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        不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦檢測狼瘡抗凝物質(zhì)和同型半胱氨酸的意義

        2018-10-11 03:13:02何全利劉偉楊思偉任冬梅
        關(guān)鍵詞:磷脂復(fù)發(fā)性抗凝

        何全利,劉偉,楊思偉,任冬梅

        (河南省焦作市人民醫(yī)院 檢驗科,河南 焦作 454002)

        研究表明,多種病理因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血小板活性增強及血液抗凝與纖溶系統(tǒng)抑制,使得血液處于極易凝固的病理狀態(tài)稱為血液高凝狀態(tài)。不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion, URSA)的妊娠期婦女、死胎及妊娠期高血壓患者存在原因尚不明確的血栓形成或高凝狀態(tài)[1]。狼瘡抗凝物質(zhì)(lupus anticoagulant, LA)和抗心磷脂抗體(anti-cardiolipin antibody, ACA)是抗磷脂抗體(anti-phospholipid antibody, APLA)[2],其可促進血栓形成,導(dǎo)致反復(fù)的動、靜脈血栓,目前認為是伴不明原因血栓患者的重要危險因子。同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)代謝異常是血液高凝狀態(tài)形成的重要原因之一,是動靜脈栓塞性疾病的危險因素[3]。本文通過對非孕期正常婦女和不明原因反復(fù)性自然流產(chǎn)患者進行血漿LA和血清Hcy、ACA及葉酸(folic acid, FA)含量檢測,探討其在不明原因反復(fù)性自然流產(chǎn)患者中的變化及意義,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2012年6月-2015年11月該院就診的89例非孕期URSA患者作為觀察組,納入標準[4-5]:①年齡18~45歲,無嬰兒生育史;②復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(連續(xù)≥2次不明原因流產(chǎn)),且流產(chǎn)孕周≤12周;③行B超、子宮輸卵管造影等檢查確診無生殖器解剖學(xué)畸形、無子宮解剖學(xué)異常;④夫妻染色體核型未見異常;⑤內(nèi)分泌正常、肝腎功能正常。排除標準:①自身免疫病和感染性疾病(生殖道感染、TORCH等);②動靜脈血栓史和糖尿病、高血壓等慢性?。虎劢?個月內(nèi)進行維生素補充治療。選取同期在該院體檢中心的未孕婦女60例作為對照組。其中,年齡20~42歲,平均29.5歲。入選者均無自然流產(chǎn)或胎兒死亡史;無糖尿病、高血壓、血栓史及肝腎功能異常等疾??;在測試前均未服用影響凝血功能類藥物。

        1.2 儀器與試劑

        采用Sysmex CS5100全自動凝血分析儀檢測LA,儀器和試劑均購自德國西門子公司。檢測原理為改良蝰蛇毒磷脂時間法,結(jié)果取LA比值,LA比值=LA篩查實驗值/LA確證實驗值;日立7600-020全自動生化分析儀(日本日立株式會社)檢測Hcy,試劑購自寧波美康生物科技有限公司,檢測原理為酶循環(huán)法;MAGLUMI 2000 Plus全自動化學(xué)發(fā)光儀(深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司)檢測FA;采用德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷公司提供的ELISA試劑盒檢測ACA,試劑和標準品均為原裝產(chǎn)品,嚴格按照儀器和試劑的標準操作規(guī)程操作。

        1.3 方法

        觀察組和對照組均禁食12 h,于清晨空腹靜脈采血。以枸櫞酸三鈉抗凝1∶9采血2 ml,用于LA含量檢測;普通干燥管采血2 ml,用于Hcy、ACA及FA檢測。樣本以離心力3 000 r/min離心10 min,分離血漿或血清。觀察組和對照組標本于4 h內(nèi)完成測定,每組標本均帶質(zhì)控品同時測定。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        數(shù)據(jù)分析采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,比較采用t檢驗,觀察組整體比較和組內(nèi)兩兩比較分別采用單因素方差分析和Tukey檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗,相關(guān)分析采用Pearson法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組LA、Hcy及FA水平的比較

