劉永軍，劉娜，張啟，王朝，顧英立，李子揚

全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。雖然全科醫(yī)療具有經濟高效、系統(tǒng)全面的優(yōu)點，但醫(yī)療行業(yè)進入壁壘較高，若缺乏適宜的薪酬激勵政策，難以吸引足夠的優(yōu)秀人才［1］。為

充分調動全科醫(yī)生開展醫(yī)療服務的積極性，早在1948年，英國政府就開始探索建立全科醫(yī)生制度，以全科醫(yī)生和轉診為基礎，為國民提供免費基礎醫(yī)療服務，并于2004年建立質量和效果協(xié)議（Quality and Outcomes Framework，QOF），以期通過經濟激勵機制來提高醫(yī)療服務質量。憑借完善細致的全科醫(yī)療服務合同、激勵性質的績效管理協(xié)議及以全科醫(yī)療為核心的醫(yī)療服務體系，有效推進了基層首診和雙向轉診的實施［2］。在全球醫(yī)療衛(wèi)生成本與日俱增、醫(yī)務人員服務積極性下降、醫(yī)患關系日趨緊張的當下，英國的全科醫(yī)療體系仍然顯現(xiàn)出較為強勁的活力，2013年僅用約8%的國民醫(yī)療衛(wèi)生服務體系（National Health Service，NHS）經費完成了約90%的門急診業(yè)務和大部分公共衛(wèi)生服務業(yè)務［2］。

全科醫(yī)生是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務提供者，被稱為居民健康的“守門人”，我國近年來也正逐漸加大對全科醫(yī)生的重視程度和扶持力度?！?017年政府工作報告》中提出了“建立促進優(yōu)質醫(yī)療資源上下貫通的考核和激勵機制，增強基層服務能力”理念［3］。2018年1月國務院辦公廳《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）提出通過改革完善全科醫(yī)生薪酬制度、完善全科醫(yī)生聘用管理辦法等措施全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力，為基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供了前所未有的機遇［4］?？傮w而言，我國各地方政府對于基層全科醫(yī)生的激勵機制雖然取得了一定成效，但效果并不顯著且存在不足，全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑仍然缺乏科學具體的細則引導。本文對英國全科醫(yī)生薪酬激勵政策及其實施效果進行介紹，以期學習其成熟的經驗并加以借鑒，為我國制定與完善相關政策提供有益啟示。

1 英國全科醫(yī)生薪酬政策的關鍵內容

20世紀初，英國社會政策邁向福利制度階段，1911年英國政府頒布《國民保險法》，規(guī)定所有符合條件的有工作的成年男性要與某一全科醫(yī)生簽約，該醫(yī)生相應獲得“人頭費”，并為其提供基本醫(yī)療保健服務；1946年《國家衛(wèi)生服務法》正式確立了英國的NHS，全科醫(yī)療也由此邁向制度化發(fā)展；1952年，英國皇家全科醫(yī)師學會（Royal College of General Practitioners，RCGP）成立，進一步鞏固了全科醫(yī)生制度；1976年英國國會立法確定全科醫(yī)生培養(yǎng)體系和管理機構，全科醫(yī)療走向專業(yè)化道路；2013年4月，英國政府新醫(yī)改步入實施階段，NHS原衛(wèi)生策略管理局（Strategic Health Authority，SHA）和初級醫(yī)療信托（Primary Care Trust，PCT）被NHS執(zhí)行委員會（NHS Commissioning Board，NHS CB）和211家全科醫(yī)生領導的地方臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟（Clinical Commissioning Groups，CCGs）所取代。CCGs掌管NHS約80%的財政預算，由其分配公立醫(yī)院獲得的預算額度，以此平衡全科診所和醫(yī)院之間的力量［5］。

目前，英國政府對全科醫(yī)生的激勵策略主要采取薪酬激勵，全科醫(yī)生提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務獲得基本報酬，還可根據實際情況通過延長診療時間等方式獲得增值報酬及加班補助等（平均每人每年約6 000英鎊的補助）［6］。本文首先分析了英國全科醫(yī)生的薪酬支付方式，依托全科醫(yī)療服務合同，從人頭費、QOF、專項激勵計劃3個層次，分析薪酬政策對英國全科醫(yī)療行業(yè)的正向作用。

