王君燕，吳燕，汪曦，許慧琳，郭琪，蘇華林

家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)是一種以家庭醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過契約的形式，為家庭及其成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式［1-2］。2011年7月《國務(wù)院關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》［3］明確提出了建立家庭醫(yī)生制度，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人。在上海新醫(yī)改的大方案下，閔行區(qū)作為上海市首批社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制試點(diǎn)區(qū)，積極探索建立家庭醫(yī)生責(zé)任制疾病預(yù)防與控制的新模式。本研究主要分析社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的認(rèn)知情況、社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的需要和家庭醫(yī)生本身所能提供的服務(wù)是否匹配，從而提高社區(qū)居民的簽約率及有效率，進(jìn)一步為家庭醫(yī)生責(zé)任制的良好運(yùn)轉(zhuǎn)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2015年4—6月選取閔行區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)工作的家庭醫(yī)生400名，即供方。采用方便抽樣法抽取閔行區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)衛(wèi)居民700名，即需方。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）利用過、正在利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民；（2）本街道的常住居民；（3）年齡≥18歲；（4）意識(shí)清晰，語言表達(dá)無明顯障礙；（5）自愿參與本調(diào)查；（6）1個(gè)家庭只選擇1名家庭成員。

1.2 調(diào)查方法 采用自制的調(diào)查問卷1對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括基本信息、對(duì)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的知曉情況、簽約情況、就診意愿、對(duì)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的主觀需求情況及認(rèn)為家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面（包括簽約及建檔服務(wù)，慢性病建卡及隨訪管理，腫瘤高危人群早發(fā)現(xiàn)及健康管理，80歲以上老年人、離休干部及殘疾人醫(yī)療保健服務(wù)，計(jì)劃免疫、婦幼保健、精神衛(wèi)生、傳染病控制等公共衛(wèi)生服務(wù)，健康教育與健康咨詢服務(wù)，家庭病床及上門服務(wù)，雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)及健康體檢9大項(xiàng)）。根據(jù)知情同意的原則，由調(diào)查員按照統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對(duì)象解釋調(diào)查目的及相關(guān)要求，采用不記名的方式進(jìn)行填寫。調(diào)查員對(duì)有需要的調(diào)查對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一問卷填寫，在問卷填寫完畢后進(jìn)行完整性核對(duì)，填寫不完整的問卷請(qǐng)調(diào)查對(duì)象盡量填寫。每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)每個(gè)科室平均就診人數(shù)按比例進(jìn)行問卷分配，在每個(gè)科室遵循自愿原則采用方便取樣法抽取相應(yīng)的人數(shù)進(jìn)行問卷調(diào)查。

采用自制的調(diào)查問卷2對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括基本信息、簽約情況、對(duì)就診對(duì)象了解情況、對(duì)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)落實(shí)情況、認(rèn)為家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面。

1.3 質(zhì)量控制 在調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)階段，咨詢有關(guān)專家，嚴(yán)格控制調(diào)查問卷的信效度；在數(shù)據(jù)收集、錄入階段，實(shí)行雙人錄入，邏輯查錯(cuò)。有效問卷為選項(xiàng)填寫完整，沒有前后邏輯錯(cuò)誤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.1.1 社區(qū)居民基本情況 共發(fā)放問卷700份，全部收回，其中有效問卷657份，有效回收率93.9%。社區(qū)居民以女性為主，占69.4%；年齡以≤35、＞60歲為主，分別占44.9%、23.6%；醫(yī)療保障形式以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，分別占39.4%、26.3%；有曾經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷過的患病史者占71.8%，詳見表1。

2.1.2 家庭醫(yī)生基本情況 共發(fā)放問卷400份，回收問卷400份，其中有效問卷363份，有效回收率90.8%。家庭醫(yī)生以女性為主，占62.3%；年齡以36～50歲為主，占55.1%；職稱以主治醫(yī)師（中級(jí)）為主，占69.2%；經(jīng)過家庭醫(yī)生規(guī)培者占74.4%；從事全科醫(yī)療年限以6～10年為主，占35.8%，詳見表2。

