周中蘇，趙卿，李明

（1.湖南省長沙市第三醫(yī)院，湖南 長沙 410015；2.湖南省長沙市口腔醫(yī)院，湖南 長沙 410004）

根管充填是根管治療成功的關(guān)鍵，根充的嚴(yán)密程度除與根備狀況、管壁清潔度及根充材料的理化特性等有關(guān)，也與充填技術(shù)密切相關(guān)。國內(nèi)臨床最常用的充填技術(shù)有冷側(cè)壓充填術(shù)、熱牙膠垂直加壓充填術(shù)及常溫流動牙膠充填術(shù)等。常溫流動牙膠根管充填系統(tǒng)（Gutta Flow）是一種較新穎的根充體系，主要成分為牙膠顆粒與根管封閉劑，注射式充填根管、操作簡便。流動牙膠常溫下有良好的流動性和順應(yīng)性，對根管壁的復(fù)制能力較強(qiáng)，三維填充效果好，特別是根尖區(qū)域充填效果尤其好[1]。后牙彎曲根管不僅清理預(yù)備是難點(diǎn)、充填更為復(fù)雜，充填失敗率也較高，是根管治療中的難題。選擇合適充填的方法對保證后牙彎曲根管的根管治療成功率有重要意義。本文通過對3種根管充填方法進(jìn)行比較，為臨床選擇后牙彎曲根管的充填方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2016年12月長沙市三醫(yī)院口科確診需作根管治療的后牙彎曲根管的120例患者，共120顆患牙。其中，男性58例，女性62例；年齡38～65歲。采用隨機(jī)盲法將其分為常溫流動牙膠組（GuttaFlow組）、熱牙膠組及冷側(cè)壓組，每組各40顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為急慢性根尖周炎或牙髓炎的恒磨牙、無根管治療史；②患牙根管通暢且根尖孔已完全形成；③具有彎曲根管、按Schneider法[2]測量根管彎曲度，彎曲度＞10°；④牙周無異常；⑤全身情況可耐受根管治療；⑥無嚴(yán)重心腦血管疾病和糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽知情同意書。3組年齡、病程及性別等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料與器械

Pro Taper機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)（美國Dentsply公司），根測儀（美國Dentsply公司），常溫流動牙膠（瑞士康特公司），BL根管熱壓充填系統(tǒng)AH-Plus根管糊劑及牙膠尖等（韓國Superendo公司）。

1.3 治療方法

由1位醫(yī)生完成所有操作?；佳篱_髓、揭頂、找根管口及小號K銼通暢根管，Dentsply根測儀測量工作長度，Protape機(jī)用鎳鈦銼根管預(yù)備（采用冠向下法）。EDTA凝膠潤滑器械，低濃度次氯酸鈉液沖洗，超聲蕩洗、無菌紙尖干燥，根管內(nèi)封氫氧化鈣消毒，約1周復(fù)診。復(fù)診時若患者無自覺癥狀和臨床檢查無異常，進(jìn)行根充。常溫流動牙膠組將注射管管口置于距根尖孔約3 mm的根管內(nèi)，緩慢注入Gutta Flow到根管內(nèi)直至從根管口溢出，Gutta Flow涂布于大錐度主牙膠尖上，主牙膠尖在根管內(nèi)上下提拉并做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動3、4次到達(dá)工作長度，然后用加熱的器械從根管口處燙斷大錐度牙膠尖形成根管封閉。熱牙膠組采用連續(xù)波熱牙膠垂直加壓技術(shù)進(jìn)行充填，冷側(cè)壓組行冷牙膠側(cè)方加壓充填。樹脂材料封閉根管口。記錄3組根管充填所需的時間、根充后攝片檢查根充質(zhì)量、術(shù)后1周患牙的疼痛反應(yīng)及1年后的治療效果。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)與療效

