李瑋彤，徐桂華

人口老齡化是指人口年齡結構中的老年人口比例增大的過程，2000年后我國開始進入老齡化社會，到2050年預計老年人數量達4.83億，占總人口的34.1%［1］。相關資料顯示，我國僅用18年的時間即從年輕型國家變?yōu)榱死夏晷蛧遥?］，人口老齡化的發(fā)展速度居世界前列。隨著老年人身體各器官系統功能的退化和慢性病患病率的急劇增高，傳統的居家養(yǎng)老模式逐步演變?yōu)樯鐣B(yǎng)老，養(yǎng)老模式由社區(qū)家庭養(yǎng)老轉變?yōu)轲B(yǎng)老機構養(yǎng)老成為眾多養(yǎng)老服務需求發(fā)展形勢中的必然方向。評估是指按照某種目標、標準、方法或手段對已有信息依據一定的程序進行處理、判斷其結果和價值的一種手段。老年人能力評估是根據標準對老年人的生理、心理和社會狀態(tài)進行評估［3］，對老年人的能力進行評估不僅可以了解老年人的能力、生存質量，同時也可以幫助養(yǎng)老機構開展有針對性的老年人健康與照護服務。照護計劃根據評估的結果設計，從而合理客觀地加強老年人自我照護能力，提高老年人的生活質量［4］。美國醫(yī)學專委會指出，提高全國養(yǎng)老機構服務質量的根本是要全面評估需要長期照護的老年人［5］。面對我國“未富先老”的復雜局勢，建立一套科學合理的老年人能力等級與照護需求綜合評估體系成為大勢所趨，能夠為不同能力等級的老年人提供專業(yè)化與個性化的照護服務，從而有效解決養(yǎng)老機構中老年人的照護問題。本文對老年人照護需求綜合評估工具的研究進展進行詳細的介紹與比較，旨在為今后老年人能力與需求評估工具的發(fā)展提供借鑒，不斷促進養(yǎng)老服務產業(yè)的發(fā)展與提升。

本文創(chuàng)新點/可引用點：

（1）本文詳細介紹了國內外老年人能力評估量表和老年人護理需求評估工具并進行了綜合研究，以期借鑒國外經驗，解決老年人照護需求綜合評估研究中存在的問題，并對評估工具的實用性與不足之處進行評價。（2）本研究為建立老年人照護需求綜合評估體系提供了思路，旨在為我國養(yǎng)老服務政策法規(guī)的出臺提供參考依據，提高老年照護服務質量與水平，為老年人提供優(yōu)質的醫(yī)療保健服務奠定基礎。在此基礎上，本文對老年人照護需求綜合評估的未來趨勢提出了新的思路和展望，以期為今后相關量表的研制和應用提供可靠依據。

1 國外老年人照護需求綜合評估現狀

1.1 美國 1987年美國為統一各照護機構的評估標準研制出了最小限數集（MDS），其12個評估類別基于紐曼的健康照護系統理論劃分為長期照護、社區(qū)衛(wèi)生和家庭護理等，作為照護服務的可靠依據其已在多個國家推廣［6］。MDS對老年人評估的方面包括身體功能和結構性問題、認知狀態(tài)等維度，且有特定分級標準。MDS不僅可以得出老年人照護需求，還可以作為判斷照護質量的指標從而進行個性化照護［7］。MDS中，日常生活活動能力（ADL）量表為老年人身體功能和結構性問題的評估工具，MDS-COGS量表和精神病態(tài)量表（PS）為老年人認知狀態(tài)的評估工具，從而全面評估老年人認知能力與精神狀況，最終判定老年人的能力等級。以下是重要指標：（1）認知：認知狀態(tài)、記憶力（短時記憶與長時記憶、回憶力）、譫妄、日常決策的認知能力；（2）視覺：視力、視力輔助工具（眼鏡）；（3）情緒和行為：悲傷、焦躁、抑郁；（4）心理健康：參與活動、是否與他人產生不愉快；（5）身體功能和結構性問題，主要為ADL；（6）交流和聽力：聽力、理解、溝通；（7）自我控制能力（過去14 d）：腸道、膀胱。

