中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會過敏疾病預(yù)防與控制專業(yè)委員會預(yù)防食物藥物過敏學(xué)組

近年來過敏性疾病的發(fā)病率逐年升高，其中食物過敏影響了許多嬰幼兒、兒童的身心健康和生長發(fā)育，以及成年人的生活質(zhì)量。食物過敏主要是免疫介導(dǎo)包括IgE介導(dǎo)、細(xì)胞介導(dǎo)以及混合介導(dǎo)的慢性疾病，可出現(xiàn)多系統(tǒng)（包括皮膚黏膜、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等）癥狀，有時也會出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。食物過敏的診斷取決于詳細(xì)的臨床病史、過敏原皮膚點刺試驗（SPT）和過敏原特異性IgE（sIgE）檢測及口服食物激發(fā)試驗。雙盲安慰劑對照口服食物激發(fā)試驗（DBPCFC）從1976年被MAY［1］提出以來，其一直被譽為診斷食物過敏的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是專家們發(fā)現(xiàn)，開放性口服食物激發(fā)試驗或單盲口服食物激發(fā)試驗的結(jié)果在特定條件下同樣可被接受，并且也同樣被作為一種重要的診斷食物過敏的方法，2007年其被NIGGEMANN等［2］列入食物過敏診斷流程列表中。

1 食物過敏診斷流程

食物過敏診斷流程見圖1［3］。

2 口服食物激發(fā)試驗

2.1 口服食物激發(fā)試驗的目的 口服食物激發(fā)試驗的目的是確定或否定患者對某種食物存在過敏反應(yīng)，且可以獲得引起臨床過敏反應(yīng)癥狀所需的食物的最低量，還可以應(yīng)用于食物過敏患者隨訪過程中以判定患者對食物的耐受情況。

圖1 食物過敏診斷流程Figure 1 Food allergy diagnosis procedures

2.2 口服食物激發(fā)試驗的種類及選擇

2.2.1 種類

2.2.1.1 DBPCFC 用食物模擬、混合食物、食物蛋白提取物膠囊等方法將試驗食物隱藏，分2次進行試驗，分別含有試驗食物和安慰劑。食物由第三方如營養(yǎng)師準(zhǔn)備，醫(yī)生、患者及患者家屬均不知道試驗過程中給予的是試驗食物還是安慰劑。實施較難，但偏倚因素最小。

2.2.1.2 單盲口服食物激發(fā)試驗 用食物模擬、混合食物、食物蛋白提取物膠囊等方法將試驗食物隱藏，進行1～2次試驗，醫(yī)生知道食物的種類，患者不清楚，且嘗不出試驗食物的味道，看不出試驗食物的外觀。此檢測方法不能避免觀察者偏倚。

2.2.1.3 開放性口服食物激發(fā)試驗 醫(yī)生和患者均知道試驗時攝入的食物種類，患者能夠看到試驗食物的形狀，且能嘗出其味道。容易實施，但易受偏倚因素如年齡、性格等的影響。

2.2.2 選擇 （1）一般少見嬰幼兒在心理或精神上對食物存在喜好，因此對于嬰幼兒多選擇開放性口服食物激發(fā)試驗。（2）學(xué)齡兒童及成年人若在開放性口服食物激發(fā)試驗過程中出現(xiàn)主觀、精神等癥狀，如口腔瘙癢、惡心、頭暈、拒食等，與食物過敏不易區(qū)分，需再進行DBPCFC以去除主觀因素干擾。

2.3 口服食物激發(fā)試驗前準(zhǔn)備 由于進行口服食物激發(fā)試驗時患者有可能再次接觸變應(yīng)原，有出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的危險，因此口服食物激發(fā)試驗前應(yīng)進行充分準(zhǔn)備。

2.3.1 患者準(zhǔn)備

2.3.1.1 患者需要嚴(yán)格避食需要進行口服食物激發(fā)試驗的食物以及包括該食物成分的食品至少2～4周。

2.3.1.2 確?；颊咚歼^敏性疾病如哮喘、過敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎被穩(wěn)定控制。

