王輝，謝榮俊，李峰，劉龍飛，易世杰

（南華大學附屬南華醫(yī)院 胃腸外科，湖南 衡陽 421002）

結直腸癌是臨床常見的腹部惡性腫瘤之一，手術仍是該疾病的主要治療手段。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展，腹腔鏡技術應用于結直腸癌手術，其具有創(chuàng)傷小、術后恢復快及并發(fā)癥少的優(yōu)勢，受到患者和腹部外科醫(yī)師的青睞。腹腔鏡手術雖作為微創(chuàng)手術，仍然會不同程度影響到患者的機體，尤其對高凝狀態(tài)及免疫功能的影響備受關注。本研究通過腹腔鏡與開腹兩種手術方式治療結直腸癌，探討兩種術式對術后高凝狀態(tài)和免疫功能的影響，以期為結直腸癌的手術方式的選擇提供更好的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年2月-2015年8月該院行結直腸癌手術的121例患者作為研究對象。其中行腹腔鏡下手術73例（腹腔鏡組），行開腹手術48例（開腹組）。腹腔鏡組：男性34例，女性39例；平均年齡60.34歲；右半結腸癌11例，橫結腸癌4例，乙狀結腸癌38例，直腸癌20例；腫瘤TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期32例，Ⅲ期38例。開腹組：男性23例，女性25例；平均年齡61.31歲；右半結腸癌6例，橫結腸癌3例，乙狀結腸癌26例，直腸癌13例；腫瘤TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期19例，Ⅲ期27例。納入標準：①兩組均經病理證實為結直腸癌；②兩組手術前均未行新輔助放化治療；③兩組術前排除高凝狀態(tài)及免疫系統(tǒng)疾?。虎軆山M手術前后未使用抗凝及增強免疫等藥物；⑤無遠處轉移及腹腔轉移癌，均采取手術根治術。兩組性別、年齡、腫瘤位置及腫瘤TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者術前均給予完善全面檢查，術前常規(guī)進行術前討論，明確無腫瘤遠處轉移，且無手術禁忌癥。手術均采取全身麻醉方式：腹腔鏡組采取建立氣腹，并根據腫瘤位置不同置入相應的Trocar，探查腫瘤病灶情況，行腹腔鏡下結直腸癌根治術，再于腫瘤上方腹部行正中切口5 cm取出標本、重建消化道，關閉腹腔；開腹組根據腫瘤位置不同采取中上腹或中下腹正中切口，探查腫瘤病灶情況，行開放結直腸癌根治術，取出標本、重建消化道，關閉腹腔。

1.2.2 檢測指標 分別于術前24 h及術后72 h，采集患者靜脈血10 ml，采用酶聯免疫法檢測D-二聚體（D-dimer, D-D）、凝血酶原片段1+2（prothrombin fragment 1 and 2, F1+2）及蛋白 C（protein C, Pro-C），并采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+及CD8+。

1.3 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后高凝狀態(tài)指標比較

兩組術前D-D值、F1+2及Pro-C比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與同組術前D-D值、F1+2及Pro-C比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后D-D與Pro-C數值均升高，兩組術后F1+2值下降。與開腹組術后D-D值與F1+2比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡組術后D-D值呈升高趨勢，而F1+2值降低幅度較小。與開腹組術后腹腔鏡組術后Pro-C值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Pro-C值無變化。見表1。

表1 兩組手術前后高凝狀態(tài)指標比較 （±s）

表1 兩組手術前后高凝狀態(tài)指標比較 （±s）

注：1）與同組術前比較，P ＜0.05；2）與開腹組術后比較P ＜0.05

組別D-D/（μg/L）F1+2/（nmol/L）Pro-C/（mg/L）開腹組（n =48）術前 282.31±162.39 4.77±0.51 3.21±0.39術后 1 066.89±743.911） 3.94±0.361） 4.28±0.611）腹腔鏡組（n =73）術前 278.54±173.07 4.69±0.57 3.17±0.35術后 1 281.46±812.251）2）4.38±0.321）2） 4.30±0.581）t值 2.312 3.827 0.180 P值 0.008 0.018 0.941

2.2 兩組手術前后免疫功能指標比較

兩 組 術 前 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與本組術前CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后CD4+與CD4+/CD8+數值均降低，兩組術后CD8+數值均呈升高趨勢（P＜0.05），開腹組CD3+數值呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而腹腔鏡組CD3+數值無變化（t=-0.218，P=0.901）。與開腹組術后比較，腹腔鏡組術后CD4+與CD4+/CD8+數值下降緩慢（P＜0.05），腹腔鏡組術后CD8+數值升高幅度緩慢（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后免疫功能指標比較 （%，±s）