根充質(zhì)量X射線片的評價標(biāo)準(zhǔn)[3]：①適充：根充材料距根尖孔0.5～2.0 mm，根管封閉嚴(yán)密；②超充：根管充填材料超出根尖孔；③欠充：根充材料距根尖＞2 mm或根管封閉不嚴(yán)密。視覺模擬評分法評估患者術(shù)后1周的疼痛狀況[4]：1級：無疼痛或輕度疼痛、不需做處理；2級：中度疼痛、有疼痛觀察后自行緩解；3級：重度疼痛，術(shù)后疼痛明顯需服用消炎藥緩解。術(shù)后1年復(fù)查療效：治愈：無自覺癥狀、無叩痛及竇道，患牙咬牙合功能良好，X射線片顯示根尖區(qū)正常或根尖區(qū)病變消失；有效：無明顯癥狀，具備咀嚼功能，X射線片顯示根尖區(qū)病變縮??；失?。河信R床癥狀和體征、叩痛明顯，患牙咬牙合功能差及原有根尖竇道未愈，X射線片顯示原有的根尖區(qū)病變不變或者擴(kuò)大。其中有效和失敗屬于未治愈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)后疼痛程度采用秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患牙充填時間比較

3組患牙充填時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Gutta Flow 組較冷側(cè)壓組根充時間短（P＜0.05）。見表1。

2.2 3組患牙術(shù)后1周內(nèi)疼痛程度比較

3組患牙術(shù)后1周內(nèi)疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Gutta Flow組較冷側(cè)壓組術(shù)后1周疼痛發(fā)生率低（P＜0.05）。見表 2。

2.3 3組患牙根管充填恰充率比較

3組患牙根管充填恰充率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Gutta Flow組較冷側(cè)壓組牙根管充填恰充率高（P＜0.05）。見表 3。

表1 3組患牙充填時間比較 （n =40，±s）

表1 3組患牙充填時間比較 （n =40，±s）

注：?與冷側(cè)壓組比較，P ＜0.05

組別 時間Gutta Flow組 88.15±4.35?熱牙膠組 90.02±4.22?冷側(cè)壓組 418.62±28.88 F值 170.278 P值 0.000

表2 3組患牙術(shù)后1周內(nèi)疼痛程度比較 [n =40，例（%）]

2.4 3組患牙術(shù)后1年治愈率比較

3組患牙術(shù)后1年治愈率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Gutta Flow組患牙術(shù)后1年治愈率較冷側(cè)壓組高（P＜0.05）。見表 4。

表3 3組患牙根管充填恰充率比較

表4 3組患牙術(shù)后1年治愈率比較 [n =40，例（%）]

3 討論

彎曲后牙根管解剖形態(tài)復(fù)雜和預(yù)備方法局限、根管成形較差，直接影響根管治療效果，一直是臨床治療的難點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，根管治療失敗中的60%是由于根管充填不嚴(yán)密所致。選擇合適的根管預(yù)備方法和完善的充填技術(shù)對提高后牙中重度彎曲根管成功率有重要影響。Gutta Flow是一種常溫流動牙膠充填系統(tǒng)，可對根管進(jìn)行嚴(yán)密、有效充填。主要成分有直徑＞30 μm的牙膠顆粒和根管封閉劑，另外還有氧化鋅、硫酸鋇等。在體外將兩組成分調(diào)拌均勻，形成常溫下具有較強(qiáng)流動性和粘結(jié)性的牙膠，再配合單根大錐度牙膠尖完成根管充填。

后牙彎曲根管位置靠后、視野較差，醫(yī)生臨床操作相對困難且時間較長，患者也需長時間張大嘴巴配合，時間過長易對顳頜關(guān)節(jié)造成損傷。冷側(cè)壓組充填時需側(cè)壓并添加多根副尖，為防已充牙膠尖反彈，側(cè)壓時間≥15 s，且每根副尖充填時需先沾根充糊劑再精準(zhǔn)置入根管，充填所需時間較長。而熱牙膠組加熱的攜熱筆不易進(jìn)入狹窄后牙區(qū)還要時刻預(yù)防燙傷患者的黏膜，主牙膠燙斷后還需垂直加壓和回填牙膠等很多操作步驟，對術(shù)者操作要求高。而Gutta Flow組采用主牙膠尖配合流動牙膠充填的方式，在后牙彎曲根管充填時只需要單根大錐度主牙膠尖1次置入，減化充填步驟，縮短治療時間。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，Gutta Flow組根管充填時間短于冷側(cè)壓組，同時充填時間的縮短降低感染機(jī)率、效率提高，減輕患者操作過程中痛苦。尤其適合年齡大、身體耐受力差的患者，此與孫振宇等結(jié)果一致[5]。