        兩組LA、Hcy及FA水平的比較,采用t檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組LA、Hcy水平均高于對照組,而FA水平低于對照組。見表1。

        2.2 不同流產(chǎn)次數(shù)組LA、Hcy及FA水平比較

        反復(fù)流產(chǎn)2次組、3次組及≥4次流產(chǎn)組LA、Hcy及FA水平整體之間的比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);經(jīng)Tukey檢驗進行兩兩比較發(fā)現(xiàn),反復(fù)流產(chǎn)≥4次組和反復(fù)流產(chǎn)3次組LA、Hcy水平均高于2次流產(chǎn)組(P<0.05),且反復(fù)流產(chǎn)≥4次組FA水平低于2次和3次流產(chǎn)組(P<0.05);反復(fù)流產(chǎn)≥4次組Hcy水平高于流產(chǎn)3次組(P<0.05)。見表2。

        2.3 不同流產(chǎn)次數(shù)組ACA陽性率比較

        反復(fù)流產(chǎn)2次組、3次組及≥4次流產(chǎn)組ACA陽性率比較,采用χ2檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。反復(fù)流產(chǎn)3次組、反復(fù)流產(chǎn)≥4次組ACA陽性率高于2次流產(chǎn)組(P<0.05);且反復(fù)流產(chǎn)≥4次組ACA陽性率高于流產(chǎn)3次組(P<0.05)。見表3。

        表1 兩組LA、Hcy及FA水平的比較 (±s)

        表1 兩組LA、Hcy及FA水平的比較 (±s)

        組別 LA Hcy/(μmol/L) FA/(μmol/L)觀察組(n =89) 1.38±0.28 12.89±3.79 6.67±1.57對照組(n =60) 1.02±0.13 8.12±2.31 10.11±1.41 t值 9.262 9.526 -13.911 P值 0.000 0.000 0.000

        表2 不同流產(chǎn)次數(shù)組LA、Hcy及FA水平比較 (±s)

        表2 不同流產(chǎn)次數(shù)組LA、Hcy及FA水平比較 (±s)

        注:1)與2次流產(chǎn)組比較,P <0.05;2)與3次流產(chǎn)組比較,P <0.05

        組別 LA Hcy/(μmol/L) FA/(μmol/L)2次流產(chǎn)組(n =45) 1.27±0.29 11.47±2.91 7.22±1.19 3次流產(chǎn)組(n =28) 1.44±0.251) 13.66±3.61 6.81±0.87≥4次流產(chǎn)組(n =16) 1.48±0.331) 15.52±4.652) 4.88±2.15 F值 4.623 8.934 18.406 P值 0.000 0.000 0.000

        2.4 觀察組Hcy水平與LA水平相關(guān)性分析

        觀察組Hcy水平與LA水平采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析,分別將每位患者Hcy檢測值與同一患者體內(nèi)LA水平進行比較,計算Pearson相關(guān)系數(shù)。結(jié)果顯示,Hcy水平與LA水平呈正相關(guān)(r=0.586,P=0.008)。

