賈利利，李秀芹，郭昆

自2006年國務(wù)院首次提出要建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度以來，各地區(qū)逐漸開始探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)工作，并取得了一定的成效，在一定程度上緩解了“看病難，看病貴”的問題［1］。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中提出：到2020年，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度［2］。2017年1月，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《2017年衛(wèi)生計生工作要點(diǎn)》中明確提出：推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。在85%的地市開展分級診療試點(diǎn)，以慢性病和重點(diǎn)人群為切入點(diǎn)。促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉，引導(dǎo)二級以上醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者［3］。各地在積極探索和實(shí)踐雙向轉(zhuǎn)診的過程中，已取得了一定的經(jīng)驗(yàn)和成績，但仍然面臨著許多困難和問題［4］。國內(nèi)已有研究大多集中在患者對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知和轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度方面［5-9］，對于患者從下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后再轉(zhuǎn)回下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即“下-上-下”整個流程的滿意度卻鮮有報道。本研究以下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至西安市某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的415例患者為調(diào)查對象，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)診過程方面分析患者在“下-上-下”整個轉(zhuǎn)診流程的滿意度及其影響因素，以期尋找雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施中的不足，為雙向轉(zhuǎn)診制度的完善提供實(shí)證參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016年11月—2017年5月，從下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至西安市某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（三級綜合醫(yī)院）就診的患者中選取415例患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的患者；（2）自愿參加并能配合調(diào)查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清、無法正?；卮饐栴}者。

1.2 研究方法 通過查閱文獻(xiàn)和相關(guān)政策，結(jié)合本研究目的，自行設(shè)計調(diào)查問卷，反復(fù)修改后進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對問卷進(jìn)行Kaiser-Meyer-Olkin檢驗(yàn)（KMO值為0.893）和Bartlett's的球形度檢驗(yàn)（χ2=68.742，P＜0.001），提示問卷具有較好的信度和效度。問卷的主要內(nèi)容有：（1）患者的基本情況，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、人均月收入、參加醫(yī)療保險類型等；（2）患者對“下-上-下”轉(zhuǎn)診流程中的滿意度情況，具體包括對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度、對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度、對“下-上”轉(zhuǎn)診過程的滿意度以及對“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度，包括對醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、就診費(fèi)用、就醫(yī)環(huán)境、轉(zhuǎn)診手續(xù)便捷度、轉(zhuǎn)診花費(fèi)的時間6個方面的滿意度。調(diào)查問卷中滿意度的每個條目有5個選項，分別為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”5個等級。其中以“非常滿意”和“滿意”計算滿意度。為確保調(diào)查質(zhì)量，對調(diào)查員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)，并在發(fā)放問卷前向調(diào)查對象解釋調(diào)查目的并征得同意，然后進(jìn)行面對面調(diào)查，調(diào)查完畢并核對無誤后當(dāng)場收回問卷。共發(fā)放問卷415份，回收有效問卷400份，問卷的有效回收率為96.4%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙份錄入，邏輯核查，進(jìn)行質(zhì)量控制。采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 400例患者中，女性占53.0%；年齡為40～59歲者占43.0%；文化程度為本科學(xué)歷者占31.5%；職業(yè)為企事業(yè)職員者占44.5%；人均月收入為3 000～4 999元者占47.0%；參加醫(yī)療保險類型為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險者占52.0%（見表1）。

2.2 患者對“下-上-下”轉(zhuǎn)診的滿意度情況 400例患者對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度為30.0%，對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度為81.8%，對“下-上”轉(zhuǎn)診過程的滿意度為65.5%。在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療后向下轉(zhuǎn)診的患者有58例，下轉(zhuǎn)率為14.5%，其中患者對“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度為48.3%（見表2）。其中，患者對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、就診費(fèi)用、就醫(yī)環(huán)境的滿意度分別為43.8%、35.8%、37.2%、31.0%；患者對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、就診費(fèi)用、就醫(yī)環(huán)境的滿意度分別為85.8%、86.7%、86.7%、84.6%（見表3）；患者對“下-上”轉(zhuǎn)診過程轉(zhuǎn)診手續(xù)便捷度、轉(zhuǎn)診花費(fèi)的時間的滿意度分別為78.6%、74.3%；患者對“上-下”轉(zhuǎn)診過程轉(zhuǎn)診手續(xù)便捷度、轉(zhuǎn)診花費(fèi)的時間的滿意度分別為64.3%、57.9%（見表4）。

