jié)果 芬蘭版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表檢出陽(yáng)性者836例（50.70%），中國(guó)版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表檢出陽(yáng)性者1 061例（64.34%），兩種評(píng)估方法檢出陽(yáng)性者與陰性者的量表得分比較見(jiàn)表4、5。

2.3 芬蘭版和中國(guó)版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用價(jià)值比較 OGTT共檢出2型糖尿病患者402例（24.38%）；非糖尿病患者1 247例（75.62%），其中糖調(diào)節(jié)受損136例（10.91%，包括空腹血糖受損和/或糖耐量異常），血糖正常者1 111例（89.09%）。3種評(píng)估方法的評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表6，芬蘭版和中國(guó)版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的真實(shí)性及預(yù)測(cè)性指標(biāo)見(jiàn)表7。芬蘭版和中國(guó)版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在社區(qū)2型糖尿病篩查中的ROC曲線下面積分別為0.833〔95%CI（0.813，0.854〕、0.634〔95%CI（0.604，0.663）〕，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.19，P＜0.05，見(jiàn)圖 1）。

3 討論

3.1 糖尿病危險(xiǎn)因素 2型糖尿病常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括糖尿病家族史、年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、飲食與運(yùn)動(dòng)、高血壓史、吸煙與飲酒情況等［10］。有研究表明，年齡、高血壓史、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、糖尿病家族史是糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中不可缺少的內(nèi)容［11］。本文使用的兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表均包括年齡、高血壓情況、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、糖尿病家族史的內(nèi)容，其在芬蘭版和中國(guó)版風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中所占的權(quán)重之和分別高達(dá)78.9%和100.0%。芬蘭版量表中條目所占權(quán)重排在前3位的分別為年齡、糖尿病家族史、腰圍，中國(guó)版量表中條目所占權(quán)重排在前3位的分別為年齡、收縮壓、腰圍。

表3 1 649例社區(qū)居民的基本情況Table 3 Demographic data of 1 649 community-dwelling residents

表4 芬蘭版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表檢出陽(yáng)性者與陰性者的量表得分比較〔M（QR），分〕Table 4 Scores of residents with diabetes and those without detected by Finnish Diabetes Risk Score

表5 中國(guó)版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表檢出陽(yáng)性者與陰性者的量表得分比較〔M（QR），分〕Table 5 Scores of residents with diabetes and those without detected by Chinese Diabetes Risk Score

表6 3種評(píng)估方法的評(píng)估結(jié)果（例）Table 6 Evaluation results of 3 screening methods

表7 芬蘭版和中國(guó)版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在社區(qū)糖尿病篩查中的真實(shí)性及預(yù)測(cè)性指標(biāo)Table 7 Accuracy and performance parameters of Finnish Diabetes Risk Score and Chinese Diabetes Risk Score for community-based screening of diabetes in residents from Urumqi of Xinjiang

圖1 芬蘭版和中國(guó)版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在社區(qū)糖尿病篩查中應(yīng)用的ROC曲線Figure 1 ROC curve of Finnish Diabetes Risk Score and Chinese Diabetes Risk Score for community-based screening of diabetes in residents from Urumqi of Xinjiang

3.2 糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的篩查結(jié)果比較 目前建立糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的方法主要有多因素模型法和單因素加權(quán)分?jǐn)?shù)法，不同國(guó)家、地區(qū)建立的模型不同，多具有一定的準(zhǔn)確性，不同量表的適用人群不同［8］。我國(guó)在《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》中提出了中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表［9］。本研究納入人群的兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分的真實(shí)性評(píng)價(jià)結(jié)果均表現(xiàn)為靈敏度高、特異度稍低，表明量表正確地識(shí)別病例的能力高，而正確地識(shí)別非病例的能力較低。其中，芬蘭版量表的靈敏度較高（88.81%），中國(guó)版量表的特異度較差（40.66%），且芬蘭版量表的ROC曲線下面積較中國(guó)版量表大，表明在新疆社區(qū)糖尿病篩查中，芬蘭版量表正確識(shí)別糖尿病病例和非糖尿病病例的能力較中國(guó)版好。

芬蘭版量表各指標(biāo)的分級(jí)較粗，但可以評(píng)估患病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；中國(guó)版量表評(píng)分指標(biāo)更加細(xì)化，但無(wú)法評(píng)估患病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，僅能評(píng)估是否應(yīng)進(jìn)行OGTT。查彥紅［8］的研究表明，中國(guó)版量表的靈敏度為88.1%，高于芬蘭版量表的64.2%，中國(guó)版和芬蘭版量表的ROC曲線下面積分別為0.788〔95%CI（0.725，0.852）〕、0.683〔95%CI（0.609，0.758）〕。其研究結(jié)果與本研究不同，可能是因?yàn)椴煌貐^(qū)存在著種族、經(jīng)濟(jì)、生活方式等諸多因素的差異，使得危險(xiǎn)因素存在差異，危險(xiǎn)因素的影響力也存在差異。因此，建議各地區(qū)在開(kāi)展社區(qū)糖尿病篩查時(shí)，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐奈幕尘?、生活?xí)慣等選擇適合本地區(qū)的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。

綜上所述，芬蘭版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在新疆社區(qū)糖尿病篩查中更為適用。糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是一種非侵入性的評(píng)估人群中未確診2型糖尿病的可靠篩查工具。在糖尿病患病率高且仍持續(xù)增長(zhǎng)而衛(wèi)生資源相對(duì)稀缺的我國(guó)，運(yùn)用糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行篩查，對(duì)實(shí)現(xiàn)糖尿病早期篩查和診斷、提高患者生活質(zhì)量等具有十分重要的臨床意義。