王志翊，王仲，翁杰，侯若南，吳和，胡公義，林飛克，林策，陳芳，周旋，陳大慶 *

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家普遍采用的健康管理模式，也是我國(guó)深化醫(yī)療體制改革提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，使其切實(shí)承擔(dān)居民健康“守門人”職責(zé)的重要舉措［1-3］。目前我國(guó)家庭醫(yī)生制度還處于探索階段，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量均未達(dá)到預(yù)期效果。老百姓對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度、信任度不夠，部分地區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約率低［4］，難以有效推進(jìn)家庭醫(yī)生首診、社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式。如何探索制定出適合我國(guó)國(guó)情特色的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，引導(dǎo)居民分層就醫(yī)、優(yōu)化醫(yī)療資源利用，對(duì)緩解“看病難”問(wèn)題具有重要意義。為此，本研究通過(guò)三級(jí)綜合醫(yī)院全科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合社區(qū)家庭醫(yī)生，組建醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)共同參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，探討其對(duì)社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約意愿的影響，為進(jìn)一步增強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力、提高家庭醫(yī)生簽約率提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2017-05-01至2017-06-30溫州市2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（梧田社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）轄區(qū)內(nèi)的居民為調(diào)查對(duì)象，采用單純隨機(jī)抽樣方法共抽取社區(qū)居民560人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）轄區(qū)內(nèi)常住人口，包括戶籍人口和居住時(shí)間超過(guò)1年的流動(dòng)人口；（2）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病患者；（2）腫瘤晚期患者；（3）慢性病長(zhǎng)期臥床患者；（4）完全失能人群。接受調(diào)查的居民均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法 將納入調(diào)查的居民采用隨機(jī)數(shù)字表法分成社區(qū)家庭醫(yī)生組與醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)組，分別調(diào)查兩組居民的家庭醫(yī)生簽約意向。社區(qū)家庭醫(yī)生組調(diào)查擬簽約社區(qū)普通家庭醫(yī)生服務(wù)的居民，僅告知該組居民相關(guān)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容及獲益政策；醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)組調(diào)查擬簽約三級(jí)綜合醫(yī)院（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）全科團(tuán)隊(duì)參與下的家庭醫(yī)生服務(wù)的居民，該組居民在接受普通家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)上，增加當(dāng)?shù)厝?jí)綜合醫(yī)院高年資主治醫(yī)師以上全科醫(yī)生組建的全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)。合作內(nèi)容與機(jī)制包括三級(jí)綜合醫(yī)院全科團(tuán)隊(duì)定期下派全科醫(yī)學(xué)專家或遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作；同時(shí)通過(guò)分級(jí)診療模式實(shí)現(xiàn)社區(qū)家庭醫(yī)生首診，部分“疑難患者”由社區(qū)家庭醫(yī)生直接電話或網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系團(tuán)隊(duì)內(nèi)三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)生，達(dá)到醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)共同參與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的目的，為簽約居民在就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診、健康咨詢等醫(yī)療服務(wù)方面提供高質(zhì)量、快速、便利的服務(wù)。