1.1 全科醫(yī)生薪酬支付方式 英國國會下設衛(wèi)生部（Department of Health，DH），主要負責衛(wèi)生和社會保健體系政策制定。NHS由英國衛(wèi)生部和社會保健部（Department of Health and Social Care）共同資助，主要負責在國家層面確定醫(yī)療服務支付的范圍及定價。財政部和衛(wèi)生部大臣共同協(xié)商確定NHS經費預算，例如2016—2017年度預算規(guī)模高達1 156億英鎊，占英國國內生產總值（GDP）的10%左右，遠高于教育和國防（分別為544億英鎊和278億英鎊）［7］。NHS基于經過加權的人口需求向地方CCGs分配約80%的經費，管理框架及撥款流程見圖1。地方CCGs購買全科醫(yī)療時按人頭預付為主，輔以績效考核激勵。NHS監(jiān)管機構是獨立的監(jiān)管機構，主要負責資金和財務監(jiān)管，同時制定和調整醫(yī)療服務價格，確保NHS服務連續(xù)性［8］。各地區(qū)醫(yī)療服務購買和支付由當地CCGs負責具體執(zhí)行，同時CCGs對當地醫(yī)療服務的定價和范圍調整有一定自主權，但需要有充足的理由和支撐材料，同時上報監(jiān)管機構審查批準。

圖1 英國初級醫(yī)療衛(wèi)生服務管理框架及撥款流程Figure 1 UK primary health care management framework and appropriation process

1.2 全科醫(yī)生薪酬結構模式 為向當地社區(qū)提供全科醫(yī)療服務，各地CCGs需與全科診所簽訂全科醫(yī)療服務合同，目前應用廣泛的主要有3種全科醫(yī)療服務合同，分別是基礎醫(yī)療服務合同（General Medical Service，GMS）、個人醫(yī)療服務合同（Personal Medical Service，PMS）及備選醫(yī)療服務合同（Alternative Provider Medical Service，APMS）。據統(tǒng)計，2014年選擇GMS、PMS及APMS的比例分別是56.1%、39.9%及2.4%。GMS中關于全科醫(yī)生薪酬支付涵蓋3部分：（1）最低收入保障（英國政府已決定從2014年起逐年減少其金額，并最終在2021年全部取消）；（2）根據簽約人頭計算的費用；（3）根據QOF計算的績效獎勵［9］。PMS和APMS由各地方醫(yī)療主管機構和全科診所協(xié)商確定，自由度更高。總之，全科醫(yī)生薪酬結構包括人頭費、QOF、額外服務、強化服務等項目補助。

1.2.1 人頭費 人頭費是全科醫(yī)生最主要的收入來源，撥付標準不定期調整，具體由NHS、英國醫(yī)學會全科醫(yī)學專業(yè)委員會協(xié)商確定。2017—2018年度患者加權價值（value per weighted patient）撥付標準由上年度的80.59英鎊上漲到85.35英鎊［10］。

GMS中人頭費計算公式（Carr-Hill公式）傾向于將核心資金分配給全科醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務和額外服務，付款綜合考慮全科醫(yī)生簽約患者的實際需求和所需醫(yī)療服務價格，同時會綜合考慮諸如年齡、性別、地區(qū)差異及健康狀況等特征，并根據實際需求計算患者加權數量。因此，由于患者特征和健康狀況存在差異，相同患者人數的兩位全科醫(yī)生可能具有不同的患者加權數量，從而獲得不同級別的資金支付［6］。

1.2.2 績效獎勵體系 2004年英國政府主導建立QOF，以期引進獎勵性支付改善醫(yī)療服務質量。以積分點計算，收入和醫(yī)療服務質量密切相關。資料顯示，2004年初期，全科醫(yī)生每個積分點平均可獲得124.60英鎊支付，至2016—2017年度QOF點數已上升至165.18英鎊［9］。若醫(yī)療服務質量達標則該項收入可超過總收入的20%。此外，QOF以評估報告的形式向全科診所反饋當年QOF評估結果，同時匿名上報NHS主管部門，評估結果與獎勵兌現(xiàn)按照“實際得分兌現(xiàn)，基本無須扣罰”原則。借助QOF指標體系也促成NHS發(fā)展為全球最全面的慢性病管理系統(tǒng)，可聯(lián)網實時監(jiān)測全國慢性病發(fā)病情況、治療現(xiàn)狀及地區(qū)差異等［9］。

