劉欣欣 王亞博 王曉雪 許宏俠 張峰菊

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000

腦梗死又稱為缺血性卒中，其發(fā)病原因是由各種致病因素共同作用于機體，從而造成腦組織局部區(qū)域血液流通障礙，血液供應(yīng)不足而引起腦部組織發(fā)生缺血、缺氧性病變或壞死，從而進一步產(chǎn)生臨床上所對應(yīng)的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。臨床上根據(jù)腦梗死患者發(fā)病機制的不同將其分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性梗死等主要類型，而最常見的類型即為腦血栓形成，約占臨床全部腦梗死的60%，臨床上通常說的腦梗死即腦血栓的形成[1-4]。腦梗死在我國發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，其發(fā)生對于人類身心健康造成了嚴重的威脅，而如果患者合并糖尿病，則不僅會對患者的神經(jīng)功能、預(yù)后產(chǎn)生嚴重的影響，而且也會增加腦梗死的發(fā)病率[5-8]。糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，病因是由于機體胰島素功能障礙，分泌缺陷或其生物作用受損所致[9-11]。長期存在的高血糖會造成機體各種組織損害，患者脂質(zhì)代謝系統(tǒng)易發(fā)生紊亂，且動脈血管易發(fā)生病變，進一步則會導(dǎo)致機體動脈粥樣硬化和腦梗死，所以說，糖尿病是腦梗死常見的一種危險因素，如腦梗死患者合并糖尿病，不僅會增加治療難度，且預(yù)后較差，易復(fù)發(fā)[12-14]。本文則主要探討和分析河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120例腦梗死患者的臨床特點。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2017-05—2018-04在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的120例腦梗死患者，根據(jù)是否合并2型糖尿病分為A組(腦梗死合并2型糖尿病)和B組(腦梗死未合并2型糖尿病)各60例。A組男34例，女26例；年齡58～74(63.2±7.6)歲。B組男33例，女27例；年齡56～76(62.9±8.2)歲。2組一般資料無明顯差異(P>0.05)。

1．2病例選擇標準(1)符合腦梗死診斷標準[8]，2型糖尿病符合2011年美國糖尿病協(xié)會制定的診斷標準[9]；(2)腦梗死首次發(fā)病且發(fā)病至入院≤72 h；(3)患者對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

1．3排除標準(1)合并肝、腎功能障礙者；(2)合并急慢性感染性疾病者；(3)一過性血糖升高者；(4)意識不清或精神障礙者。

1．4檢測指標(1)MRI檢查：應(yīng)用3.0磁共振機對患者腦梗死情況進行檢查，結(jié)果分為大面積梗死(病灶直徑30 mm以上)、腔隙性梗死(病灶直徑15 mm以下)、多灶性梗死(病灶不只1處)、再發(fā)性梗死(有病灶次數(shù)2次以上)。(2)尿酸與血脂：患者入院清晨抽取靜脈血，應(yīng)用全自動生化分析儀測定尿酸(UA)、總膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平。(3)生化指標：采用酶聯(lián)免疫法檢測血清TNF-α(腫瘤壞死因子-α)、ADPN(脂聯(lián)素)、hs-CRP(高敏C反應(yīng)蛋白)，循環(huán)酶法檢測血清Hcy(同型半胱氨酸)。

2 結(jié)果

2．1 MRI檢查A組大面積梗死、腔隙性梗死、多發(fā)性梗死、再發(fā)性梗死比例明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2尿酸與血脂A組尿酸及血脂水平均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3血清生化指標A組TNF-α、Hcy、Hs-CRP水平均明顯高于B組，ADPN水平明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者MRI檢查結(jié)果比較 [n(%)]