分別對(duì)兩組居民家庭醫(yī)生簽約意愿進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：居民的基本情況（性別、年齡、平均月收入、文化程度、醫(yī)保類型），對(duì)家庭醫(yī)生簽約知曉度、簽約意愿及其影響因素（就醫(yī)可接受距離、就醫(yī)行程時(shí)間、擔(dān)心誤診漏診、擔(dān)心延誤病情、擔(dān)心用藥不規(guī)范、擔(dān)心轉(zhuǎn)診不方便、擔(dān)心服務(wù)態(tài)度不好）。采用無(wú)記名方式進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 質(zhì)量控制 邀請(qǐng)全科相關(guān)專家修訂調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容，經(jīng)專家指導(dǎo)及調(diào)查小組反復(fù)討論、修改，最終確立該調(diào)查問(wèn)卷。在正式調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)得調(diào)查問(wèn)卷的Cronbach's α系數(shù)為0.71，KMO值為0.81。調(diào)查小組所有成員統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查前與調(diào)查地點(diǎn)負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，介紹調(diào)查目的和意義，確定最終調(diào)查時(shí)間。調(diào)查開(kāi)始前向調(diào)查對(duì)象介紹本次調(diào)查的目的和意義，并指導(dǎo)其正確填寫調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放與收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組居民基本情況比較 本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷560份，回收有效問(wèn)卷540份，有效回收率為96.4%。540人中社區(qū)家庭醫(yī)生組278人，醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)組262人。兩組居民性別、年齡、平均月收入、文化程度、醫(yī)保類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 兩組居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約知曉度及簽約意愿情況兩組居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約知曉度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)組居民的簽約意愿高于社區(qū)家庭醫(yī)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 兩組居民簽約意愿的影響因素比較 社區(qū)家庭醫(yī)生組居民就醫(yī)可接受距離、就醫(yī)行程時(shí)間短于醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；社區(qū)家庭醫(yī)生組居民擔(dān)心誤診漏診、延誤病情、用藥不規(guī)范、轉(zhuǎn)診不方便發(fā)生率高于醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組居民擔(dān)心服務(wù)態(tài)度不好發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍雖有較快發(fā)展，但以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、社區(qū)首診、社區(qū)與三級(jí)綜合醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的健康管理模式仍進(jìn)展緩慢。究其原因，一方面是家庭醫(yī)生數(shù)量不足，世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)生組織均認(rèn)為每2 000人口至少需配備1名家庭醫(yī)生才能滿足居民醫(yī)療保健服務(wù)需求。目前我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量存在較大缺口，即使部分經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的省份，其全科醫(yī)生中級(jí)以上職稱僅占基層醫(yī)生總數(shù)的7.57%［4］。另一方面是基層全科醫(yī)生臨床業(yè)務(wù)能力偏弱，各級(jí)衛(wèi)生部門雖通過(guò)多渠道加大全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度，但培訓(xùn)內(nèi)容與家庭醫(yī)生職責(zé)常銜接不良，培訓(xùn)質(zhì)量不盡人意，導(dǎo)致居民對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信任度與認(rèn)同感普遍較低，各地簽約率仍偏低，在已開(kāi)展簽約的省份中部分地區(qū)簽約率僅為0.65%［4］。可見(jiàn)，短期內(nèi)仍無(wú)法快速增加勝任家庭醫(yī)生角色的全科醫(yī)生數(shù)量。

本研究通過(guò)三級(jí)綜合醫(yī)院全科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合社區(qū)全科醫(yī)生組建醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)，調(diào)查三級(jí)綜合醫(yī)院全科團(tuán)隊(duì)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的作用。有研究表明，影響患者社區(qū)就診的因素主要有醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備配置、醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用等，其中醫(yī)療技術(shù)水平的高低是影響患者選擇醫(yī)生的最主要因素［5-8］。本研究結(jié)果顯示，兩組居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約知曉度無(wú)差異，醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)組居民的簽約意愿高于社區(qū)家庭醫(yī)生組，表明醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)的建立可有效提高社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信任度和認(rèn)可感。社區(qū)家庭醫(yī)生組居民就醫(yī)可接受距離、就醫(yī)行程時(shí)間短于醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)組，擔(dān)心誤診漏診、延誤病情、用藥不規(guī)范、轉(zhuǎn)診不方便發(fā)生率高于醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)組，提示居民更愿意簽約醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)組，主要是因?yàn)榫用駥?duì)社區(qū)家庭醫(yī)生臨床業(yè)務(wù)能力信任度不高，大部分居民普遍擔(dān)心簽約社區(qū)家庭醫(yī)生后首診社區(qū)易誤診漏診延誤病情，并對(duì)下一步的轉(zhuǎn)診流程有所顧慮。韓燕妮等［9］研究同樣表明，居民認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)水平低、基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備差、藥品種類少，從而導(dǎo)致居民不首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。石亞麗等［10］研究也取得了與之一致的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)居民對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院全科團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式認(rèn)可度較高，普遍認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)在簽約居民就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診等方面能起到積極作用。

綜上所述，通過(guò)三級(jí)綜合醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)共同參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在某種程度上可快速加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力，提高居民對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)可度，對(duì)引導(dǎo)居民分級(jí)診療、優(yōu)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源利用、緩解“看病難”問(wèn)題具有重要意義。但目前我國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)資源有限，其工作的重心應(yīng)為居民對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生認(rèn)可度較低的地區(qū)。隨著團(tuán)隊(duì)內(nèi)社區(qū)家庭醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力的提升，居民對(duì)其服務(wù)能力信任度逐漸提高，三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)在該聯(lián)合簽約服務(wù)中的作用則逐步弱化，繼而有能力在區(qū)域內(nèi)組建新的醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)，使有限的三級(jí)綜合醫(yī)院全科團(tuán)隊(duì)資源循環(huán)利用，以促進(jìn)區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全面、持續(xù)性發(fā)展。

表1 兩組居民基本情況比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約知曉度及簽約意愿比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the awareness of family doctor's subscription services and willingness to sign contracts between the two groups

表3 兩組居民簽約意愿的影響因素比較Table 3 Comparison of the major factors of the willingness to sign contracts between the two groups