何全利，劉偉，楊思偉，任冬梅

（河南省焦作市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 焦作 454002）

研究表明，多種病理因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血小板活性增強(qiáng)及血液抗凝與纖溶系統(tǒng)抑制，使得血液處于極易凝固的病理狀態(tài)稱為血液高凝狀態(tài)。不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（unexplained recurrent spontaneous abortion, URSA）的妊娠期婦女、死胎及妊娠期高血壓患者存在原因尚不明確的血栓形成或高凝狀態(tài)[1]。狼瘡抗凝物質(zhì)（lupus anticoagulant, LA）和抗心磷脂抗體（anti-cardiolipin antibody, ACA）是抗磷脂抗體（anti-phospholipid antibody, APLA）[2]，其可促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致反復(fù)的動(dòng)、靜脈血栓，目前認(rèn)為是伴不明原因血栓患者的重要危險(xiǎn)因子。同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）代謝異常是血液高凝狀態(tài)形成的重要原因之一，是動(dòng)靜脈栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素[3]。本文通過(guò)對(duì)非孕期正常婦女和不明原因反復(fù)性自然流產(chǎn)患者進(jìn)行血漿LA和血清Hcy、ACA及葉酸（folic acid, FA）含量檢測(cè)，探討其在不明原因反復(fù)性自然流產(chǎn)患者中的變化及意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月-2015年11月該院就診的89例非孕期URSA患者作為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①年齡18～45歲，無(wú)嬰兒生育史；②復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（連續(xù)≥2次不明原因流產(chǎn)），且流產(chǎn)孕周≤12周；③行B超、子宮輸卵管造影等檢查確診無(wú)生殖器解剖學(xué)畸形、無(wú)子宮解剖學(xué)異常；④夫妻染色體核型未見(jiàn)異常；⑤內(nèi)分泌正常、肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫病和感染性疾?。ㄉ车栏腥?、TORCH等）；②動(dòng)靜脈血栓史和糖尿病、高血壓等慢性?。虎劢?個(gè)月內(nèi)進(jìn)行維生素補(bǔ)充治療。選取同期在該院體檢中心的未孕婦女60例作為對(duì)照組。其中，年齡20～42歲，平均29.5歲。入選者均無(wú)自然流產(chǎn)或胎兒死亡史；無(wú)糖尿病、高血壓、血栓史及肝腎功能異常等疾病；在測(cè)試前均未服用影響凝血功能類藥物。

1.2 儀器與試劑

采用Sysmex CS5100全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)LA，儀器和試劑均購(gòu)自德國(guó)西門(mén)子公司。檢測(cè)原理為改良蝰蛇毒磷脂時(shí)間法，結(jié)果取LA比值，LA比值=LA篩查實(shí)驗(yàn)值/LA確證實(shí)驗(yàn)值；日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀（日本日立株式會(huì)社）檢測(cè)Hcy，試劑購(gòu)自寧波美康生物科技有限公司，檢測(cè)原理為酶循環(huán)法；MAGLUMI 2000 Plus全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀（深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司）檢測(cè)FA；采用德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷公司提供的ELISA試劑盒檢測(cè)ACA，試劑和標(biāo)準(zhǔn)品均為原裝產(chǎn)品，嚴(yán)格按照儀器和試劑的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作。

1.3 方法

觀察組和對(duì)照組均禁食12 h，于清晨空腹靜脈采血。以枸櫞酸三鈉抗凝1∶9采血2 ml，用于LA含量檢測(cè)；普通干燥管采血2 ml，用于Hcy、ACA及FA檢測(cè)。樣本以離心力3 000 r/min離心10 min，分離血漿或血清。觀察組和對(duì)照組標(biāo)本于4 h內(nèi)完成測(cè)定，每組標(biāo)本均帶質(zhì)控品同時(shí)測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，觀察組整體比較和組內(nèi)兩兩比較分別采用單因素方差分析和Tukey檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組LA、Hcy及FA水平的比較