2016—2017年度QOF指標體系包括臨床和公共衛(wèi)生2個領域。臨床領域包括19個臨床項目的69個指標（見表1），總計435分。計算公式為：某一指標支付額=該指標實際實現(xiàn)總額（actual achievement）/該指標最大總額（maximum potential achievement）×可用于指標的分數（number of points available for indicator）×QOF點數的價值（value of a QOF point）。公共衛(wèi)生領域包括6個公共衛(wèi)生項目的12個指標（見表1），總計124分。全科診所在每財政年度初期依據全科醫(yī)生承諾達到的質量標準，即根據每一指標的承諾得分乘以每一分數所對應的支付額，所有指標再加總得到初步支付額度，再按該地區(qū)疾病發(fā)病率和人口規(guī)模等因素調整，得出應撥付總額，全科診所可以依此提前獲得部分QOF支付，以補償全科診所的服務成本，至財政期末QOF會根據全科醫(yī)生實際獲得的QOF評分，扣除財政期初已撥付金額，將剩余補償撥付給相應的全科診所［9］。

1.2.3 其他激勵性補助項目 當全科診所提供流感疫苗注射、兒童計劃免疫等公共衛(wèi)生專項服務時，根據相應激勵政策獲得政府補償以及其他收入來源（如出租固定資產收益等），累計約占全科醫(yī)生收入的15%左右［11］。（1）強化服務補助（enhanced services payments）：當全科診所提供強化服務時可申請支付，如延長工作時間、季節(jié)性流感疫苗接種及部分門診手術等。根據強化服務合同的規(guī)定，參與季節(jié)性流感疫苗接種計劃（Seasonal Flu Vaccination Programme）的全科醫(yī)生向符合條件的患者提供接種服務時，在確保正確的劑量的前提下，按每劑9.8英鎊獲得支付。新生兒腦膜炎球菌疫苗接種計劃（Meningococcal Freshers Vaccination Programme）、百日咳（孕婦）接種計劃〔Pertussis （pregnant women） Vaccination Programme〕、帶狀皰疹疫苗接種計 劃〔Shingles （catch-up） Vaccination Programme〕支付同為每劑9.8英鎊［12］。（2）工齡補助（seniority payments）：工齡補助可譯為年資補助，類似于養(yǎng)老保險金。主要根據全科醫(yī)生服務時間長短和其收入確定。據統(tǒng)計2013—2014年度，英格蘭及威爾士地區(qū)全科醫(yī)生平均年資補助分別為94 439英鎊和90 045英鎊［13］。目前，工齡補助正逐年減少，計劃將于2020年3月全面取消，相應經費注入簽約人頭費。（3）房屋設施補助（payments for premises）：英國大部分全科診所擁有房屋產權，政府建立了房屋設施補助等專項資金，補助標準與該區(qū)域房產價格評估和市場租金有關，由NHS地方管理部門負責計算和支付。

表1 2016—2017年度QOF指標體系Table 1 2016—2017 summary of all indicators for Quality and Outcomes Framework

2 英國全科醫(yī)生薪酬激勵政策的實施成效

2.1 全科醫(yī)生薪酬水平較高且趨于穩(wěn)定 英國醫(yī)療體系高效舉世聞名，全科醫(yī)生收入具有很強競爭力，收入水平為社會平均工資的3～4倍，平均收入甚至高于部分?？漆t(yī)生。數據顯示，2014—2015年度參加GMS的全科醫(yī)生平均稅前收入為98 000英鎊，較上年度增長2.1%；參加PMS的全科醫(yī)生平均稅前收入為108 000英鎊，較上年度增長1.2%；參加APMS的全科醫(yī)生平均稅前收入為53 600英鎊，較上年度下降1.7%［14］。此外，資料顯示，截至2016年12月，英國275種工作的平均工資水平僅為2.82萬英鎊/年，而據英格蘭地區(qū)NHS原首席執(zhí)行官介紹，2016年度全科醫(yī)生收入約為11.6萬英鎊/年，專科醫(yī)生收入約為10.6萬英鎊/年。從2002—2003年度，GMS合同醫(yī)生薪酬水平不足8萬英鎊/年，后持續(xù)增加，至2005—2006年度超過10萬英鎊/年，截至目前一直處于較高水平。且英格蘭參與GMS合同的全科醫(yī)生的薪酬水平均高于同年度蘇格蘭、威爾士、北愛爾蘭全科醫(yī)生薪酬水平［14］。有報道稱，2014年英國全科醫(yī)生平均年收入已達6位數，超過16 000位全科醫(yī)生年收入超過10萬英鎊。其中600位全科醫(yī)生年收入超過20萬英鎊。經濟合作與發(fā)展組織稱英國全科醫(yī)生在歐洲國家中待遇最好，遠超澳大利亞、加拿大等，甚至平均收入是其他醫(yī)生平均收入的數倍以上［15］。