2.2 社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的知曉情況和就診意愿、簽約情況、家庭醫(yī)生對(duì)就診對(duì)象了解情況 657名社區(qū)居民中，知曉本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)432名（65.8%），不知曉225名（34.2%）；簽約家庭醫(yī)生的216名（32.9%），未簽約家庭醫(yī)生的441名（67.1%）。已簽約的216名居民中，選擇簽約的家庭醫(yī)生就診108名（50.0%）；隨便找哪個(gè)醫(yī)生就診108名（50.0%）。全區(qū)每1名家庭醫(yī)生平均簽約管理居民1 157戶，平均管理居民2 831名，平均每名家庭醫(yī)生配備家庭醫(yī)生助理1.6位。363名家庭醫(yī)生中，了解就診對(duì)象是自己簽約對(duì)象的有284名（78.2%）；不了解就診對(duì)象是否為自己簽約對(duì)象的有79名（21.8%）。

2.3 家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)供需現(xiàn)狀

2.3.1 社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的主觀需求情況 657名社區(qū)居民對(duì)目前所提供的9大項(xiàng)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)認(rèn)為非常需要排名前3項(xiàng)是健康體檢（57.8%），計(jì)劃免疫、婦幼保健、精神衛(wèi)生、傳染病控制等公共衛(wèi)生服務(wù)（50.7%）和健康教育與健康咨詢服務(wù)（46.4%）。認(rèn)為“不太需要”和“不需要”排名前3項(xiàng)是家庭病床及上門服務(wù)（34.0%），80歲以上老年人、離休干部及殘疾人醫(yī)療保健服務(wù)（32.1%）和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)（29.2%），詳見表3。

2.3.2 家庭醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)落實(shí)情況 從調(diào)查時(shí)間點(diǎn)回溯過去的1年中，家庭醫(yī)生提供服務(wù)排名前3項(xiàng)為：慢性病建卡及隨訪管理、家庭病床及上門服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；提供服務(wù)排名后3項(xiàng)為：計(jì)劃免疫、婦幼保健、精神衛(wèi)生、傳染病控制等公共衛(wèi)生服務(wù)，健康教育與健康咨詢服務(wù)，健康體檢。

2.4 社區(qū)居民、家庭醫(yī)生認(rèn)為家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面 對(duì)“家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面”，問卷中列出了6個(gè)選項(xiàng)，對(duì)6個(gè)選項(xiàng)進(jìn)行排序。其中，社區(qū)居民認(rèn)為家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面排名前3項(xiàng)是家庭醫(yī)生診治水平、基本藥物制度的藥物種類、對(duì)于疑難雜癥向?qū)？漆t(yī)院的快速有序轉(zhuǎn)診；家庭醫(yī)生認(rèn)為家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面排名前3項(xiàng)是基本藥物制度的藥物種類、對(duì)于疑難雜癥向?qū)？漆t(yī)院的快速有序轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生診治水平（見表4）。

表1 社區(qū)居民基本信息Table 1 Demographic characteristics of community-dwelling patients from 13 community health centers in Shanghai's Minhang District

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)可能存在的問題

3.1.1 家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)實(shí)際知曉率較低 自家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式轉(zhuǎn)型后，居民開始逐漸接受家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式，但由于對(duì)轉(zhuǎn)型模式的過快推進(jìn)，宣傳力度不夠，以及居民對(duì)于家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式的認(rèn)知未及時(shí)更新，導(dǎo)致知曉率不高。上海市家庭醫(yī)生責(zé)任制要求每名家庭醫(yī)生服務(wù)1 000～2 000 名簽約居民［3-5］。本研究結(jié)果顯示，平均每名家庭醫(yī)生服務(wù)2 831名簽約居民，提示家庭醫(yī)生數(shù)量不足。本研究中知曉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的社區(qū)居民有432名（65.8%），但仍有34.2%的社區(qū)居民不知曉本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)。提示社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的知曉率較低，并且一定程度上也導(dǎo)致了社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約知曉率也較低。

表2 家庭醫(yī)生基本信息Table 2 Demographic characteristics of family doctors from 13 community health centers in Shanghai's Minhang District

表3 社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)項(xiàng)目的主觀需求情況〔n=657，n（%）〕Table 3 Self-reported level of demands for services provided by family doctors in community-dwelling patients from 13 community health centers in Shanghai's Minhang District

表4 社區(qū)居民和家庭醫(yī)生認(rèn)為家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面排序結(jié)果Table 4 Priority of 6 family doctor service items needing to be improved most sorted by community-dwelling patients and family doctors