兩組LA、Hcy及FA水平的比較，采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組LA、Hcy水平均高于對(duì)照組，而FA水平低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2 不同流產(chǎn)次數(shù)組LA、Hcy及FA水平比較

反復(fù)流產(chǎn)2次組、3次組及≥4次流產(chǎn)組LA、Hcy及FA水平整體之間的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)Tukey檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，反復(fù)流產(chǎn)≥4次組和反復(fù)流產(chǎn)3次組LA、Hcy水平均高于2次流產(chǎn)組（P＜0.05），且反復(fù)流產(chǎn)≥4次組FA水平低于2次和3次流產(chǎn)組（P＜0.05）；反復(fù)流產(chǎn)≥4次組Hcy水平高于流產(chǎn)3次組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不同流產(chǎn)次數(shù)組ACA陽(yáng)性率比較

反復(fù)流產(chǎn)2次組、3次組及≥4次流產(chǎn)組ACA陽(yáng)性率比較，采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。反復(fù)流產(chǎn)3次組、反復(fù)流產(chǎn)≥4次組ACA陽(yáng)性率高于2次流產(chǎn)組（P＜0.05）；且反復(fù)流產(chǎn)≥4次組ACA陽(yáng)性率高于流產(chǎn)3次組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組LA、Hcy及FA水平的比較 （±s）

表1 兩組LA、Hcy及FA水平的比較 （±s）

組別 LA Hcy/（μmol/L） FA/（μmol/L）觀察組（n =89） 1.38±0.28 12.89±3.79 6.67±1.57對(duì)照組（n =60） 1.02±0.13 8.12±2.31 10.11±1.41 t值 9.262 9.526 -13.911 P值 0.000 0.000 0.000

表2 不同流產(chǎn)次數(shù)組LA、Hcy及FA水平比較 （±s）

表2 不同流產(chǎn)次數(shù)組LA、Hcy及FA水平比較 （±s）

注：1）與2次流產(chǎn)組比較，P ＜0.05；2）與3次流產(chǎn)組比較，P ＜0.05

組別 LA Hcy/（μmol/L） FA/（μmol/L）2次流產(chǎn)組（n =45） 1.27±0.29 11.47±2.91 7.22±1.19 3次流產(chǎn)組（n =28） 1.44±0.251） 13.66±3.61 6.81±0.87≥4次流產(chǎn)組（n =16） 1.48±0.331） 15.52±4.652） 4.88±2.15 F值 4.623 8.934 18.406 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 觀察組Hcy水平與LA水平相關(guān)性分析

觀察組Hcy水平與LA水平采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析，分別將每位患者Hcy檢測(cè)值與同一患者體內(nèi)LA水平進(jìn)行比較，計(jì)算Pearson相關(guān)系數(shù)。結(jié)果顯示，Hcy水平與LA水平呈正相關(guān)（r=0.586，P=0.008）。

表3 不同流產(chǎn)次數(shù)組ACA陽(yáng)性率比較

3 討論

連續(xù)≥2次的自然流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素復(fù)雜多樣（包括染色體疾病、感染因素、內(nèi)分泌異常、生殖系解剖異常及免疫系統(tǒng)紊亂等[6]）。自然流產(chǎn)占全部妊娠的發(fā)生率的15%，其中有40%～50%的患者流產(chǎn)原因未明[7]。免疫功能異常被認(rèn)為是導(dǎo)致URSA主要原因，包括ACA、LA在內(nèi)的抗磷脂抗體類異常增高與URSA的關(guān)系是研究熱點(diǎn)[8]?？沽字贵w含量增高引起孕婦抗磷脂綜合征，臨床表現(xiàn)為連續(xù)≥2次的妊娠不良結(jié)局。檢測(cè)孕婦ACA可有效提高URSA的檢出率，LA在URSA發(fā)生中的作用也被更多研究者關(guān)注。SCHREIBER等[9]研究發(fā)現(xiàn)，抗磷脂抗體陽(yáng)性患者的LA比較ACA，能更好的預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局。NAGAYOSHI報(bào)道，日本不明原因263例URSA中，LA陽(yáng)性率為17.9%[10]；而國(guó)內(nèi)報(bào)道為8.5%～13.7%，結(jié)果存在一定差異。究其原因：首先LA檢測(cè)屬于定量測(cè)定，被檢測(cè)標(biāo)本可存在輕度、中度及重度增高的現(xiàn)象，若輕度增高即判為L(zhǎng)A陽(yáng)性則會(huì)導(dǎo)致得到較高陽(yáng)性率，同樣若以中度以上增高為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性率則低于國(guó)外報(bào)道；其次國(guó)內(nèi)現(xiàn)存多種檢測(cè)LA的方法（如改良蝰蛇毒磷脂法、硅凝固時(shí)間法及部分活化部分凝血活酶時(shí)間法等），且不同方法臨床診斷效能有差異[11]。本研究認(rèn)為，采用LA陽(yáng)性率評(píng)價(jià)反復(fù)流產(chǎn)患者再次妊娠流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的做法值得商榷，目前筆者更認(rèn)同采用LA檢測(cè)結(jié)果水平的變化去探討其臨床意義。

