趙嬋媛，王楊洋，霍峰，王鵬

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 口腔科，河北 承德 067000）

正畸治療中，牙量與骨量不調(diào)以及唇部前突的患者常需要通過拔除牙齒和關(guān)閉間隙來完成錯(cuò)牙合畸形的矯治，以改善面部美觀[1-2]。對(duì)該減數(shù)治療（拔牙）病例，關(guān)閉間隙常在排齊整平牙列之后開始進(jìn)行，包括上下頜前牙的遠(yuǎn)中移動(dòng)以及磨牙和前磨牙的近中移動(dòng)。傳統(tǒng)的關(guān)閉間隙的方法，按照生物力學(xué)機(jī)制可分為滑動(dòng)法和關(guān)閉曲法[3]。隨著正畸材料發(fā)展，橡皮鏈、橡皮圈、彈力線和拉簧等裝置擴(kuò)大傳統(tǒng)方法的應(yīng)用模式[4]。在關(guān)閉間隙的過程中，特別是拔牙區(qū)的間隙已經(jīng)關(guān)閉時(shí)，常常會(huì)出現(xiàn)前牙區(qū)的散在間隙。如何高效關(guān)閉前牙間隙是臨床治療中受到密切關(guān)注的問題[5]，關(guān)閉曲的改進(jìn)、彈力裝置的綜合應(yīng)用等方法都曾經(jīng)被用于增加效率，但臨床效果不顯著[6]。如何在保護(hù)支抗的前提下，以持續(xù)適合的力值快速而健康地關(guān)閉散在間隙并保持是方法成功的關(guān)鍵。本研究以該院口腔科收治的錯(cuò)牙合畸形矯正患者作為研究對(duì)象，比較在不銹鋼方絲上使用橡皮鏈法和牽引鉤滑動(dòng)法，關(guān)閉前牙的散在間隙的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般研究

選取2014年7月-2015年3月該院口腔科就診的安氏I類錯(cuò)牙合畸形患者80例。其中，男性44例，女性36例；年齡12～27歲，平均（16.8±5.3）歲。其中，成人28例，平均（22.5±3.1）歲；青少年52例，平均（14.3±3.3）歲。所有患者按就診時(shí)間編號(hào)，隨機(jī)抽取編號(hào)對(duì)應(yīng)患者平均分為A、B組。A組：使用橡皮鏈法關(guān)閉前牙間隙；B組：使用牽引鉤滑動(dòng)法關(guān)閉前牙間隙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①安氏Ⅰ類錯(cuò)牙合畸形；②治療需要雙側(cè)拔除第一前磨牙；③已經(jīng)關(guān)閉拔牙間隙，前牙區(qū)存在間隙，前牙區(qū)總間隙量在2～5 mm；④單個(gè)間隙＜3 mm；⑤無咬牙合干擾；⑥前牙軸傾正常[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨性畸形；②拔牙區(qū)間隙未關(guān)閉；③前牙區(qū)總間隙＜2 mm或＞5 mm；④單個(gè)間隙＞3 mm；⑤前牙閉鎖型深覆牙合；⑥夜磨牙習(xí)慣[5]。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。兩組在性別、年齡及病情等方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1、2。

表1 兩組一般資料比較 （n =40）

表2 兩組年齡構(gòu)成比例比較 （n =40，例）

1.2 主要材料

鏈狀橡皮圈（短距和中距，美國3M公司），T型金屬牽引鉤（規(guī)格：高度5 mm，杭州新亞齒科有限責(zé)任公司），測(cè)力計(jì)（精確度1 g；杭州新亞齒科有限責(zé)任公司），游標(biāo)卡尺（讀數(shù)值0.01 mm，示值誤差0.02 mm；上海量具廠），金屬托槽矯治器（GEMINI MBT矯治器，美國3M公司），不銹鋼方絲（美國MASEL公司）及口腔科常規(guī)操作耗材[7]。