        表3 不同流產(chǎn)次數(shù)組ACA陽性率比較

        3 討論

        連續(xù)≥2次的自然流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn),引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素復(fù)雜多樣(包括染色體疾病、感染因素、內(nèi)分泌異常、生殖系解剖異常及免疫系統(tǒng)紊亂等[6])。自然流產(chǎn)占全部妊娠的發(fā)生率的15%,其中有40%~50%的患者流產(chǎn)原因未明[7]。免疫功能異常被認為是導(dǎo)致URSA主要原因,包括ACA、LA在內(nèi)的抗磷脂抗體類異常增高與URSA的關(guān)系是研究熱點[8]??沽字贵w含量增高引起孕婦抗磷脂綜合征,臨床表現(xiàn)為連續(xù)≥2次的妊娠不良結(jié)局。檢測孕婦ACA可有效提高URSA的檢出率,LA在URSA發(fā)生中的作用也被更多研究者關(guān)注。SCHREIBER等[9]研究發(fā)現(xiàn),抗磷脂抗體陽性患者的LA比較ACA,能更好的預(yù)測不良妊娠結(jié)局。NAGAYOSHI報道,日本不明原因263例URSA中,LA陽性率為17.9%[10];而國內(nèi)報道為8.5%~13.7%,結(jié)果存在一定差異。究其原因:首先LA檢測屬于定量測定,被檢測標本可存在輕度、中度及重度增高的現(xiàn)象,若輕度增高即判為LA陽性則會導(dǎo)致得到較高陽性率,同樣若以中度以上增高為評判標準,陽性率則低于國外報道;其次國內(nèi)現(xiàn)存多種檢測LA的方法(如改良蝰蛇毒磷脂法、硅凝固時間法及部分活化部分凝血活酶時間法等),且不同方法臨床診斷效能有差異[11]。本研究認為,采用LA陽性率評價反復(fù)流產(chǎn)患者再次妊娠流產(chǎn)風(fēng)險的做法值得商榷,目前筆者更認同采用LA檢測結(jié)果水平的變化去探討其臨床意義。

        研究顯示,非狼瘡患者中如子宮內(nèi)膜異位癥、高凝狀態(tài)患者及特發(fā)性血小板減少癥等疾病,都存在LA陽性率更高的現(xiàn)象[12]。本研究發(fā)現(xiàn),URSA患者LA含量增高,且隨著不良妊娠次數(shù)增多存在LA增高趨勢越明顯。提示LA的增高與妊娠婦女免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān),或許胎盤在發(fā)育中產(chǎn)生包括LA在內(nèi)的多種免疫球蛋白,進入母體血液中引發(fā)凝血抗凝系統(tǒng)紊亂、血小板激活及微血栓形成等一系列反應(yīng),導(dǎo)致胎盤灌注不良,最終發(fā)生不良妊娠。

        妊娠期FA和維生素B12攝入量不足是高Hcy血癥的主要原因。ARONI發(fā)現(xiàn),孕早期高Hcy血癥可抑制絨毛膜形成、減少絨毛血管數(shù)量、影響胚胎血流灌注、導(dǎo)致胚胎著床不良,引起不良的妊娠結(jié)局[13]。國內(nèi)報道顯示,高Hcy可損傷血管內(nèi)皮細胞,促進血管平滑肌細胞增生、產(chǎn)生氧自由基,增加血小板的黏附率和聚集率、激活凝血因子,導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)[14-15]。此外,高Hcy孕婦發(fā)生神經(jīng)管畸形、先天性心臟病等胚胎發(fā)育異常的比例高于正常組[16],是流產(chǎn)發(fā)生的常見原因之一。筆者推測,Hcy與LA及ACA作用于孕婦的機制存在共同途徑或相同機理,即Hcy、LA及ACA可能是通過影響妊娠期孕婦機體凝血/纖溶功能,促進血小板的黏附和聚集、凝血因子激活及血管內(nèi)皮損傷等增加血栓形成風(fēng)險,導(dǎo)致胎盤局部血管病變和血栓形成,從而誘發(fā)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局。黃華等研究發(fā)現(xiàn)[17],Hcy可通過產(chǎn)生超氧化物及過氧化物損傷血管內(nèi)皮,使凝血因子功能改變,形成血栓而誘發(fā)流產(chǎn),這與筆者的推測較一致。此外,研究者采用小劑量阿司匹林、低分子肝素聯(lián)合免疫球蛋白治療反復(fù)性自然流產(chǎn)療效較好,提高妊娠成功率、改善妊娠結(jié)局[18]??顾ㄈ?、抗凝及免疫抑制劑的使用有效,也是對筆者觀點的支持。

        綜上所述,孕婦外周血LA、Hcy及ACA水平升高,對孕早期診斷流產(chǎn)風(fēng)險有一定的臨床意義;同時Hcy水平與FA濃度呈相關(guān),可作為育齡或者早孕女性評價和預(yù)測反復(fù)自然流產(chǎn)的敏感性指標。

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