表2 2組患者尿酸與血脂水平比較

表3 2組患者血清生化指標比較

3 討論

腦血管病是臨床常見病和多發(fā)病，也是我國患者致殘、致死的重要疾病，是一個嚴重的社會問題[17-19]。腦血栓形成是腦梗死的重要類型，其病因基礎(chǔ)主要是動脈粥樣硬化，因此，導(dǎo)致機體動脈粥樣硬化的因素也是發(fā)生腦梗死的最常見病因[20-21]。近幾年的全球范圍統(tǒng)計研究中顯示，90%以上的腦梗死患者致病風(fēng)險可歸咎于幾個常見的危險因素，依次為高血壓、長期大量抽煙、飲食習(xí)慣與內(nèi)容不當、嚴重缺乏體育鍛煉、糖尿病、長期過量飲酒、精神壓力過大或抑郁、合并基礎(chǔ)性心臟系統(tǒng)疾病、高脂血癥等[22-24]。大多數(shù)動脈粥樣硬化患者常存在高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素，這些因素可造成腦部動脈狹窄或閉塞性病變，但以大中型管徑的動脈受損為主。由于動脈粥樣硬化常常在大血管的分叉處和彎曲處發(fā)生，因此頸動脈的起始部和虹吸部、大腦中動脈起始部以及椎動脈及基底動脈中下段等部位是形成腦血栓的好發(fā)部位。當位于這些部位上的血管內(nèi)膜斑塊破裂后，血液中的有形成分(如血小板、纖維素等)逐漸黏附、聚集和沉積而形成血栓，而血栓發(fā)生脫落后形成的栓子可阻塞遠端動脈而引發(fā)腦梗死[25-27]。此外，腦動脈中形成的斑塊也能夠?qū)е鹿芮槐旧沓霈F(xiàn)明顯的狹窄和閉塞，從而進一步導(dǎo)致灌注區(qū)域內(nèi)的血液壓力明顯下降、血流速度減慢或血液黏稠度增加，從而引起局部腦區(qū)域供血減少以及促進形成局部血栓而發(fā)生腦梗死[28-30]。

2型糖尿病是腦梗死的常見并發(fā)癥，也是患者生存質(zhì)量嚴重下降的一個重要原因。高血糖能夠?qū)θ砀鹘M織器官的營養(yǎng)代謝產(chǎn)生嚴重影響，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷更加不容忽視，因此合并糖尿腦梗死患者病情嚴重而且預(yù)后較差[31-33]。近幾年的臨床統(tǒng)計研究顯示，糖尿病的患病率逐年增加，而且是急性腦梗死的一種獨立危險因素，合并2型糖尿病的腦梗死患者不僅病情復(fù)雜、病程長，且治療難度大，因此對人類的生命健康產(chǎn)生了嚴重的威脅[34-37]。研究顯示，糖尿病患者顱內(nèi)血管動脈粥樣硬化明顯比非糖尿病患者嚴重，尤其是小動脈的硬化和毛細血管的微管病變，另外，高血糖還會造成內(nèi)皮細胞受損和代謝紊亂等[38-39]。

3．1腦梗死合并2型糖尿病患者梗死特點本次MRI檢查結(jié)果顯示，合并2型糖尿病的腦梗死患者其大面積梗死、腔隙性梗死、多發(fā)性梗死、再發(fā)性梗死的比例均顯著升高，其病情程度的嚴重性也高于非糖尿病患者。與非糖尿病人群相比，合并2型糖尿病的患者更易發(fā)生腦梗死，一方面是由于糖尿病使機體微血管發(fā)生嚴重病變，大量的鈣質(zhì)沉附于血管內(nèi)下，造成毛細血管基底膜變厚，從而使管腔狹窄，進一步導(dǎo)致血流量減少且速度減慢[40-41]，另外，紅細胞流動性減弱、聚集性增高而血小板黏附和聚集反應(yīng)提高，但纖溶系統(tǒng)功能降低，血液處于高凝、高黏狀態(tài)，加重了腦血液循環(huán)障礙[42-43]；另一方面，機體在長期高血糖的刺激下，更容易使相關(guān)炎癥因子高水平表達而造成患者動脈粥樣硬化[44]。因此，糖尿病患者易得缺血性腦血管病。