1.3 方法

1.3.1 矯治方法 為排除矯治器和材料對(duì)治療結(jié)果評(píng)估的干擾，入選病例均采用3M MBT金屬托槽。正畸矯治拔牙病例治療中后期，牙列完成排齊整平，拔牙間隙已關(guān)閉，僅剩前牙散在間隙，后牙區(qū)無間隙。統(tǒng)一使用同一正畸醫(yī)師彎制調(diào)整的適合患者牙弓形狀的0.48 mm×0.63 mm不銹鋼方絲作為穩(wěn)定弓絲關(guān)閉間隙時(shí)的工作絲。在關(guān)閉前牙間隙前，先取石膏記錄模型，因?yàn)樯项M前牙測(cè)量難度較低，準(zhǔn)確度較高，本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)僅測(cè)量和比較上頜前牙間隙改變的情況，如正畸治療效果及兩種方法間隙關(guān)閉的效率。

1.3.2 橡皮鏈法 使用0.12 mm不銹鋼結(jié)扎絲連扎雙側(cè)尖牙、前磨牙和磨牙，使成為一個(gè)整體。使用合適的鏈狀橡皮圈連接前牙區(qū)6個(gè)牙：橡皮圈疏密型號(hào)和長度的選擇根據(jù)患者牙齒大小以及間隙寬度，通過測(cè)力計(jì)測(cè)算進(jìn)行調(diào)整，使鏈狀橡皮圈在6個(gè)托槽之間形變后力值約為150 g。每4周復(fù)診更換橡皮鏈，并取上頜石膏記錄模型。一直持續(xù)到間隙完全關(guān)閉。

1.3.3 牽引鉤滑動(dòng)法 將垂直牽引鉤置于尖牙與側(cè)切牙之間的弓絲上，使用鏈狀橡皮圈連接同側(cè)的垂直牽引鉤和第二磨牙頰面管牽引鉤。通過測(cè)力計(jì)測(cè)算選擇合適長度的鏈狀橡皮圈，使在口內(nèi)形變后的力值約為150 g。每4周復(fù)診更換橡皮鏈，并取上頜石膏記錄模型。一直持續(xù)到間隙完全關(guān)閉。

1.3.4 測(cè)量方法 在每個(gè)上頜模型上，每次由同1人以游標(biāo)卡尺測(cè)量前牙區(qū)的總間隙量，重復(fù)3次取平均值并記錄。用相鄰2次時(shí)間模型的間隙量相減可得該患者前牙間隙每月的變化值。

1.3.5 不良反應(yīng)觀察 觀察兩組正畸治療過程中的不良反應(yīng)，如后牙出現(xiàn)間隙、支抗丟失、前牙轉(zhuǎn)矩控制不良、牙齦萎縮、不適感或軟組織輕度浮腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，首先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行莫奇來球形度檢測(cè)，如數(shù)據(jù)符合則對(duì)其中兩種方法移動(dòng)速率的對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，如不符合則在校正后進(jìn)行檢測(cè)；兩組方法不同時(shí)間的療效對(duì)比及不同年齡段的對(duì)比采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 矯治結(jié)果

兩組均矯治成功，牙齒排列整齊，咬合良好，前牙覆牙合覆蓋正常。間隙完全關(guān)閉，在關(guān)閉前牙間隙過程中監(jiān)控良好，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.2 兩組關(guān)閉前牙間隙關(guān)閉療效比較

使用橡皮鏈法關(guān)閉前牙間隙，完全關(guān)閉所用時(shí)間平均4個(gè)月，滑動(dòng)法用時(shí)稍長。橡皮鏈法關(guān)閉間隙的平均速度為1.17 mm/月，牽引鉤滑動(dòng)法的平均速度為0.90 mm/月。采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時(shí)間點(diǎn)前牙間隙關(guān)閉療效有差異（F=6.945，P=0.000）；②兩組間前牙間隙關(guān)閉療效有差異（F=329.531，P=0.000），橡皮鏈法前牙間隙關(guān)閉療效較牽引鉤滑動(dòng)法快；③兩組前牙間隙關(guān)閉療效變化趨勢(shì)有差異（F=6.232，P=0.000）。見表 3。

2.3 青少年與成人前牙間隙關(guān)閉療效比較

青少年與成人前牙間隙關(guān)閉療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.293，P=0.021）；青少年前牙間隙關(guān)閉療效均較成年人快（t=2.254，P=0.026）。