研究顯示，非狼瘡患者中如子宮內(nèi)膜異位癥、高凝狀態(tài)患者及特發(fā)性血小板減少癥等疾病，都存在LA陽(yáng)性率更高的現(xiàn)象[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，URSA患者LA含量增高，且隨著不良妊娠次數(shù)增多存在LA增高趨勢(shì)越明顯。提示LA的增高與妊娠婦女免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)，或許胎盤(pán)在發(fā)育中產(chǎn)生包括LA在內(nèi)的多種免疫球蛋白，進(jìn)入母體血液中引發(fā)凝血抗凝系統(tǒng)紊亂、血小板激活及微血栓形成等一系列反應(yīng)，導(dǎo)致胎盤(pán)灌注不良，最終發(fā)生不良妊娠。

妊娠期FA和維生素B12攝入量不足是高Hcy血癥的主要原因。ARONI發(fā)現(xiàn)，孕早期高Hcy血癥可抑制絨毛膜形成、減少絨毛血管數(shù)量、影響胚胎血流灌注、導(dǎo)致胚胎著床不良，引起不良的妊娠結(jié)局[13]。國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示，高Hcy可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生、產(chǎn)生氧自由基，增加血小板的黏附率和聚集率、激活凝血因子，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)[14-15]。此外，高Hcy孕婦發(fā)生神經(jīng)管畸形、先天性心臟病等胚胎發(fā)育異常的比例高于正常組[16]，是流產(chǎn)發(fā)生的常見(jiàn)原因之一。筆者推測(cè)，Hcy與LA及ACA作用于孕婦的機(jī)制存在共同途徑或相同機(jī)理，即Hcy、LA及ACA可能是通過(guò)影響妊娠期孕婦機(jī)體凝血/纖溶功能，促進(jìn)血小板的黏附和聚集、凝血因子激活及血管內(nèi)皮損傷等增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致胎盤(pán)局部血管病變和血栓形成，從而誘發(fā)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局。黃華等研究發(fā)現(xiàn)[17]，Hcy可通過(guò)產(chǎn)生超氧化物及過(guò)氧化物損傷血管內(nèi)皮，使凝血因子功能改變，形成血栓而誘發(fā)流產(chǎn)，這與筆者的推測(cè)較一致。此外，研究者采用小劑量阿司匹林、低分子肝素聯(lián)合免疫球蛋白治療反復(fù)性自然流產(chǎn)療效較好，提高妊娠成功率、改善妊娠結(jié)局[18]?？顾ㄈ?、抗凝及免疫抑制劑的使用有效，也是對(duì)筆者觀點(diǎn)的支持。

綜上所述，孕婦外周血LA、Hcy及ACA水平升高，對(duì)孕早期診斷流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有一定的臨床意義；同時(shí)Hcy水平與FA濃度呈相關(guān)，可作為育齡或者早孕女性評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)反復(fù)自然流產(chǎn)的敏感性指標(biāo)。