表1 患者的基本情況（n=400）Table 1 Sociodemographic characteristics of the patients

2.3 不同特征的患者對“下-上-下”轉(zhuǎn)診的滿意度比較 不同年齡、人均月收入以及對醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、就診費(fèi)用滿意度不同的患者對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、文化程度、職業(yè)、參加醫(yī)療保險類型及對就醫(yī)環(huán)境滿意度不同的患者對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同年齡、人均月收入、參加醫(yī)療保險類型以及對醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、就診費(fèi)用、就醫(yī)環(huán)境滿意度不同的患者對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、文化程度、職業(yè)的患者對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。不同年齡、文化程度、參加醫(yī)療保險類型以及對轉(zhuǎn)診手續(xù)便捷度、轉(zhuǎn)診花費(fèi)的時間滿意度不同的患者對“下-上”轉(zhuǎn)診過程的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、職業(yè)、人均月收入的患者對“下-上”轉(zhuǎn)診過程的滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同文化程度以及對轉(zhuǎn)診手續(xù)便捷度、轉(zhuǎn)診花費(fèi)的時間滿意度不同的患者對“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、職業(yè)、人均月收入、參加醫(yī)療保險類型的患者對“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表2 患者對“下-上-下”轉(zhuǎn)診的滿意度〔n（%）〕Table 2 Patients' satisfaction with the upward referral-to-downward referral

表3 不同特征的患者對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度比較〔n（%）〕Table 3 Patients' satisfaction with the services delivered by lower-level and upper-level medical institutions by sociodemographic characteristics

表4 不同特征的患者對“下-上”轉(zhuǎn)診過程及“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度比較〔n（%）〕Table 4 Patients' satisfaction with the procedures for upward and downward referrals by sociodemographic characteristics

2.4 患者對“下-上-下”轉(zhuǎn)診滿意度的影響因素分析 分別以患者對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度、上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度、“下-上”轉(zhuǎn)診過程的滿意度、“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度為因變量（賦值：滿意=1，不滿意=0），以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，患者年齡及對醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、就診費(fèi)用是否滿意是對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度的影響因素（P＜0.05）；患者人均月收入、參加醫(yī)療保險類型及對醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、就診費(fèi)用、就醫(yī)環(huán)境是否滿意是對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度的影響因素（P＜0.05）；患者年齡、文化程度及對轉(zhuǎn)診手續(xù)便捷度、轉(zhuǎn)診花費(fèi)的時間是否滿意是對“下-上”轉(zhuǎn)診過程的滿意度的影響因素（P＜0.05）；患者文化程度及對轉(zhuǎn)診手續(xù)便捷度、轉(zhuǎn)診花費(fèi)的時間是否滿意是對“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度的影響因素（P＜0.05，見表 5）。

3 討論

3.1 患者在“下-上-下”轉(zhuǎn)診過程中存在“下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象 本研究結(jié)果顯示，400例患者中，對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度為30.0%，對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度為81.8%，對“下-上”轉(zhuǎn)診過程的滿意度為65.5%。在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療后向下轉(zhuǎn)診的患者有58例，下轉(zhuǎn)率為14.5%，其中患者對“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度為48.3%。說明患者對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度不高，且下轉(zhuǎn)率較低，僅為14.5%。王珂等［6］研究報道，南寧市區(qū)96家城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），2013年向上級綜合醫(yī)院上轉(zhuǎn)急危重癥患者104 707人次；而上級綜合醫(yī)院辦理正式手續(xù)轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的患者僅有2 402人次，下轉(zhuǎn)率為2.3%［6］。另外，對南京江寧區(qū)某綜合醫(yī)院的有關(guān)科室進(jìn)行調(diào)查，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入的患者數(shù)量是轉(zhuǎn)出患者的10倍以上，這些報道與本研究結(jié)果一致，均體現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診中“下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象。在上海松江區(qū)、深圳寶安區(qū)、江蘇徐州市、陜西銅川市的調(diào)查中，結(jié)果顯示居民（患者）有下轉(zhuǎn)意愿的比例分別為85.3%、76.7%、60.4%、70.6%［7-8］，說明居民下轉(zhuǎn)意愿較高而下轉(zhuǎn)率卻很低，這提示了雙向轉(zhuǎn)診中“下轉(zhuǎn)難”問題可能與其對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度有一定的關(guān)系。所以應(yīng)加強(qiáng)對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，使患者提高對基層醫(yī)療的信任度，同時對于從上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下轉(zhuǎn)診的服務(wù)也應(yīng)該提高服務(wù)效率和質(zhì)量。

表5 患者對“下-上-下”轉(zhuǎn)診滿意度的Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for patients' satisfaction with upward referral-to-downward referral

3.2 老年人對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“下-上”轉(zhuǎn)診過程的滿意度高于年輕人 本研究結(jié)果提示，年齡是患者對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“下-上”轉(zhuǎn)診過程的滿意度的影響因素。其中，60歲及以上老年人對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“下-上”轉(zhuǎn)診過程的滿意度較高（以年齡為0～19歲患者為參照，OR值分別為2.787、2.630），這與陶麗麗等［9］的研究結(jié)果相似。因?yàn)槔夏耆嘶疾∫月圆橹?，慢性病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也能夠得到規(guī)范化的管理，在目前實(shí)施的醫(yī)療聯(lián)合體中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與合作的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員交流更加頻繁，通過傳、幫、帶等方式，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對老年人常見的慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦卒中等）管理能夠不斷地完善，提高了老年人對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的滿意度。而年輕人患病類型較為復(fù)雜，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平仍存在較大的不信任，所以年輕人對于下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及“下-上”轉(zhuǎn)診過程滿意度較低。應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，轉(zhuǎn)變患者的就醫(yī)觀念，繼續(xù)擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生式服務(wù)范圍，對年輕人樹立居民健康管理的觀念，改變年輕人對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)識。