表3 兩組關(guān)閉前牙間隙的療效比較（n =40，mm，±s）

表3 兩組關(guān)閉前牙間隙的療效比較（n =40，mm，±s）

項(xiàng)目 第1個(gè)月 第2個(gè)月 第3個(gè)月 第4個(gè)月橡皮鏈法 1.20±0.17 1.16±0.09 1.18±0.19 1.14±0.11牽引鉤滑動(dòng)法 0.93±0.11 0.88±0.20 0.92±0.09 0.87±0.12

3 討論

傳統(tǒng)的牙齒移動(dòng)和間隙關(guān)閉的方法在不斷改進(jìn)和革新，經(jīng)典的關(guān)閉間隙的方法是滑動(dòng)法和關(guān)閉曲法?；瑒?dòng)法因其簡(jiǎn)單的力學(xué)機(jī)制、可避免復(fù)雜的弓絲彎制以及便于口腔衛(wèi)生的保持等優(yōu)勢(shì)，成為現(xiàn)在使用較多的間隙關(guān)閉方法[7-8]。但是滑動(dòng)法對(duì)于矯治體系中的摩擦力較為敏感，而牙齒移動(dòng)中，每個(gè)牙所受的摩擦力是難以把控；同時(shí)，滑動(dòng)法對(duì)一組牙的施力方向的控制不能定向。這就帶來滑動(dòng)法關(guān)閉間隙中的一些弊端（包括難以控制達(dá)到整體移動(dòng)，而摩擦力過大時(shí)移動(dòng)速度偏慢等[9-10]）。

正畸減數(shù)治療常常拔除第一前磨牙以獲得空間，用于調(diào)整牙量與骨量不調(diào)或內(nèi)收前牙以改善面型。關(guān)閉拔牙間隙的步驟常用的有整體內(nèi)收前牙的一步法和先遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙到位、再內(nèi)收其他前牙的兩步法[11-12]。兩步法在尖牙移動(dòng)到位后，前牙區(qū)往往出現(xiàn)散在間隙，關(guān)閉該間隙耗時(shí)不少，使兩步法的用時(shí)延長。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，橡皮鏈法關(guān)閉前牙間隙的速度快于牽引鉤滑動(dòng)法。其中，青少年的間隙關(guān)閉速度快于成年人，這是牙槽骨和牙周改建隨年齡增長而減慢造成[13-14]。

牙齒移動(dòng)的速度主要取決于移動(dòng)牙齒的力量是否通過阻抗中心以及是否持續(xù)、恒定[15-16]。橡皮鏈法是在較粗的不銹鋼方絲上，對(duì)一組牙施以定向的集中力，力學(xué)機(jī)制與滑動(dòng)法稍有不同，較滑動(dòng)法更加直接和定向，這可能是實(shí)驗(yàn)中能較為高效的關(guān)閉間隙的原因[17]。更確切的力學(xué)機(jī)制需要在下一步的實(shí)驗(yàn)中繼續(xù)探討。另外，橡皮鏈的使用有力值衰減的問題，為最適合的力值和更換時(shí)間以及探索不同品牌的橡皮鏈的彈性特征，許多研究者開展大量實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)環(huán)境因素和時(shí)間因素都會(huì)影響橡皮鏈的力值[18-24]。因此，臨床應(yīng)用橡皮鏈應(yīng)該考慮這些因素。

關(guān)閉前牙間隙時(shí)，需監(jiān)控轉(zhuǎn)矩和防止前牙的伸長。許多實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，精準(zhǔn)的托槽定位，施力方向的控制以及減少摩擦力可以較好的控制間隙關(guān)閉中的不良反應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)復(fù)診時(shí)調(diào)整弓絲，適當(dāng)在前牙區(qū)弓絲加正轉(zhuǎn)矩，可以較好的控制轉(zhuǎn)矩。

綜上所述，使用橡皮鏈法關(guān)閉前牙間隙是一種較為高效的間隙關(guān)閉方式，具有良好的臨床推廣價(jià)值及應(yīng)用前景。對(duì)該方法的力學(xué)機(jī)制以及性能細(xì)節(jié)的掌握需要進(jìn)一步的探究。