2.3.1.3 一些藥物會由于影響免疫系統(tǒng)，掩蓋食物過敏［4］，因此進行試驗前需要關(guān)注的藥物包括：（1）抗組胺藥物：5個t1/2內(nèi)禁止進行口服食物激發(fā)試驗，一般二代抗組胺藥物停用5～7 d。（2）糖皮質(zhì)激素：全身糖皮質(zhì)激素停用1～2周；吸入性或局部糖皮質(zhì)激素一般不影響試驗結(jié)果，而停用吸入性糖皮質(zhì)激素有可能增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險。（3）短效支氣管舒張劑停用1 d，長效支氣管舒張劑停用3 d。（4）白三烯受體拮抗劑對試驗影響不明顯，可以不停用。（5）在以下藥物應(yīng)用期間不能進行口服食物激發(fā)試驗：奧瑪珠單抗等新型抑制免疫反應(yīng)的生物制劑、阿司匹林等非甾體類抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、抑酸藥。

2.3.1.4 進行口服食物激發(fā)試驗前需要充分告知患者試驗的風(fēng)險，并讓其簽署知情同意書。

2.3.2 口服食物激發(fā)試驗前重要參考指標(biāo)

2.3.2.1 病史 需要詳細(xì)了解患者病史，了解癥狀與食物的關(guān)聯(lián)度。速發(fā)型食物過敏患者可能更容易提供清楚的病史，而對于遲發(fā)型食物過敏患者，其提供的病史可能參考價值不大，需要從病史和飲食日記中尋找有價值的信息。

2.3.2.2 SPT 可使用商品制劑或新鮮食物點刺。一般來說，新鮮食物點刺的敏感性可能會更高。需要注意的是，SPT陰性的患兒可能會在口服食物激發(fā)試驗過程中出現(xiàn)食物過敏。

2.3.2.3 過敏原sIgE 過敏原sIgE越高其預(yù)測食物過敏的意義越大。

2.3.3 口服食物激發(fā)試驗的安全保障

2.3.3.1 詳細(xì)了解病史 病史對于欲將進行口服食物激發(fā)試驗患兒有很重要的食物過敏風(fēng)險預(yù)測作用?；純旱哪挲g、可能致敏的食物種類以及食物過敏是屬于IgE介導(dǎo)的還是非IgE介導(dǎo)的，可評價口服食物激發(fā)試驗的安全性。

2.3.3.2 安全設(shè)置 （1）試驗場所：有些指南推薦輕度、非IgE介導(dǎo)的食物過敏患者，避食2～4周后可在家中自己進行口服食物激發(fā)試驗，這樣的做法有一定風(fēng)險，其結(jié)果會有混雜因素。而且口服食物激發(fā)試驗過程中有可能出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，因此需要在有心肺監(jiān)護設(shè)備、搶救設(shè)備、氧氣、搶救藥品的醫(yī)療機構(gòu)進行試驗。（2）增量表：試驗食物劑量增量表設(shè)置也是保障安全的一個非常重要的環(huán)節(jié)，因為部分患者會在暴露很小劑量時即出現(xiàn)食物過敏。試驗食物攝入量從相當(dāng)于含有約3 mg蛋白質(zhì)的食物量起步，然后對數(shù)級增量，最大量為含3 000 mg蛋白質(zhì)的食物量。（3）觀察期：攝入試驗食物之后要有足夠的時間來觀察食物過敏的發(fā)生情況。

2.3.3.3 患者準(zhǔn)備 對于高危嚴(yán)重過敏反應(yīng)、預(yù)計可能應(yīng)用液體復(fù)蘇患者，可提前放置靜脈留置針。

2.3.3.4 醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)務(wù)人員需要具有一定的口服食物激發(fā)試驗經(jīng)驗，且受過專業(yè)嚴(yán)重過敏反應(yīng)處理培訓(xùn)。

2.3.3.5 藥物準(zhǔn)備 包括：（1）腎上腺素（1∶1 000注射液或腎上腺素筆）：注射液可根據(jù)體重提前預(yù)抽，即體重＜30 kg準(zhǔn)備0.15 mg注射液，體重30～60 kg準(zhǔn)備0.30 mg注射液，體重＞60 kg準(zhǔn)備0.50 mg注射液，也可以按照0.01 mg/kg準(zhǔn)備；（2）抗組胺藥：鹽酸西替利嗪滴劑、馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）；（3）快速支氣管舒張劑；（4）復(fù)蘇需要使用的液體，如0.9%氯化鈉溶液。