根管充填術(shù)后疼痛作為根管治療術(shù)后并發(fā)癥給患者帶來痛苦，減少發(fā)生有重要的意義。冷牙膠側(cè)方加壓過程中會產(chǎn)生較大的楔力、容易導(dǎo)致牙根縱裂；同時由于側(cè)方加壓時易將根管內(nèi)碎屑及糊劑擠壓出根尖孔引起術(shù)后疼痛[6]。而熱牙膠組因加熱后的流動性牙膠使得根管充填更為嚴(yán)密，但熱熔牙膠帶來的高溫可能損傷牙周組織[7]。Gutta Flow組充填時無需加熱、加壓，不會對牙周組織產(chǎn)生灼熱傷，也不會對根管壁產(chǎn)生楔力，以主尖封閉根尖止點(diǎn)，可降低填充物對根尖周組織產(chǎn)生的刺激性影響，更有利于病變部位的愈合，減少填充術(shù)后疼痛的發(fā)生。同時因Gutta Flow含有生物相容性良好的牙膠顆粒和納米銀具有最小的細(xì)胞毒性故對根尖的影響小，即使超充也不易出現(xiàn)明顯的根尖周反應(yīng)[8]。為降低超充風(fēng)險，操作時須注意以下幾點(diǎn)[9]：①掌握適應(yīng)證，選擇根尖孔發(fā)育完整、無破壞的根管；②根管預(yù)備時注意形成根尖止點(diǎn)和屏障；③充填時注射壓力適度。

根充不嚴(yán)密引起的微滲漏是根管治療失敗的重要因素，微滲漏越嚴(yán)重，越易引起根管再感染。微滲漏的危害是一種累積效應(yīng)，常出現(xiàn)在根管治療后數(shù)月或更久。本實(shí)驗(yàn)通過1年臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)，Gutta Flow組治愈率為97.43%，熱牙膠組為94.73%，而冷側(cè)壓組為81.08%。分析原因可能為：冷側(cè)壓時由于側(cè)向加壓器不易進(jìn)入根尖端，副尖難以進(jìn)入彎曲下端，很難將根尖處充填嚴(yán)密，且主尖、副尖和根管壁存在裂隙，即使以糊劑充填，時間長糊劑吸收，也會形成根尖微滲漏影響療效；而熱牙膠攜熱頭無法進(jìn)入彎曲根管下端，根尖處牙膠不能被完全加熱軟化，牙膠與管壁間就會存在一定縫隙或由糊劑所占據(jù)，同時先冷卻的熱牙膠會阻擋后續(xù)熱牙膠的進(jìn)入，且熱牙膠冷卻后會產(chǎn)生體積收縮；熱牙膠在加熱過程中還易產(chǎn)生氣泡，從而對充填效果有一定的影響[10]。Gutta Flow常溫流動牙膠具有的以下特點(diǎn)可能是筆者觀察到治愈率高的主要原因：生物相容性好，Gutta Flow的細(xì)胞毒性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他根管封閉劑[8]；消毒能力持續(xù)，所含的納米銀顆粒能抑制微生物生長，尤其對革蘭陰性菌效力持久、不易耐藥[11]；根管封閉能力強(qiáng)，Gutta Flow吸水性僅為0.4%，溶解度為0.13%，固化后有0.2%的輕微體積膨脹；常溫流動性和順應(yīng)性好，與彎曲根管壁更好地密合，對根管壁的復(fù)制能力較強(qiáng)[12]；操作時間短：開放根管時間短，再感染概率減少。

綜上所述，Gutta Flow系統(tǒng)操作簡便、安全及高效，具有與熱牙膠充填系統(tǒng)相似的流動性和封閉性等優(yōu)點(diǎn)，同時避免熱牙膠充填系統(tǒng)冷卻固化后的體積收縮和溫度過高導(dǎo)致的牙周組損傷等缺點(diǎn)。在后牙彎曲根管中療效好，值得臨床上推廣應(yīng)用，而長期療效仍然需要進(jìn)一步觀察。