3.3 文化程度會影響患者對“下-上”和“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度 本研究結(jié)果顯示，大學(xué)學(xué)歷的人群對“下-上”和“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度較高（以小學(xué)及以下為參照，OR值分別為1.697、5.217），可能是因?yàn)槲幕潭容^高的患者對轉(zhuǎn)診的流程更加易于接受，能夠較快較順利的辦好轉(zhuǎn)診的相關(guān)手續(xù)，而且文化程度高的人對于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的了解程度較高，對診療過程的認(rèn)識較深入，能夠較好地處理好“下-上”和“上-下”轉(zhuǎn)診過程的各種問題，所以文化程度是影響患者對“下-上”和“上-下”轉(zhuǎn)診過程滿意度的重要影響因素，這與何秋平等［10］的研究結(jié)果一致。應(yīng)該加大對“下-上”和“上-下”轉(zhuǎn)診流程的宣傳，簡化轉(zhuǎn)診過程，同時加強(qiáng)患者對轉(zhuǎn)診過程的認(rèn)識。

3.4 醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、就診費(fèi)用可影響患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度 本研究結(jié)果顯示，對醫(yī)療技術(shù)水平滿意的患者對上、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度是對醫(yī)療技術(shù)水平不滿意患者的4.726、63.752倍，對醫(yī)療服務(wù)態(tài)度滿意的患者對上、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度是對醫(yī)療服務(wù)態(tài)度不滿意患者的9.403、32.395倍，對就診費(fèi)用滿意的患者對上、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度是對就診費(fèi)用不滿意患者的56.826、3.869倍?？梢娽t(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、就診費(fèi)用直接影響患者對上、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度，這與以往相關(guān)研究結(jié)果一致［11］?；颊咦铌P(guān)心的問題多為醫(yī)療技術(shù)和治療效果，醫(yī)療技術(shù)水平的高低直接決定著患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度對于患者的就診體驗(yàn)有著直接的關(guān)系，影響著患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評價，合理費(fèi)用是提高患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度的重要途徑。因此要提高各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，建立合理的收費(fèi)制度。

3.5 對轉(zhuǎn)診手續(xù)便捷度、轉(zhuǎn)診花費(fèi)的時間滿意的患者對“下-上”和“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度較高 本研究結(jié)果顯示，對“下-上”和“上-下”轉(zhuǎn)診過程滿意度的影響因素中，對轉(zhuǎn)診手續(xù)便捷度滿意的患者是不滿意患者的4.721倍和1.910倍，對轉(zhuǎn)診花費(fèi)時間滿意的患者是不滿意患者的2.527倍和1.390倍。轉(zhuǎn)診手續(xù)的便捷程度和轉(zhuǎn)診花費(fèi)的時間是影響患者對“下-上”和“上-下”轉(zhuǎn)診過程的重要影響因素，石景芬等［12］認(rèn)為服務(wù)流程是影響患者滿意度的重要因素之一，袁磊等［13］研究表明就診時間包括等候時間會影響患者的滿意度。上、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互相轉(zhuǎn)診手續(xù)往往需要患者自己辦理一些程序，患者可能會感覺很麻煩，而且在轉(zhuǎn)診中有時還需要等候待接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安排，比如空床位等，使轉(zhuǎn)診的時間延長，這些可能都會降低患者對“下-上”和“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度。因而要利用信息化手段加快實(shí)現(xiàn)上、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)資源共享，簡化上、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診手續(xù)，需要患者自己辦理的相關(guān)手續(xù)要進(jìn)行事先教育指導(dǎo)，加大各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診合作關(guān)系，減少患者轉(zhuǎn)診等候花費(fèi)的時間。

綜上所述，本研究通過對400例從下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至三級綜合醫(yī)院的患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在整個“下-上-下”轉(zhuǎn)診流程中，患者對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“下-上”轉(zhuǎn)診過程的滿意度較高，對“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度較低，對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度最低，“下轉(zhuǎn)難”問題可能與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“上-下”轉(zhuǎn)診過程的滿意度低有關(guān)。年齡、文化程度、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、就診費(fèi)用、轉(zhuǎn)診手續(xù)便捷度、轉(zhuǎn)診花費(fèi)的時間等因素對患者“下-上-下”轉(zhuǎn)診的滿意度影響較大，可通過擴(kuò)大基層家庭醫(yī)生服務(wù)范圍、加強(qiáng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療資源共享等措施提高患者對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的滿意度。