2.3.3.6 觀察準(zhǔn)備 （1）未出現(xiàn)食物過敏、速發(fā)型食物過敏患兒住院觀察時間不少于2 h；（2）出現(xiàn)食物過敏癥狀，但不是嚴(yán)重過敏反應(yīng)者，住院觀察時間延長至4 h；（3）嚴(yán)重過敏反應(yīng)者住院觀察時間至少24 h。

2.4 口服食物激發(fā)試驗劑量和材料

2.4.1 試驗食物劑量設(shè)置 一般設(shè)定試驗食物含食物蛋白成分的劑量逐漸遞增，如含3、10、30、100、300、1 000、3 000 mg食物蛋白，間隔時間不少于20 min。觀察患兒誘發(fā)食物過敏的最小食物劑量和未發(fā)生食物過敏時的最大食物劑量。以牛奶口服食物激發(fā)試驗為例，劑量設(shè)置見表1。

2.4.2 材料 口服食物激發(fā)試驗所涉及的材料應(yīng)該具有詳細(xì)備案，包括原料、來源、加工方式，以最大限度保持食物致敏性。其中DBPCFC和單盲口服食物激發(fā)試驗所用試驗食物可通過使用遮味劑、混入非致敏食物中、制作食物蛋白膠囊等方式掩蓋其口味和性狀，使患者看不出和品嘗不出試驗食物是什么，達到去除心理因素的目的。

表1 牛奶口服食物激發(fā)試驗劑量設(shè)置Table 1 Incremental table of cow's milk challenges

2.5 口服食物激發(fā)試驗過程 口服食物激發(fā)試驗過程中的食物過敏主要依賴臨床醫(yī)師觀察確診，偶爾也需要其他檢查手段確診。

2.5.1 臨床觀察 在更換劑量前均應(yīng)進行如下觀察：（1）主訴癥狀：主訴口唇或皮膚瘙癢、咽部不適、咳嗽、喘息、腹痛、嘔吐、腹瀉、頭暈、精神萎靡或其他不適癥狀；（2）生命體征監(jiān)測：血壓、脈搏、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度，持續(xù)監(jiān)測至試驗結(jié)束；（3）皮膚、黏膜查體：有濕疹、特應(yīng)性皮炎的患者需要在試驗前后進行SCORAD（Scoring Atopic Dermatitis Index）評分，以觀察皮疹的變化；（4）呼吸系統(tǒng)查體：觀察是否存在呼吸困難、喉鳴音、喘鳴音等；（5）腹部查體：觀察是否存在壓痛、腸鳴音活躍等；（6）心血管系統(tǒng)查體：觀察血壓、心率變化，心音是否低鈍等。

2.5.2 肺功能檢查 59%口服食物激發(fā)試驗陽性患者會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)受累，包括鼻部、咽喉以及下氣道癥狀，但是早期表現(xiàn)很難觀察到［5］。因此必要時可進行以下檢測：（1）支氣管激發(fā)試驗（乙酰甲膽堿）：有研究顯示，在口服食物激發(fā)試驗4～6 h后進行支氣管激發(fā)試驗，有患兒會出現(xiàn)氣道高反應(yīng)，氣道激發(fā)試驗陽性［5］，但是相應(yīng)臨床癥狀可能會在口服食物激發(fā)試驗8～12 h后才出現(xiàn)［6］。（2）呼出氣一氧化氮（FeNO）：口服食物激發(fā)試驗后FeNO水平變化范圍較大［7］，對于口服食物激發(fā)試驗結(jié)果判定意義不確定［6］。

2.5.3 血液系統(tǒng)檢查

2.5.3.1 全血細(xì)胞檢查：口服食物激發(fā)試驗陽性患兒外周血嗜酸粒細(xì)胞下降，但是嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白水平升高［8］。