國際化居民評估工具（interRAI）是專門為老年人和殘疾人設計的評估工具，其科學性與全面性已被認可，現主要應用于評估長期照護機構的老年人［8］。interRAI長期照護機構評估（LTCF）量表是一個對老年人疾病、心理及功能等多項目、多維度進行鑒定的全面而標準化的評估工具，用于評估老年人失能狀況與正在接受照護患者的需求，其信效度已得到充分驗證［9］，該量表在2001年被翻譯成中文［10］。2015年版中文版LTCF量表［11］的重要指標有：（1）身份資料與基本資料；（2）溝通與視覺（表達、理解、聽覺與視覺）；（3）認知能力（精神狀態(tài)與記憶力）；（4）社會心理健康（社會關系、參與感、生活壓力）；（5）情緒與行為；（6）自控力（膀胱自控力、控制排便等）；（7）生理功能（日常生活能力、運動散步、活動水平、改善潛力）；（8）藥物；（9）疾病診斷；（10）口腔與營養(yǎng)狀態(tài)（身高和體質量、營養(yǎng)攝入模式、腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)、牙科或口腔）；（11）健康狀況（跌倒、平衡、胃腸狀態(tài)、睡眠、呼吸困難、乏力、疼痛）；（12）皮膚狀況；（13）治療、責任與生前預囑。王國慶等［12］研究顯示，interRAI LTCF量表可評估老年人生活質量、身體功能、精神狀態(tài)、肌肉疼痛等，且其對提高老年人生活質量和自我照護能力起到了積極作用。

1.2 日本 日本是世界上老齡化最嚴重的國家，可以申請護理評估的老年人為40歲以上患有國家指定的某些疾病或＞65歲的人群［13］，其評估依據主要包括老年人身體指標和護理時間、強度。以每分鐘護理強度研究法為理論框架，在對護理服務項目進行系統的分類、規(guī)劃、整理之后，以各服務項目之間關聯強弱性為依據制作出樹形圖模型來計算出各項護理服務具體所花費的時間，由老年人身體與心理失能狀態(tài)算出相應的護理分數，然后按照八種樹形圖模型計算出護理工時，結合醫(yī)囑得出護理項目所需要的總時間，最終判定出老年人能力級別。日本引進美國MDS形成本土化評估系統工具，對老年人的身體、心理、家庭護理能力等方面進行全面調查，包括8個維度［14］：（1）肢體與關節(jié)功能：是否存在偏癱、關節(jié)活動受限；（2）移動能力：是否可在床上翻身與坐起，站立、轉移、步行；（3）復雜動作：由坐到站、單腳站立持續(xù)時長、是否可以進入浴缸等；（4）特別護理：壓瘡、皮膚病、吞咽困難、排尿排便管理等；（5）日常生活護理：主要為ADL和家務能力（IADL）、清潔、服藥、整理房間、穿衣、金錢管理等；（6）語言溝通能力：視覺、聽覺、理解、記憶（姓名、出生日期、季節(jié)和位置）等；（7）問題行動：感覺被迫害、徘徊、迷路、控制情緒等；（8）醫(yī)療項目：靜脈注射、氣管切開的處置、疼痛護理、鼻飼護理、監(jiān)護儀的管理等。

1.3 英國 近年來，為了規(guī)范家庭護理制度，英國政府將服務評估與需求評估相結合探索了一種新的需求評估體系。SLATER等［15］按照國家衛(wèi)生部制定的護理需求評估工具（NNAT）和老年人護理評估工具，建立了一個全面系統的護理需求評估工具。該評估工具由家庭護理服務機構官員和護士實施，包括3個部分：（1）針對社會、心理狀態(tài)與認知交流能力等21個方面內容判斷所需服務類型；（2）可預測性評估與風險性評估；（3）將之前評估結果歸納、整理分為低、中、高3項護理需求級別，最后按照護理需求水平提供相應的服務項目。三部分相互關聯，層次分明，并根據評估等級對評估結果進行進一步的校驗，以提高評估的實用性與可信性。

1.4 澳大利亞 澳大利亞老年護理評估表（ACFI）［16］根據日常生活自理能力、精神行為能力和復雜健康問題3個項目的總分，將能力分為A、B、C、D 4個檔次和2個診斷部分，根據評估結果決定服務類型，從而更好地滿足老年人的需求，提高護理服務質量。ACFI的評估指標主要有：（1）日常生活自理能力：營養(yǎng)、行動能力、個人衛(wèi)生、洗漱等；（2）精神行為能力：認知技能、言語行為、身體行為；（3）復雜健康問題：藥物與復雜保健程序問題。

1.5 德國 德國采用NBA評估工具，其通過對老年人行動能力、認知和溝通能力、行為與心理健康、自理能力、處理疾病能力、日常生活與社交管理能力、戶外活動能力和IADL 8個維度的評估將老年人能力情況劃分為5個等級，且不同護理級別的照護需求包含相同的基本護理內容（見表1）［17］。

表1 德國NBA評估工具的老年人能力分級及照護需求Table 1 Care needs of the elderly based on ability grading in the Neue Begutachtungs-Assessment