臨床研究表明，急性腦梗死患者其血糖升高的主要原因有兩個方面，一是因為患者本身存在隱性的糖尿病或已存在糖尿病，二是因為當患者腦梗死發(fā)生后，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸受到損害，皮質(zhì)醇分泌升高，從而促進了血糖的上升。另外，在腦梗死急性期，機體會發(fā)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，促使血糖升高，而在高血糖的狀態(tài)下，底物供給增加，酸性代謝產(chǎn)物堆積，進一步加重了神經(jīng)細胞的缺血、水腫、壞死。因此，合并糖尿病的腦梗死患者，其神經(jīng)缺損和梗死程度會明顯加重[45-48]。其作用機制是：在高血糖狀態(tài)下發(fā)生腦梗死，缺血、損傷的腦組織不能對糖進行有效的有氧代謝，從而加速了無氧糖的酵解、增加了乳酸的生成，造成患者缺血性乳酸性中毒，腦部能量物質(zhì)ATP的再生減少，能量的缺少造成鈉泵功能的衰竭，鈉離子內(nèi)流，從而進一步導(dǎo)致腦細胞水腫，加速缺血腦組織的損害；另一方面，由于ATP再生減少，能量物質(zhì)不足，鈣離子泵活性降低，使位于細胞內(nèi)的鈣離子超載，加重了線粒體產(chǎn)生ATP的抑制作用，進一步使自由基鏈鎖反應(yīng)激活，加重細胞膜性結(jié)構(gòu)的損傷，加速神經(jīng)細胞的壞死[49-52]。此外，高血糖狀態(tài)下，機體血液黏稠度升高，紅細胞的變形能力降低而加重腦壞死。

3．2尿酸和血脂水平變化對腦梗死合并2型糖尿病患者的臨床意義心血管疾病的一種獨立危險因素即高尿酸血癥，臨床研究人員越來越關(guān)注其水平與腦梗死的關(guān)系。而有研究證實，合并糖尿病的患者，其較高的尿酸水平會更加明顯地影響血管事件的發(fā)生[53-55]。而本次研究結(jié)果中，2組患者的UA水平之間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，A組患者的UA水平顯著增高。其原因可能是合并2型糖尿病后，胰島素抵抗而繼發(fā)胰島素血癥，從而使腎近端腎小管尿鈉的排泄受到嚴影，抗尿酸排泄的同時也減少了排出尿酸，導(dǎo)致血尿酸增高[56]；另外，也可能是由于糖尿病易使患者微血管發(fā)生病變，而腎微血管的病變導(dǎo)致了其血流的降低，但尿酸排泄與腎血流成反比，因此增加了血尿酸水平[57]。此外，高尿酸血癥也有增加腦梗死發(fā)病率的可能，一方面是由于尿酸高水平的表達促進形成和發(fā)展動脈粥樣硬化，促進氧化LDL和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、降低自由基的消除能力，從而影響腦梗死的臨床過程；另一方面，尿酸鹽結(jié)晶通過炎癥反應(yīng)可激活血小板而啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)，促進血栓的形成[58-59]。

腦梗死的主要發(fā)生是由動脈粥樣硬化導(dǎo)致，而高血壓是其主要病因，但卻不能忽略血脂因素[60-61]。本次研究結(jié)果中，A組血脂水平與B組之間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表現(xiàn)為高CHO、高TG、高LDL和低HDL，糖尿病患者脂質(zhì)代謝紊亂，而高CHO、TG、LDL水平可以沉積在血管壁而引起動脈粥樣硬化，而低HDL水平不能完全達到抑制動脈粥樣硬化的效果，因此會增加腦梗死的發(fā)病率[62-65]。

3．3血清生化指標水平變化對腦梗死合并2型糖尿病患者的臨床意義腦梗死是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，而其主要病理基礎(chǔ)即動脈粥樣硬化，而在這個過程中，內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、平滑肌細胞是慢性炎癥反應(yīng)的三要素[66]。

APN是脂肪細胞分泌的一種內(nèi)源性生物活性多肽或蛋白質(zhì)，在目前的臨床研究中，脂聯(lián)素具有預(yù)示2型糖尿病和冠心病病情進展的作用，并且也表現(xiàn)出一定的抗炎癥潛力[67-69]。APN作為一種重要的調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的因子，具有抑制部分炎性因子表達的作用，而其對于炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)會對腦梗死的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生影響；此外，脂聯(lián)素具有一定的胰島素增敏作用，能夠?qū)σ葝u素抵抗起到一定的改善效果[70-71]。因此，正常的APN水平對機體也具有一定的調(diào)節(jié)作用。此外，在炎性刺激物的影響下，ADPN可對內(nèi)皮細胞的炎性反應(yīng)進行調(diào)控，還可對巨噬細胞成熟、泡沫細胞轉(zhuǎn)化和平滑肌細胞增殖產(chǎn)生抑制，從而發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用[72-73]。而在本文中合并2型糖尿病的腦梗死患者其ADPN表達水平顯著降低，說明了機體自我拮抗動脈粥樣硬化的能力下降。