2.2 全科醫(yī)學人才數量及占比持續(xù)穩(wěn)定 英國政府始終致力于吸納優(yōu)秀人才，以期建立高品質的醫(yī)療團隊，這也是英國全科醫(yī)生簽約患者滿意度較高的主要原因。全科醫(yī)生較高的薪酬水平及社會地位強有力地保證了全科醫(yī)生崗位吸引力。資料顯示，英國每年能夠吸引30%～50%的年輕醫(yī)生（含優(yōu)秀畢業(yè)生）從事全科醫(yī)療，從而保證全科醫(yī)學人才隊伍的穩(wěn)定。以蘇格蘭地區(qū)為例，近10年全科醫(yī)生數量基本穩(wěn)定，約5 000例［16］。此外，據2017年數據顯示，25～65歲的全科醫(yī)生，每個年齡段間的醫(yī)生數量相差不大。如30～40、40～50、50～60歲全科醫(yī)生數量占比分別為31%、30%、30%［16］，很好地保證了全科醫(yī)生的資歷深淺的平穩(wěn)更替，足以見薪酬制度對全科醫(yī)學人才隊伍的穩(wěn)定起到了決定性的作用。

2.3 英國全科醫(yī)療服務質量日益增進 2004年英國實施的QOF改革調動了全科醫(yī)生積極性，全科醫(yī)生要想獲得更高收入，只有不斷提高醫(yī)療服務質量，吸引更多的簽約患者，良性循環(huán)以此獲得高薪。QOF績效獎勵支付涵蓋臨床診療、患者滿意度、醫(yī)院管理及醫(yī)院附加服務4個領域，較全面地評價了全科醫(yī)生的診療過程和醫(yī)療效果。雖屬自愿參加，但全科醫(yī)生參與率極高，據統(tǒng)計2016—2017年度參與率高達95.4%，平均得分534分，有883名全科醫(yī)生獲得滿分559分，占全科醫(yī)生總數的11.9%［15］。此外，據統(tǒng)計該計劃實施之后第1年英國全科醫(yī)生平均收入上漲9.7%，且次年人均績效獎勵占人均年收入的20%左右［17］。此外，研究顯示2004年績效薪酬計劃的實施，在短期內使糖尿病和哮喘的護理質量得到明顯改善，達到目標后，改善的速率變緩并趨于穩(wěn)定［18］。

3 英國全科醫(yī)生薪酬激勵政策對我國全科醫(yī)生制度完善發(fā)展的啟示及相應對策建議

“十三五”是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力及競爭力的關鍵時期，全科醫(yī)生作為全面布局分級診療格局關鍵的生力軍，理應得到更為持久、有力的政策扶持。縱觀英國，全科醫(yī)生制度成功的關鍵在于強有力的政策保障和高質量的職業(yè)培訓，我國要想切實布局分級診療，提高基層醫(yī)療服務能力是關鍵，現(xiàn)實的方法就是提高基層全科醫(yī)生的職業(yè)認同感和薪酬福利水平，完善全科醫(yī)生薪酬結構，吸引優(yōu)秀人才自主加入全科醫(yī)療體系［19］。

3.1 建立權威高效的全科醫(yī)生監(jiān)管和服務體系 全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的協(xié)同性分工、醫(yī)患間的配合關系為全科醫(yī)學的發(fā)展提供了民意基礎。然而因各協(xié)同主體的利益訴求不盡相同，全科醫(yī)療穩(wěn)步發(fā)展必須根植于良好的政策土壤。目前，全科醫(yī)療的發(fā)展高度依賴政策指引，但全科相關的各級政府部門對全科的理解與認識存在差異，個別地區(qū)缺乏規(guī)劃指導與組織整合。借鑒英國以全科醫(yī)生主導的CCGs及獨立的監(jiān)管機構為核心的跨部門協(xié)同管理經驗，我國也亟待建立專事全科醫(yī)生管理和發(fā)展工作的權威機構，建議設立省部級或副部級國家全科醫(yī)療發(fā)展局，負責相關發(fā)展性工作的統(tǒng)籌協(xié)調，提高全科醫(yī)生薪酬和激勵政策的落地效率，推動全科醫(yī)生薪酬制度、培訓制度、執(zhí)業(yè)制度協(xié)同發(fā)展；此外，建議設立全科醫(yī)學專業(yè)學術機構，組織開展全國統(tǒng)一全科醫(yī)生資格認證考試，提高考核標準與難度，使其獨立于職稱評定考試，考試合格者，獲得國家頒布的全科醫(yī)生資格執(zhí)照，作為全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的關鍵指標，且與基本工資掛鉤。