2 我國老年人照護需求綜合評估現狀

2.1 中國香港 1997年中國香港引入美國MDS并研制出適用于當地護理養(yǎng)老院、長者日間照料中心等區(qū)域的長者健康及家居護理評估工具（MDS-HC）［18］，該工具得到了國際公認，其目的是改善家居及社區(qū)照顧服務的傷殘及弱勢群體［19］的健康狀況。評估員通過該工具客觀地評估老年人的自我照護能力、行為、情緒、身體功能、記憶力及語言溝通等方面的受損程度、健康狀況和環(huán)境危機，從而為老年人提供個性化的長期照護服務。

2.2 中國臺灣 2007年中國臺灣頒布《長期照顧十年計劃》，將長期照護服務的重點對象劃定為65歲以上老年人、55歲以上山地原住民、50歲以上失智失能者和日常生活能力受限者［20］。其適用于安養(yǎng)照護機構、身心障礙機構、護理之家、財團法人護理之家、醫(yī)院附設護理之家和退伍軍人之家［21］，不同類型的養(yǎng)老機構根據老年人的自身健康狀態(tài)和家庭收入接收不同的老年群體。其中，安養(yǎng)照護機構在IADL、ADL、感知覺、迷你營養(yǎng)評估（MNA）等方面對老年人進行綜合評估［22］。2013年中國臺灣引進了英國的老年人評估系統（EASY-Care）量表，其包括巴氏量表、IADL量表、生活質量量表和老年抑郁量表，對老年人的溝通交流能力、自理能力、視聽覺、活動能力、經濟能力、健康維持能力、心理健康水平、社會參與能力進行綜合評估［22］。

2.3 中國大陸 目前，在國內老年人能力評估和需求評估的研究中，需求評估研究較多。王菲［23］建立了《老年護理服務需求評估量表》，其對老年人基本日常生活、工具性日常生活、認知、行為和精神癥狀、視聽功能、患病與治療6個方面進行評估。楊燕妮等［24］研制出《社區(qū)老年及慢性病病人長期護理需求表》，其對老年人安全自理能力、醫(yī)護需求復雜度、營養(yǎng)等10個方面的需求進行評估。王慕然等［25］運用層次分析法和德爾菲法建立的養(yǎng)老需求評估體系是從自理能力、認知能力、情感行為、社會功能、健康養(yǎng)生方面對老年人進行評估。劉玉玉等［26］以2013年民政部頒布的老年人能力評估標準［27］及樓正淵等［28］根據《中華人民共和國國家標準GB/T 29353-2012 養(yǎng)老機構基本規(guī)范》［29］規(guī)定的具體服務項目指標為理論依據，設計出老年人服務需求調查表（Cronbach's α系數為0.943，效度為0.879），具體內容包括：（1）老年人能力評估基本信息表：姓名、性別、文化程度、醫(yī)療費用支付情況、經濟來源等；（2）老年人能力評估表：日常生活活動二級指標（10個）、精神狀態(tài)二級指標（3個）、感知覺與溝通二級指標（4個）、社會參與二級指標（5個）；（3）老年人能力評估報告：將老年人能力評估表分級與等級結果、能力變更依據、能力最終等級結果及判斷依據進行匯總；（4）老年人能力評估結果判定卡：初步定位是以日常生活能力為分級依據，根據其他3項能力在判定卡上查找相應的能力等級，最終以表格方式一一對應呈現。上海市福利行業(yè)協會針對居家養(yǎng)老服務需求研制出需求評估工具［30］，其根據老年人的疾病狀況、聽力、視力、日?；顒幽芰?、心理狀態(tài)、殘障情況6個方面的評估得出服務需求，由政府部門根據評估結果提供服務項目和制定補貼標準。上海市還制定了《上海市養(yǎng)老服務需求評估表》，其主要指標有：（1）生活自理能力：進食、個人衛(wèi)生、穿衣、如廁和走動；（2）認知能力：短期記憶、定向能力和決策能力；（3）視力；（4）情緒行為和溝通能力；（5）社會生活環(huán)境：居住條件、安全衛(wèi)生、家庭支持和社區(qū)活動；（6）重大疾?。焊哐獕骸⒎窝?、冠心病、肺源性心臟病和痛風等［31］。

能力評估相比需求評估而言更加符合養(yǎng)老資源分配的公平機制。2013年民政部出臺《老年人能力評估》行業(yè)標準，其包括4個維度，分別為：（1）日常生活活動：進食、洗浴、如廁、床椅轉移、平地行走、修飾、穿衣、大小便控制、上下樓梯；（2）精神狀態(tài)：認知狀態(tài)、抑郁、情緒和攻擊行為；（3）感知覺與溝通：意識狀態(tài)、聽力、視力和溝通交流；（4）社會參與：生活能力、時間/空間定向、工作能力、人物定向和社會交往［32］。郭紅艷等［33］采用層次分析法確定《老年人能力評估》的4個維度的權重分別為0.423 1、0.227 4、0.227 4和0.122 2，以Probit標準正態(tài)下累計面積對應的概率單位為自變量、加權秩和比值為因變量計算回歸方程，確定了分級數表（見表2）。