TNF-α、hs-CRP、Hcy不僅是糖尿病、腦梗死等心腦血管疾病的常用指標，也是其主要危險因素，參與機體的炎癥反應(yīng)[74]。炎癥反應(yīng)能夠?qū)用}粥樣硬化斑塊處血栓的形成起到一定的促進作用而引發(fā)腦梗死，而腦梗死發(fā)生后，缺血缺氧又可增加局部炎癥反應(yīng)從而提高炎性因子水平，其水平的異常提高會加劇腦部的神經(jīng)元損傷[75-76]。

TNF-α是一種多效應(yīng)的炎性細胞因子，通過調(diào)節(jié)機體炎癥反應(yīng)以及免疫應(yīng)答，并對血管內(nèi)皮細胞的功能活性進行干擾而造成機體凝血功能亢進并形成血栓，從而形成腦組織缺血缺氧損傷的關(guān)鍵物質(zhì)神經(jīng)毒性介質(zhì)[77-78]。hs-CRP是機體發(fā)生炎癥反應(yīng)的非特異性急性時相反應(yīng)蛋白，與CRP相比具有更高的靈敏度，能夠檢測低水平的CRP水平，是一項比較穩(wěn)定的生化指標。當機體發(fā)生損傷或存在炎癥反應(yīng)時，肝臟合成和分解hs-CRP的速度明顯加快，從而引起血清中hs-CRP水平升高[79-80]。腦梗死發(fā)生后，大量的炎癥因子可促進CRP的合成，其水平的升高可以通過對補體進行激活產(chǎn)生大量的攻擊復(fù)合物而對血管內(nèi)膜造成損傷，血管內(nèi)膜通透性的增加影響腦梗死的嚴重程度。此外，合并2型糖尿病的腦梗死患者，機體的高血糖可以引起內(nèi)皮細胞損傷而進一步加重機體的炎性反應(yīng)，進一步提高hs-CRP水平[81-83]。本次研究結(jié)果顯示，合并2型糖尿病的腦梗死患者其血清TNF-α和hs-CRP水平均顯著增高，兩者水平的顯著增高均可以說明機體組織發(fā)生損傷或有炎癥反應(yīng)發(fā)生，也可以在一定程度上反映機體損傷程度[84-86]。

Hcy是一種含硫基的非必需氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中通過腎臟代謝的一個重要產(chǎn)物。通常情況下，正常人群的血清Hcy含量較低， Hcy主要通過再甲基化和轉(zhuǎn)硫作用進行代謝，但當機體發(fā)生損傷和炎癥反應(yīng)或營養(yǎng)元素缺乏、激素水平異常等多種原因均可以對再甲基化和轉(zhuǎn)硫過程進行影響，Hcy轉(zhuǎn)化受阻，細胞內(nèi)滯留的Hcy釋放至血液中，使血清含量增高[87-88]。腦梗死合并糖尿病患者，動脈粥樣硬化和高水平的血糖是重要的病理生理基礎(chǔ)，其引起的Hcy水平升高能夠使血管內(nèi)皮選擇性通透功能產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致血管壁上沉積過量的脂蛋白和膽固醇，滅活血管舒張因子一氧化氮，還能夠提高血小板的聚集以及凝血因子的活性，進一步促進動脈粥樣硬化的發(fā)生。此外，糖尿病患者的血清Hcy水平增高與患者機體胰島素水平具有一定關(guān)系，合并糖尿病的腦梗死患者，梗死區(qū)的缺氧、缺血又抑制了糖的氧化，激活炎癥細胞，顯著升高Hcy水平[89-91]。

綜上所述，合并2型糖尿病的腦梗死患者其腦卒中的病情以及預(yù)后與患者的血糖水平均有密切關(guān)系，因此盡早地控制血糖、血脂水平，不僅有助于減少腦梗死的發(fā)生，且對于腦梗死治療和預(yù)后具有重要的促進作用。