2.5.3.2 口服食物激發(fā)試驗陽性患兒血清白三烯水平升高，尿液中1-甲基組氨酸水平升高［9］。

2.6 口服食物激發(fā)試驗中止標(biāo)準(zhǔn) （1）如患者出現(xiàn)食物過敏，無論輕重，立即終止試驗，并進行相應(yīng)的治療或急救。（2）患者不能耐受試驗食物時，即使不是食物過敏也需要終止試驗。（3）患者拒食試驗食物時需要終止試驗。（4）試驗過程中患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染征象，或出現(xiàn)無法判斷是否與食物過敏有關(guān)的癥狀時需終止試驗。

2.7 口服食物激發(fā)試驗的觀察時間和結(jié)果判斷

2.7.1 觀察時間 （1）速發(fā)型食物過敏：攝入試驗食物后2 h。（2）遲發(fā)型食物過敏：試驗后2 h～4周。

2.7.2 結(jié)果判斷

2.7.2.1 陽性 （1）速發(fā)陽性：口服食物激發(fā)試驗過程中攝入任何一個劑量的試驗食物后在2 h內(nèi)出現(xiàn)食物過敏，判斷為速發(fā)陽性。（2）遲發(fā)陽性：口服食物激發(fā)試驗結(jié)束后2 h內(nèi)未出現(xiàn)食物過敏，可以離院回家繼續(xù)觀察2周，必要時可以觀察4周，每日繼續(xù)攝入試驗食物，食物量為試驗的最后一個劑量。如果在觀察期內(nèi)出現(xiàn)食物過敏，判斷為遲發(fā)陽性。

2.7.2.2 陰性 在觀察期內(nèi)未出現(xiàn)食物過敏，判斷為陰性。

2.7.2.3 無法確定結(jié)果 患者在口服食物激發(fā)試驗過程中或口服食物激發(fā)試驗后的觀察期內(nèi)出現(xiàn)不能確定是否與食物過敏相關(guān)的癥狀，包括心理癥狀、精神癥狀、感染、其他疾病癥狀等。

2.8 口服食物激發(fā)試驗的禁忌證 （1）1周內(nèi)出現(xiàn)過嚴(yán)重過敏反應(yīng)；（2）生命體征不穩(wěn)定；（3）哮喘未控制；（4）花粉癥發(fā)作期；（5）濕疹、特應(yīng)性皮炎、蕁麻疹的急性發(fā)作期，或病情不穩(wěn)定期；（6）2周內(nèi)曾接種疫苗；（7）中重度營養(yǎng)不良；（8）感染性疾病發(fā)病期；（9）患有慢性基礎(chǔ)疾病，如不穩(wěn)定型心絞痛、先天性心臟病、心律失常、慢性肺疾病、腦血管疾病以及重要器官畸形等（其可能會令患者在口服食物激發(fā)試驗過程中面臨嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險）；（10）存在慢性消化系統(tǒng)疾??；（11）患有遺傳代謝?。唬?2）患有精神疾??；（13）妊娠期等。

3 進行口服食物激發(fā)試驗需要注意的問題

3.1 應(yīng)根據(jù)患者的病史及過敏原檢測結(jié)果選擇可能致敏的食物。且食物的生熟、烹飪方法、相混合的食物可能會影響試驗結(jié)果，因此需要進行試驗前評估。

3.2 試驗前需要對患者進行詳細(xì)的評估，預(yù)估嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險，并準(zhǔn)備搶救設(shè)備及藥品。

3.3 口服食物激發(fā)試驗必須在受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護下進行，因為其可以快速識別不良反應(yīng)的早期跡象。此外，結(jié)果評估醫(yī)生也必須受過專業(yè)訓(xùn)練，以便具有足夠的經(jīng)驗來解讀各種試驗過程中出現(xiàn)的臨床跡象。

3.4 口服食物激發(fā)試驗是有風(fēng)險的，試驗前要充分告知患者和監(jiān)護人試驗的風(fēng)險并讓其簽署知情同意書。

3.5 DBPCFC是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)，對于嬰幼兒來說開放性口服食物激發(fā)試驗可以作為診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.6 制定個體化的口服食物激發(fā)試驗方案、應(yīng)急預(yù)案很重要，應(yīng)在保證患者安全的前提下達到診斷目的。