表2 兩組手術前后免疫功能指標比較 （%，±s）

注：?與開腹組術后比較，P ＜0.05

CD8+ CD4+/CD8+開腹組（n =48）術前 73.03±4.17 41.11±3.55 26.23±2.41 1.57±0.21術后 67.70±3.35 35.27±3.03 33.25±3.22 1.06±0.14腹腔鏡組（n =73）術前 72.84±4.26 41.06±3.62 26.16±2.47 1.56±0.23術后 72.67±4.08? 38.84±3.54? 27.89±3.10? 1.39±0.17?t值 -7.419 5.930 -9.094 11.661 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 CD3+CD4+

3 討論

1987年法國PHILIPPE醫(yī)生完成世界上第1例腹腔鏡膽囊切除手術。30多年來腹腔鏡技術得到飛速發(fā)展，腹腔鏡手術逐步并已成熟應用在結直腸、胃、肝臟、脾臟及胰腺等相關疾病。文獻[1-3]報道，腹腔鏡結直腸癌手術可取得與常規(guī)開腹手術類似的遠期療效。腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷較小，一直被認為可減輕手術后的高凝狀態(tài)。研究[4-5]發(fā)現，腹腔鏡手術與血液高凝密切相關。ZHAO[6]發(fā)現，腹腔鏡下子宮切除與血液纖溶系統(tǒng)密切相關，可能引起高凝、加重血栓風險。國內學者徐其銀[7]使用腹腔鏡行胃癌根治切除研究發(fā)現，腹腔鏡組術后凝血酶原時間縮短，活化的部分凝血活酶時間、國際標準化比值無變化，而同時相D-二聚體水平升高，說明腹腔鏡胃癌手術方式影響患者的凝血功能。

本研究顯示，與術前比較，兩組D-D與Pro-C術后數值升高，F1+2值呈下降趨勢，說明外科手術等有創(chuàng)操作是引起血液高凝因素之一。手術可致使血管內皮細胞損傷，血管內黏附分子隨之相應增多，最終導致血細胞聚集、并釋放促凝物質，形成血液高凝狀態(tài)[8]。腹腔鏡結直腸腫瘤手術與凝血異常密切相關，容易通過多種機制發(fā)生抗凝、凝血及纖溶失衡，這可能與高齡、CO2氣腹、手術體位及手術時間等多種因素有關。兩組術后Pro-C數值無差異，說明腹腔鏡結直腸手術對Pro-C影響不大，通過此機制作用凝血功能可能性小，從而對血液高凝狀態(tài)影響不大。但是部分文獻報道[8]Pro-C影響高凝狀態(tài)，這可能和本實驗樣本收集跨度較大、存在選擇性偏倚。研究中對實驗數據采集又不可能由同一醫(yī)師完成，因此實驗結果可能存在偏頗之處。另外選取的樣本數量也有一定局限性，且其中還有許多其他干擾因素。

細胞免疫是抗腫瘤免疫中極為重要的一環(huán)，惡性腫瘤患者的免疫功能處于抑制狀態(tài)。CD3+是外周血中成熟T淋巴細胞的主要標志，代表著細胞免疫的總體水平；CD4+是輔助及誘導性的T細胞，具有TCR信號傳導的協(xié)同受體，活化后可釋放大量細胞因子，增強抗瘤效應；CD8+是細胞毒和抑制性的T細胞，參與MHCⅠ類分子限制性CTL的成熟和正性選擇，并有清除病毒和黏附功能。研究[9]顯示，相對健康機體，細胞免疫的CD3+、CD4+水平降低，而CD8+水平升高。

本研究顯示，與手術前比較，兩組CD4+與CD4+/CD8+手術后數值降低，與MA等[10]在腹腔鏡胃癌手術中得出的結論基本相符，說明腹腔鏡手術對結直腸的免疫系統(tǒng)影響不大，相對開腹手術來說還有一定的保護作用。有學者[11]擔憂，CO2氣腹會造成高碳酸血癥，可能影響機體的免疫功能，尤其是對T淋巴細胞有抑制作用。雖然這種影響可能存在，但筆者實驗數據觀察到，相對于開放手術，腹腔鏡手術影響要小很多，甚至可以說腹腔鏡手術治療結直腸癌在免疫功能保護上更具有優(yōu)勢，值得推廣及應用。

綜上所述，腹腔鏡手術是結直腸癌治療的有效手術方式，其具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少及對機體免疫功能影響小的優(yōu)勢。但是容易造成血液高凝狀態(tài)、增加發(fā)生血栓的風險，因此應予以高度重視，并在圍手術期間采取積極有效的預防措施。