3.2 建立區(qū)域綜合性全科醫(yī)療信息網 落實全科醫(yī)療服務質量考核，提高績效考核激勵占比，為全科醫(yī)生薪酬水平提升奠定基礎。但因目前尚未建立全面的簽約服務，大部分居民仍自主就診，且仍未有國家或省級層面統(tǒng)一的全科醫(yī)生績效考核標準，缺乏提高全科醫(yī)生總體收入的強效激勵機制，難以滿足醫(yī)患雙方對良好就醫(yī)格局的迫切需求。參考英國借助QOF績效獎勵體系形成的慢性病管理系統(tǒng)，建議成立區(qū)域綜合性全科醫(yī)療信息網，涵蓋全科醫(yī)生通道、簽約居民通道、監(jiān)管機構通道等。摘錄患者的健康狀態(tài)及全科醫(yī)療服務過程及質量，結合全科醫(yī)療臨床指南為績效考核奠定基礎；此外，設立全科醫(yī)療服務信息公開制度，居民可隨時通過患者通道登陸信息網，獲取全科診療決策信息及全科診療臨床指南，減輕居民與全科醫(yī)生溝通的信息不對稱性；最后，醫(yī)患雙方可借助平臺實施遠程診療及轉診服務。

3.3 多方位提高全科醫(yī)生總體薪酬福利水平 薪酬具備勞動回報和激勵支持2個基本功能，國際經驗表明，全科醫(yī)生培養(yǎng)成本高、周期長，屬于高準入職業(yè)，應是社會高薪群體之一［1］。數據顯示，發(fā)達國家全科醫(yī)生收入通常是社會平均工資的2.5～4倍，而我國僅上海全科醫(yī)生收入是社會平均工資1.5倍左右［1］。薪酬水平較低，居民認可度不高，難以吸引優(yōu)秀醫(yī)學人才加入。借鑒英國多元化薪酬結構，建議各地全科醫(yī)療發(fā)展分局設立全科醫(yī)學發(fā)展專項資金，對全科醫(yī)學專業(yè)招生、教學、培養(yǎng)、就業(yè)、聘用等提供多方位支持，為全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展提供權威依據和行動綱領，切實明確我國分級診療的戰(zhàn)略目標，同時各發(fā)展分局積極探索適宜的全科醫(yī)生勞動回報和基于市場價值的激勵支持。此外，建議對我國的全科醫(yī)生增加福利待遇、帶薪休假、進修培訓、各類保險等全方位的非經濟性薪酬激勵制度，建立健全全科醫(yī)療市場化的競爭機制，提高非經濟性薪酬在總收入中的占比，體現(xiàn)“以人為本”的管理理念。

3.4 逐步增加全科醫(yī)療財政投入占比 近年來，我國逐漸加大醫(yī)療衛(wèi)生財政投入，2016年全國醫(yī)療衛(wèi)生支出財政占比為7.0%，是2008年的4.1倍，然因資源配給多數傾向于公立醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構投入仍顯不足。全國醫(yī)療衛(wèi)生機構床位741.0萬張，其中醫(yī)院568.9萬張，占比76.8%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構144.2萬張，僅占19.5%［20］。且據醫(yī)米調研顯示，多地基層醫(yī)療機構藥品種類短缺，設備儀器不足，這種情況在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更為嚴重［21］。參照英國實踐經驗，建議在加大醫(yī)療衛(wèi)生政府財政支出的同時，使更多資金向全科醫(yī)療傾斜，以財政資源的持續(xù)增長促進全科醫(yī)療行業(yè)人力資源、物力資源的協(xié)同發(fā)展，以此提升全科醫(yī)療服務水平。此外，政府需要進一步引導社會輿論，提高全科醫(yī)生的社會信任度和職業(yè)認同感。

作者貢獻：劉永軍負責構建文章整體框架及宏觀把控；劉娜負責撰寫文章；張啟、顧英立負責資料收集和分析；王朝、李子揚負責數據整理及審校修改。

本文無利益沖突。