3 對我國老年人照護需求綜合評估的啟示

3.1 國外的先進成果和經驗 通過國外種類繁多的老年人能力評估量表各維度比較和研究進展可看出，在不同領域如社區(qū)衛(wèi)生、家庭護理、老年醫(yī)療服務管理等，國外的老年人能力評估量表對老年人能力與需求進行了多方面、多角度的評價，評價工具的每一個維度均有具體的分級標準和清晰的等級量化層次構建思路，不單純以身體指標為依據，還對護理服務所需時間與強度進行統計學分析。在這些量表中，基本上均對軀體功能、日常生活能力、認知能力和心理健康進行了評估，僅interRAI、EASY-Care量表和ACFI對老年人營養(yǎng)進行了評估（見表3），但是由于其評估時間長，應用不廣泛，所以目前對老年人進行營養(yǎng)評估或營養(yǎng)風險評估并不常見。養(yǎng)老機構應在特定國情、社會背景和人口統計學特點的基礎上使用相應量表［34］。

3.2 探索并研制我國老年人照護需求綜合評估工具與發(fā)達國家相比，我國老年人的評價體系不完善，綜合客觀評價工具有待探索，能力等級劃分不符合老年人的需求，養(yǎng)老服務體系機構規(guī)范并不完善且實施困難，不能為政府養(yǎng)老金補貼和市場監(jiān)管提供客觀依據；此外，社會支持不足、專業(yè)人才欠缺、設施不全等是當前差距的重要影響因素［34］。我國照護需求評估工具的開發(fā)在評估模式、評估標準和維度細化等方面存在很大差異，難以適應老年人日益多樣化的照護需求和機構精細化管理的要求。已有學者呼吁完善養(yǎng)老體系，解決老年人多方位、多層次、多樣化的養(yǎng)老需求［35］。目前，在國內老年人能力評估和需求評估的研究中，需求評估研究較多。由表4可看出，需求評估量表的維度較為混雜，沒有統一的標準，應在此基礎上增加評估工具的層次性、針對性和實用性來確定量化標準。根據國外評估工具，學習其思路與研究方式，借鑒其評估工具的形式和具體內容，清晰地理解和構建老年人照護需求綜合評估框架，對需求水平進行等級量化，提供必要的標準化服務，使老年人能力和需求的評估有章可循，有理可依，之后對服務本身進行量化評估及考核，進行服務成本測算。值得一提的是，國外在綜合評估中引入現代科學技術，建立綜合評分和排名信息管理數據庫，以減少評估者主觀因素的干擾，使需求評估更加客觀、科學［36］。

表2 老年人能力等級劃分方式分級數表Table 2 Ability classification criteria in Ability Assessment for Older Adults

表3 國外老年人能力評估量表各維度比較Table 3 Dimensions of 6 foreign ability assessment instruments for the elderly

4 小結及展望

目前，老年人照護需求綜合評估缺乏客觀的評估工具，對老年人的評估缺乏連續(xù)性和動態(tài)性。此外，養(yǎng)老金補貼與機構和個人的利益相聯系，導致評估失真從而影響老年人需求的準確性，容易導致政府補貼、養(yǎng)老服務供給不公平，養(yǎng)老質量得不到保證。本研究為建立老年人照護需求綜合評估體系提供了思路，旨在為我國養(yǎng)老服務政策法規(guī)的出臺提供參考依據，對老年照護服務增加財政補貼支持從而形成良性競爭機制，為老年人提供優(yōu)質的醫(yī)療保健服務奠定基礎。通過對老年人的能力和需求進行評估，引導政府服務資源的合理配置，平衡資源供需，全面評估老年人的照護需求，使老年人能夠得到最需要的服務，減少政府資源的浪費，使評估具有實效性。

表4 我國各老年人照護需求綜合評估工具維度Table 4 Dimensions of 7 comprehensive care needs assessment tools for the elderly in China

在構建和研究老年人照護需求綜合評估工具時，應以老年人的能力評估為基礎，結合老年人的需求，凝練照護項目，以老年人的能力評估作為健康監(jiān)測和評估的手段，形成照護等級；以老年人保健項目為健康干預手段，細化老年人保健內容、實施頻率、照顧者資格、照護項目人力成本；實施健康跟蹤管理，滿足老年人綜合保健需求。通過科學規(guī)范的研究方法，建立老年人能力、需求評估及照護項目，探索老年人能力得分與照護水平、照護項目的相關機制，建立優(yōu)化模型，以確保照護水平反映老年人的照護需求、照護工作量和照護人力成本，為以后實現人力資源配置、成本核算提供依據。