3.1.2 家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的供需狀況尚處于磨合階段 在已和社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的216名社區(qū)居民中，選擇簽約的家庭醫(yī)生就診的占50.0%；對(duì)于簽約及建檔服務(wù)，慢性病建卡及隨訪管理，腫瘤高危人群早發(fā)現(xiàn)及健康管理，80歲以上老年人、離休干部及殘疾人醫(yī)療保健服務(wù)，計(jì)劃免疫、婦幼保健、精神衛(wèi)生、傳染病控制等公共衛(wèi)生服務(wù)，健康教育與健康咨詢服務(wù)，家庭病床及上門服務(wù)7大項(xiàng)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)，社區(qū)居民認(rèn)為“不太需要”和“不需要”的分別是24.2%、27.9%、29.1%、32.1%、20.8%、19.3%、34.0%，提示家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)內(nèi)容過多、過全，進(jìn)而造成了一定程度的資源浪費(fèi)。當(dāng)然，因?yàn)榧彝メt(yī)生責(zé)任制服務(wù)尚處于初期階段，居民可能未認(rèn)識(shí)到自己將來的醫(yī)療需求，從而造成需求的不匹配現(xiàn)狀。

對(duì)家庭醫(yī)生的調(diào)查顯示，家庭醫(yī)生了解就診對(duì)象是否為自己簽約對(duì)象者占78.2%。從調(diào)查時(shí)間點(diǎn)回溯過去1年里家庭醫(yī)生提供服務(wù)排名前3項(xiàng)分別為慢性病建卡及隨訪管理、家庭病床及上門服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。而需方認(rèn)為“不太需要”和“不需要”的服務(wù)排名前3項(xiàng)分別是家庭病床及上門服務(wù)、離休干部及殘疾人醫(yī)療保健服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。供方提供的服務(wù)與需方的主觀需求不對(duì)等的原因可能是提供的服務(wù)社區(qū)居民不需要，而社區(qū)居民需要的服務(wù)家庭醫(yī)生又無法提供。當(dāng)然隨著制度的進(jìn)一步推進(jìn)，服務(wù)內(nèi)容的進(jìn)一步調(diào)整，供需狀況可達(dá)到平衡狀態(tài)。

3.2 家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)亟需改善 對(duì)于家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面，居民和家庭醫(yī)生認(rèn)為排名前3項(xiàng)的均包含家庭醫(yī)生診治水平、基本藥物制度的藥物種類、對(duì)于疑難雜癥向?qū)？漆t(yī)院的快速有序轉(zhuǎn)診。盡管排序略有不同，但內(nèi)容完全一致。提示在今后的家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)中，如何使社區(qū)醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍尤其是家庭醫(yī)生隊(duì)伍的能力與居民日益增長(zhǎng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求相匹配，已成為當(dāng)前家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)推進(jìn)過程中的重中之重。在政策上，繼續(xù)完善家庭醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，在家庭醫(yī)生能力培養(yǎng)上，應(yīng)加大對(duì)其臨床知識(shí)與技能、公共衛(wèi)生尤其是管理溝通能力的培訓(xùn)力度。同時(shí)，要加快改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物制度，盡量使居民能在家門口配到所需要的藥物，逐步建立起“首診在社區(qū)、雙向轉(zhuǎn)診、全專結(jié)合”的醫(yī)療服務(wù)模式［6］。上海市政府辦公廳下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》［7］中的對(duì)于社區(qū)配藥問題的長(zhǎng)處方和延伸處方制度，將極大提高家庭醫(yī)生和簽約居民的黏合度，同時(shí)將為社區(qū)居民配藥提供極大的方便，也為家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的進(jìn)一步推廣奠定基礎(chǔ)。

3.3 本研究的局限性 本研究的調(diào)查對(duì)象以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診居民作為需方，另外在調(diào)查時(shí)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)尚處于初期階段，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。

綜上所述，供需方對(duì)于家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的認(rèn)知存在一定差異。家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)是一整套法律、法規(guī)、配套制度的集合，并不能一蹴而就，完全照搬國外的制度既不符合當(dāng)下的實(shí)際情況也不現(xiàn)實(shí)，應(yīng)該采用循序漸進(jìn)的方式推行，配合上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的契機(jī)，加大供需方的黏合度，建立分級(jí)診療的政策依據(jù)，加強(qiáng)家庭醫(yī)生的惠民服務(wù)，真正起到守門人的作用。

本文鏈接：

本研究選取的13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心名稱分別為：閔行區(qū)古美、虹橋、華漕、江川、龍柏、馬橋、梅隴、浦江、七寶、吳涇、莘莊、顓橋、新虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。